Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Курочка М.П.

Кафедра акушерства и гинекологии №4 Ростовского государственного медицинского университета, Ростов-на-Дону, Россия

Гайда О.В.

Кафедра акушерства и гинекологии №4 Ростовского государственного медицинского университета, Ростов-на-Дону, Россия

Волокитина Е.И.

Кафедра акушерства и гинекологии №4 Ростовского государственного медицинского университета Минздрава России, Ростов-на-Дону, Россия

Факторы риска развития сверхранних преждевременных родов: собственный опыт

Авторы:

Курочка М.П., Гайда О.В., Волокитина Е.И.

Подробнее об авторах

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2018;18(2): 65‑70

Просмотров: 475

Загрузок: 16

Как цитировать:

Курочка М.П., Гайда О.В., Волокитина Е.И. Факторы риска развития сверхранних преждевременных родов: собственный опыт. Российский вестник акушера-гинеколога. 2018;18(2):65‑70.
Kurochka MP, Gaida OV, Volokitina EI. Risk factors for very early preterm birth: the authors’ own experience. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2018;18(2):65‑70. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/rosakush201818265-70

?>

Преждевременные роды — большой акушерский синдром, распространенность которого с каждым годом увеличивается, несмотря на развитие медицинской науки. Согласно данным ВОЗ [1—3], каждый десятый ребенок на Земле рождается раньше срока, именно недоношенные дети в значительной мере обусловливают показатели младенческой заболеваемости и смертности. Кроме того, не проходят бесследно преждевременные роды и для женщины [4], снижая ее репродуктивный потенциал за счет появления рубца на матке, приводя к социальной дезадаптации вследствие необходимости ухода за больным ребенком. Преждевременные роды являются и социальной проблемой — затраты общества на выхаживание новорожденных и реабилитацию детей-инвалидов огромны в странах с высоким уровнем дохода и непосильны в странах с низким уровнем достатка [5, 6]. Особого внимания во всем мире и в нашей стране с 2012 г. заслуживают сверхранние преждевременные роды, т. е. прерывание беременности в сроке от 22 до 27 нед 6 дней. Они составляют около 5—7% от общего числа преждевременных родов, но их влияние на показатели младенческой заболеваемости, смертности, инвалидизации детей наиболее весомо [7—10].

Цель исследования — выявить наиболее значимые факторы риска развития сверхранних преждевременных родов и их сочетания, что позволит в дальнейшем разработать меры профилактики.

Материал и методы

Ретроспективное исследование историй сверхранних преждевременных родов проведено на базе ГБУ Ростовской области «Перинатальный центр», проанализировано 112 историй родов за 2011—2014 гг., 114 историй развития новорожденных (2 двойни), катамнез новорожденных собран за 1-й месяц жизни. В зависимости от исходов для новорожденных все родильницы были разделены на три группы: в 1-ю группу вошли 36 (32,14%) пациенток, выписанных домой с ребенком, во 2-ю группу — 30 (26,79%) родильниц, дети которых были переведены для долечивания в специализированные медицинские учреждения: кардиохирургический центр, офтальмологическое отделение, отделения патологии новорожденных по месту жительства, 3-ю группу составили 46 (41,07%) пациенток, дети которых погибли в течение 1-го месяца жизни. По данным медицинской документации, были заполнены анкеты, полученные данные проанализированы, составлена модель дискриминантного анализа.

Характеристика групп

Все три группы были сопоставимы по возрасту родильниц — от 18 до 40 лет. Основной состав (77%) представлен пациентками в возрасте 22—32 лет. Распределение родильниц в группах по индексу массы тела (ИМТ) также было сходно — около 41% (n=46) имели нормальный ИМТ (18—24,9), 30% (n=34) — профицит массы тела различной степени выраженности (от избыточной массы до ожирения III степени), 29% (n=32) — дефицит массы тела. Обращало на себя внимание преобладание повторнородящих пациенток: у 51,8% (58 родильниц) данные роды были вторыми, у 12,5% (14 родильниц) — третьими. Первородящими были 40 (35,7%) пациенток, однако все они имели отягощенный акушерско-гинекологический анамнез в виде воспалительных заболеваний нижнего отдела полового тракта (вагиниты, цервициты). Более 50% (n=60) обследуемых пациенток подвергались внутриматочным вмешательствам до наступления беременности, завершившейся в сверхранние сроки. Внутриматочные манипуляции проводились по поводу нарушений менструального цикла, бесплодия. Неожиданным явилось то, что у большинства пациенток не было в анамнезе неблагоприятных преждевременных завершений предыдущих беременностей: у 86 (76,7%) не было медицинских абортов, 92 (82,1%) не имели самопроизвольных абортов.

Результаты и обсуждение

При анализе акушерского анамнеза пациенток было выявлено статистически значимое различие между 1-й и 2-й группами: в 1-й группе (с благоприятным перинатальным исходом) преобладали повторнородящие — 83,3% (n=30), во 2-й (родильницы, новорожденные которых нуждались в дополнительной специализированной помощи) — первородящие (60%, n=18; р<0,05) (рис. 1).

Рис. 1. Распределение перво- и повторнородящих женщин в обследуемых группах. * — различие показателей 1-й и показателей 2-й и 3-й групп достоверно (р<0,05).
При сравнении 1-й и 3-й (с неблагоприятным перинатальным исходом) групп выявлено, что доля первородящих была статистически значимо выше (30,4%, n=28) в 3-й группе, чем в группе женщин, дети которых были выписаны домой (16,7%, n=6; р<0,05) (см. рис. 1). Полученные нами данные соответствуют результатам метаанализа, выполненного N. Kozuki и соавт. [11] — наиболее неблагоприятные исходы для новорожденных наблюдались у первородящих женщин.

При исследовании гинекологического анамнеза женщин со сверхранними преждевременными родами обнаружено статистически значимое различие в частоте выявления вагинита до наступления данной беременности между 3-й и 1-й и 2-й группами (p<0,05). В группе родильниц, выписанных домой с детьми (1-я группа), вагинит до наступления данной беременности встречался в 5,6% (n=2), в группе пациенток, дети которых были переведены в другие стационары (2-я группа), — в 6,7% (n=2), в группе родильниц с неблагоприятным перинатальным исходом (3-я группа) — значительно чаще — в 17,4% (n=8; p<0,05) (рис. 2).

Рис. 2. Вагинит в анамнезе и перед родоразрешением у пациенток обследуемых групп. * — различие показателей в первых двух группах и 3-й группе достоверно; (р<0,05).
Кроме того, заслуживает внимания в качестве фактора риска развития сверхранних преждевременных родов наличие острого вагинита перед родоразрешением. В 1-й группе вагинит обнаружен у 11,1% (n=4) пациенток, во 2-й группе — у 26,7% (n=8), в 3-й группе — у 39,1% (n=18) (см. рис. 2).

Анамнестические данные о выявлении цервицита у обследуемых женщин отсутствовали, однако в соответствии с Приказом № 572н Министерства здравоохранения РФ все пациентки были обследованы на наличие цервицита во время беременности. Различия в частоте обнаружения цервицита перед настоящими родами в трех группах оказались статистически незначимыми: в 1-й группе — 27,8% (n=10), во 2-й группе — 40% (n=12), в 3-й группе — 34,8% (n=16) (рис. 3).

Рис. 3. Цервицит перед родоразрешением у пациенток обследуемых групп.
Но все же отмечена тенденция к увеличению частоты выявления цервицита в группах, где исходы для детей были хуже.

В результате нашего исследования установлено, что инфекционные заболевания нижнего отдела полового тракта являются факторами риска развития сверхранних преждевременных родов.

Воздействие инфекционно-воспалительного процесса на досрочное прерывание беременности давно описано как в отечественной, так и в зарубежной литературе [12, 13]. Однако только в последние годы появились сообщения о влиянии материнской урогенитальной инфекции на развитие системного воспалительного ответа у новорожденных, отдаленными последствиями которого являются детский церебральный паралич и умственная отсталость [14]. Что касается этиологического фактора вагинита и цервицита, то рассматриваются такие возбудители, как Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium, Streptococcus группы В, но единого мнения у исследователей нет [13—15].

Проведенный анализ показал большую роль гипертензивных расстройств во время беременности в индукции сверхранних преждевременных родов. Артериальная гипертензия статистически значимо чаще встречалась в группе с неблагоприятным перинатальным исходом — 17,4% (n=8) против 13,3% (n=4) во 2-й группе и 5,6% (n=2) в 1-й группе (рис. 4).

Рис. 4. Гипертензивные расстройства у пациенток обследуемых групп. * — различие показателей 1-й и 2-й групп с показателями 3-й группы достоверно; (р<0,05).

Данные результаты, вероятно, связаны с описанной в литературе корреляцией гипертензивных расстройств и задержки внутриутробного развития плода [16]. При этом задержка роста плода (ЗРП) в свою очередь ассоциирована с более частыми неблагоприятными исходами [17].

Острые респираторные инфекции верхних дыхательных путей во время беременности, сопровождавшиеся повышением температуры тела (рис. 5),

Рис. 5. Острые респираторные инфекции верхних дыхательных путей у беременных обследуемых групп. * — различие показателей 2-й группы с таковыми 1-й и 3-й групп достоверно; (р=0,05).
статистически значимо чаще наблюдались у пациенток 2-й группы — 26,7% (n=8) (1-я группа — 11,1%, n=4; 3-я группа — 8,7%, n=4; p=0,05). Новорожденные этих матерей получали длительную респираторную поддержку и были переведены на второй этап выхаживания в другие медицинские учреждения, практически все они имели бронхолегочную дисплазию.

При анализе сроков родоразрешения также было выявлено высоко статистически значимое их различие в трех группах: чем больше срок беремености, тем благоприятнее исход (р<0,01): в 1-й группе усредненный срок родов — 26,83 нед беременности (95% ДИ 26,6—27,06), во 2-й группе — 26,47 нед (95% ДИ 26,11—26,83), в 3-й группе — 25,45 нед (95% ДИ 25,06—25,84). В связи с этим статистически значимыми оказались различия по массе и длине тела новорожденных (р<0,05). Так, в 1-й группе средняя масса тела при рождении составила 971 г (95% ДИ 899—1043), во 2-й группе — 948 г (95% ДИ 860—1036), в группе с неблагоприятным исходом для новорожденного — 735 г (95% ДИ 686—784) (рис. 6).

Рис. 6. Средняя масса тела новорожденных у матерей обследуемых групп. * — различие показателей 1-й и 2-й групп с таковыми в 3-й группе достоверно; (р<0,05).
Средняя длина тела новорожденного также статистически значимо различалась: в группе с благоприятным перинатальным исходом — 36,2 см (95% ДИ 35,2—37,2), в группе пациенток, дети которых нуждались в продолжении лечения — 34,5 см (95% ДИ 33,4—35,6), в 3-й группе — 32,9 см (95% ДИ 31,6—34,2) (рис. 7).
Рис. 7. Средняя длина тела новорожденных у матерей обследуемых групп. * — различие показателей 1-й группы с таковыми во 2-й группе (р<0,05) и в 3-й группе (p<0,001) достоверно.

Однако стоит отметить, что статистически высоко значимое различие в показателях длины тела новорожденных между 1-й и 3-й группами (р<0,001) связано не только со сроками родоразрешения, но и с частотой и тяжестью ЗРП в группе с неблагоприятными перинатальными исходами.

В ГБУ Ростовской области «Перинатальный центр» все новорожденные вне зависимости от срока беременности оцениваются по шкале aпгар. В своей работе мы показали целесообразность этого — выявлены статистически значимые различия в оценках новорожденных между группами как на 1-й, так и на 5-й минутах (рис. 8).

Рис. 8. Оценка по шкале aпгар новорожденных у матерей обследуемых групп. * — различие показателей 3-й группы с таковыми в 1-й и 2-й группах достоверно (p<0,05).
В группе с благоприятным перинатальным исходом средние оценки по шкале aпгар составили: на 1-й минуте — 4,67 (95% ДИ — 4,10—5,24) балла, на 5-й минуте — 5,89 (95% ДИ — 5,45—6,33) балла. Во 2-й группе: 1-я минута — 4,41 (95% ДИ 3,71—5,11) балла, 5-я минута — 5,40 (95% ДИ 4,90—5,90) балла. В группе с неблагоприятным перинатальным исходом отмечены статистически достоверно более низкие оценки: на 1-й минуте — 3,60 (95% ДИ 3,07—4,13) балла, на 5-й минуте — 4,96 (95% ДИ 4,56—5,36) балла; p<0,05.

Таким образом, оценка по шкале aпгар у очень рано родившихся детей может служить прогностическим критерием выживаемости.

На основании анализа анамнеза, течения беременности, характеристик новорожденных была построена модель дискриминантного анализа. Данная модель дискриминантного анализа факторов риска развития сверхранних преждевременных родов показала, что наибольшую значимость в качестве прогностических критериев неблагоприятного исхода для новорожденных продемонстрировали следующие факторы риска и их сочетания [18]: срок родоразрешения — чем меньше срок, тем вероятнее гибель новорожденного; самопроизвольные прерывания беременности в анамнезе; сверхранние роды чаще происходят у повторнородящих женщин, однако первые роды в сроке 22—27,6 нед чаще связаны с неблагоприятным исходом; дефицит массы тела, что соответствует данным литературы [19, 20]; гипертензивные расстройства; вагинит; острые респираторные инфекции верхних дыхательных путей во время беременности с повышением температуры тела (рис. 9).

Рис. 9. Стандартизированные коэффициенты для канонических переменных (абсолютные значения) прогностических критериев неблагоприятного исхода для новорожденных у пациенток обследованных групп.

Чувствительность построенной модели дискриминантного анализа для 1-й группы составила 88,9%, для 2-й группы — 80%, для 3-й группы (прогнозирование неблагоприятного исхода) — 95,7%.

Как отмечено ранее, сверхранние преждевременные роды ассоциированы не только со значительной долей неблагоприятных исходов для новорожденных, но и с высокой частотой оперативных родоразрешений путем кесарева сечения, что оказывает отрицательное влияние на репродуктивное здоровье женщины. Мы сопоставили метод родоразрешения с перинатальным исходом по группам (рис. 10).

Рис. 10. Методы родоразрешения обследованных пациенток 1-й (а), 2-й (б) и 3-й (в) групп.

Согласно полученным данным, во всех группах преобладающий метод родоразрешения — кесарево сечение (см. рис. 10). Что касается анализа влияния метода родоразрешения на перинатальный исход, то в нашем исследовании это влияние не установлено. Однако, учитывая малые размеры выборки, данный фактор нуждается в дальнейшем изучении.

Выводы

1. Сверхранние преждевременные роды чаще наблюдаются у повторнородящих женщин, что связано с внутриматочными манипуляциями в анамнезе и наличием вагинита различной этиологии.

2. Гипертензивные расстройства во время беременности оказывают неблагоприятное влияние на исход для новорожденного при сверхранних преждевременных родах.

3. Срок беременности на момент родов, масса и длина тела новорожденного определяют адаптационные возможности детей при сверхранних преждевременных родах.

4. Высокую прогностическую значимость демонстрирует оценка по шкале aпгар на 1-й и 5-й минутах при сверхранних преждевременных родах.

5. Используя построенную прогностическую модель дискриминантного анализа, возможно проведение персонифицированной прегравидарной подготовки с целью профилактики сверхранних преждевременных родов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: marina-kurochka@yandex.ru;
ORCID: https://orcid.org/0000-0001-5746-0727

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail