Преждевременные роды — большой акушерский синдром, распространенность которого с каждым годом увеличивается, несмотря на развитие медицинской науки. Согласно данным ВОЗ [1—3], каждый десятый ребенок на Земле рождается раньше срока, именно недоношенные дети в значительной мере обусловливают показатели младенческой заболеваемости и смертности. Кроме того, не проходят бесследно преждевременные роды и для женщины [4], снижая ее репродуктивный потенциал за счет появления рубца на матке, приводя к социальной дезадаптации вследствие необходимости ухода за больным ребенком. Преждевременные роды являются и социальной проблемой — затраты общества на выхаживание новорожденных и реабилитацию детей-инвалидов огромны в странах с высоким уровнем дохода и непосильны в странах с низким уровнем достатка [5, 6]. Особого внимания во всем мире и в нашей стране с 2012 г. заслуживают сверхранние преждевременные роды, т. е. прерывание беременности в сроке от 22 до 27 нед 6 дней. Они составляют около 5—7% от общего числа преждевременных родов, но их влияние на показатели младенческой заболеваемости, смертности, инвалидизации детей наиболее весомо [7—10].

Цель исследования — выявить наиболее значимые факторы риска развития сверхранних преждевременных родов и их сочетания, что позволит в дальнейшем разработать меры профилактики.

Ретроспективное исследование историй сверхранних преждевременных родов проведено на базе ГБУ Ростовской области «Перинатальный центр», проанализировано 112 историй родов за 2011—2014 гг., 114 историй развития новорожденных (2 двойни), катамнез новорожденных собран за 1-й месяц жизни. В зависимости от исходов для новорожденных все родильницы были разделены на три группы: в 1-ю группу вошли 36 (32,14%) пациенток, выписанных домой с ребенком, во 2-ю группу — 30 (26,79%) родильниц, дети которых были переведены для долечивания в специализированные медицинские учреждения: кардиохирургический центр, офтальмологическое отделение, отделения патологии новорожденных по месту жительства, 3-ю группу составили 46 (41,07%) пациенток, дети которых погибли в течение 1-го месяца жизни. По данным медицинской документации, были заполнены анкеты, полученные данные проанализированы, составлена модель дискриминантного анализа.

Все три группы были сопоставимы по возрасту родильниц — от 18 до 40 лет. Основной состав (77%) представлен пациентками в возрасте 22—32 лет. Распределение родильниц в группах по индексу массы тела (ИМТ) также было сходно — около 41% (n=46) имели нормальный ИМТ (18—24,9), 30% (n=34) — профицит массы тела различной степени выраженности (от избыточной массы до ожирения III степени), 29% (n=32) — дефицит массы тела. Обращало на себя внимание преобладание повторнородящих пациенток: у 51,8% (58 родильниц) данные роды были вторыми, у 12,5% (14 родильниц) — третьими. Первородящими были 40 (35,7%) пациенток, однако все они имели отягощенный акушерско-гинекологический анамнез в виде воспалительных заболеваний нижнего отдела полового тракта (вагиниты, цервициты). Более 50% (n=60) обследуемых пациенток подвергались внутриматочным вмешательствам до наступления беременности, завершившейся в сверхранние сроки. Внутриматочные манипуляции проводились по поводу нарушений менструального цикла, бесплодия. Неожиданным явилось то, что у большинства пациенток не было в анамнезе неблагоприятных преждевременных завершений предыдущих беременностей: у 86 (76,7%) не было медицинских абортов, 92 (82,1%) не имели самопроизвольных абортов.

При анализе акушерского анамнеза пациенток было выявлено статистически значимое различие между 1-й и 2-й группами: в 1-й группе (с благоприятным перинатальным исходом) преобладали повторнородящие — 83,3% (n=30), во 2-й (родильницы, новорожденные которых нуждались в дополнительной специализированной помощи) — первородящие (60%, n=18; р<0,05) (рис. 1).

При исследовании гинекологического анамнеза женщин со сверхранними преждевременными родами обнаружено статистически значимое различие в частоте выявления вагинита до наступления данной беременности между 3-й и 1-й и 2-й группами (p<0,05). В группе родильниц, выписанных домой с детьми (1-я группа), вагинит до наступления данной беременности встречался в 5,6% (n=2), в группе пациенток, дети которых были переведены в другие стационары (2-я группа), — в 6,7% (n=2), в группе родильниц с неблагоприятным перинатальным исходом (3-я группа) — значительно чаще — в 17,4% (n=8; p<0,05) (рис. 2).

Анамнестические данные о выявлении цервицита у обследуемых женщин отсутствовали, однако в соответствии с Приказом № 572н Министерства здравоохранения РФ все пациентки были обследованы на наличие цервицита во время беременности. Различия в частоте обнаружения цервицита перед настоящими родами в трех группах оказались статистически незначимыми: в 1-й группе — 27,8% (n=10), во 2-й группе — 40% (n=12), в 3-й группе — 34,8% (n=16) (рис. 3).

В результате нашего исследования установлено, что инфекционные заболевания нижнего отдела полового тракта являются факторами риска развития сверхранних преждевременных родов.

Воздействие инфекционно-воспалительного процесса на досрочное прерывание беременности давно описано как в отечественной, так и в зарубежной литературе [12, 13]. Однако только в последние годы появились сообщения о влиянии материнской урогенитальной инфекции на развитие системного воспалительного ответа у новорожденных, отдаленными последствиями которого являются детский церебральный паралич и умственная отсталость [14]. Что касается этиологического фактора вагинита и цервицита, то рассматриваются такие возбудители, как Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium, Streptococcus группы В, но единого мнения у исследователей нет [13—15].

Проведенный анализ показал большую роль гипертензивных расстройств во время беременности в индукции сверхранних преждевременных родов. Артериальная гипертензия статистически значимо чаще встречалась в группе с неблагоприятным перинатальным исходом — 17,4% (n=8) против 13,3% (n=4) во 2-й группе и 5,6% (n=2) в 1-й группе (рис. 4).

Данные результаты, вероятно, связаны с описанной в литературе корреляцией гипертензивных расстройств и задержки внутриутробного развития плода [16]. При этом задержка роста плода (ЗРП) в свою очередь ассоциирована с более частыми неблагоприятными исходами [17].

Острые респираторные инфекции верхних дыхательных путей во время беременности, сопровождавшиеся повышением температуры тела (рис. 5),

При анализе сроков родоразрешения также было выявлено высоко статистически значимое их различие в трех группах: чем больше срок беремености, тем благоприятнее исход (р<0,01): в 1-й группе усредненный срок родов — 26,83 нед беременности (95% ДИ 26,6—27,06), во 2-й группе — 26,47 нед (95% ДИ 26,11—26,83), в 3-й группе — 25,45 нед (95% ДИ 25,06—25,84). В связи с этим статистически значимыми оказались различия по массе и длине тела новорожденных (р<0,05). Так, в 1-й группе средняя масса тела при рождении составила 971 г (95% ДИ 899—1043), во 2-й группе — 948 г (95% ДИ 860—1036), в группе с неблагоприятным исходом для новорожденного — 735 г (95% ДИ 686—784) (рис. 6).

Однако стоит отметить, что статистически высоко значимое различие в показателях длины тела новорожденных между 1-й и 3-й группами (р<0,001) связано не только со сроками родоразрешения, но и с частотой и тяжестью ЗРП в группе с неблагоприятными перинатальными исходами.

В ГБУ Ростовской области «Перинатальный центр» все новорожденные вне зависимости от срока беременности оцениваются по шкале aпгар. В своей работе мы показали целесообразность этого — выявлены статистически значимые различия в оценках новорожденных между группами как на 1-й, так и на 5-й минутах (рис. 8).

Таким образом, оценка по шкале aпгар у очень рано родившихся детей может служить прогностическим критерием выживаемости.

На основании анализа анамнеза, течения беременности, характеристик новорожденных была построена модель дискриминантного анализа. Данная модель дискриминантного анализа факторов риска развития сверхранних преждевременных родов показала, что наибольшую значимость в качестве прогностических критериев неблагоприятного исхода для новорожденных продемонстрировали следующие факторы риска и их сочетания [18]: срок родоразрешения — чем меньше срок, тем вероятнее гибель новорожденного; самопроизвольные прерывания беременности в анамнезе; сверхранние роды чаще происходят у повторнородящих женщин, однако первые роды в сроке 22—27,6 нед чаще связаны с неблагоприятным исходом; дефицит массы тела, что соответствует данным литературы [19, 20]; гипертензивные расстройства; вагинит; острые респираторные инфекции верхних дыхательных путей во время беременности с повышением температуры тела (рис. 9).

Чувствительность построенной модели дискриминантного анализа для 1-й группы составила 88,9%, для 2-й группы — 80%, для 3-й группы (прогнозирование неблагоприятного исхода) — 95,7%.

Как отмечено ранее, сверхранние преждевременные роды ассоциированы не только со значительной долей неблагоприятных исходов для новорожденных, но и с высокой частотой оперативных родоразрешений путем кесарева сечения, что оказывает отрицательное влияние на репродуктивное здоровье женщины. Мы сопоставили метод родоразрешения с перинатальным исходом по группам (рис. 10).

Согласно полученным данным, во всех группах преобладающий метод родоразрешения — кесарево сечение (см. рис. 10). Что касается анализа влияния метода родоразрешения на перинатальный исход, то в нашем исследовании это влияние не установлено. Однако, учитывая малые размеры выборки, данный фактор нуждается в дальнейшем изучении.

1. Сверхранние преждевременные роды чаще наблюдаются у повторнородящих женщин, что связано с внутриматочными манипуляциями в анамнезе и наличием вагинита различной этиологии.

2. Гипертензивные расстройства во время беременности оказывают неблагоприятное влияние на исход для новорожденного при сверхранних преждевременных родах.

3. Срок беременности на момент родов, масса и длина тела новорожденного определяют адаптационные возможности детей при сверхранних преждевременных родах.

4. Высокую прогностическую значимость демонстрирует оценка по шкале aпгар на 1-й и 5-й минутах при сверхранних преждевременных родах.

5. Используя построенную прогностическую модель дискриминантного анализа, возможно проведение персонифицированной прегравидарной подготовки с целью профилактики сверхранних преждевременных родов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: marina-kurochka@yandex.ru;
ORCID: https://orcid.org/0000-0001-5746-0727