Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Тихомиров А.Л.

Лечение больных с миомой матки с использованием суперагониста гонадотропин-рилизинг-гормона

Авторы:

Тихомиров А.Л.

Подробнее об авторах

Просмотров: 5023

Загрузок: 63


Как цитировать:

Тихомиров А.Л. Лечение больных с миомой матки с использованием суперагониста гонадотропин-рилизинг-гормона. Российский вестник акушера-гинеколога. 2017;17(5):88‑90.
Tikhomirov AL. Treatment for uterine myoma with a gonadotropin-releasing hormone superagonist. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2017;17(5):88‑90. (In Russ.)
https://doi.org/10.17116/rosakush201717588-90

Рекомендуем статьи по данной теме:
Прог­но­зи­ро­ва­ние рис­ка сни­же­ния ова­ри­аль­но­го ре­зер­ва пос­ле хи­рур­ги­чес­ко­го ле­че­ния па­ци­ен­ток с глу­бо­ким ин­фильтра­тив­ным эн­до­мет­ри­озом с ис­поль­зо­ва­ни­ем ис­кусствен­но­го ин­тел­лек­та. Рос­сий­ский вес­тник аку­ше­ра-ги­не­ко­ло­га. 2024;(3):92-102
Дис­кус­си­он­ные воп­ро­сы адъю­ван­тной те­ра­пии пос­ле ми­омэк­то­мии. Рос­сий­ский вес­тник аку­ше­ра-ги­не­ко­ло­га. 2024;(5):101-107
Па­то­ге­не­ти­чес­кие ос­но­вы раз­ви­тия ат­ро­фии зри­тель­но­го нер­ва при ток­си­чес­ком по­ра­же­нии ме­та­но­лом. Вес­тник оф­таль­мо­ло­гии. 2024;(2):91-96
Доб­ро­ка­чес­твен­ные за­бо­ле­ва­ния мо­лоч­ной же­ле­зы в фо­ку­се про­ли­фе­ра­тив­ной па­то­ло­гии реп­ро­дук­тив­ной сис­те­мы. Проб­ле­мы реп­ро­дук­ции. 2024;(3):33-42
Кли­ни­чес­кий слу­чай па­ра­зи­тар­ной ми­омы на бры­жей­ке сиг­мо­вид­ной киш­ки. Проб­ле­мы реп­ро­дук­ции. 2024;(3):105-110
Пе­ре­но­си­мость трех­фаз­ных и мо­но­фаз­ных ком­би­ни­ро­ван­ных гор­мо­наль­ных кон­тра­цеп­ти­вов па­ци­ен­тка­ми с ми­омой мат­ки. Проб­ле­мы реп­ро­дук­ции. 2024;(4):78-89
Ге­те­ро­ген­ность мо­ле­ку­ляр­но­го фе­но­ти­па при ми­оме мат­ки. Сооб­ще­ние I. Проб­ле­мы реп­ро­дук­ции. 2024;(4):121-130
Оцен­ка гис­то­ло­ги­чес­ких из­ме­не­ний лег­ких и экспрес­сии Bax и Bcl-2 в брон­хи­аль­ном эпи­те­лии, аль­ве­оло­ци­тах 1-го ти­па и ней­тро­фи­лах крыс при от­рав­ле­нии бак­ло­фе­ном. Су­деб­но-ме­ди­цин­ская эк­спер­ти­за. 2024;(5):36-41
Ан­ги­оп­ро­тек­ция в ам­бу­ла­тор­ной ан­ги­оло­гии: фо­кус на ре­гу­ля­тор­ные пеп­ти­ды. Кар­ди­оло­гия и сер­деч­но-со­су­дис­тая хи­рур­гия. 2024;(5):581-588
Ге­те­ро­ген­ность мо­ле­ку­ляр­но­го фе­но­ти­па опу­хо­ли при ми­оме мат­ки. Сооб­ще­ние II. Проб­ле­мы реп­ро­дук­ции. 2024;(5):15-24

С помощью медикаментозного лечения пациенток с миомой матки (ММ) можно добиться сокращения размеров миоматозных узлов и матки, а также нивелировать симптомы заболевания. На современном этапе индукторами регрессии ММ являются две основные группы препаратов: агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ) и модуляторы рецепторов прогестерона.

Однако миома матки у 55—85% больных сочетается с внутренним эндометриозом. Учитывая наибольшую выявляемость миомы матки в сочетании с эндометриозом у пациенток в возрасте от 40 до 50 лет, необходимо отметить, что в этот период в связи с возрастной ановуляцией к этим заболеваниям могут присоединяться и гиперпластические процессы эндометрия, которые в 70% наблюдений представлены простой гиперплазией эндометрия без атипии. Иначе говоря, примерно у 20—25% женщин с сочетанной гиперпластической патологией матки в этом возрасте диагностируются небольшие миомы, аденомиоз и, по сути, возрастной гиперпластический процесс в эндометрии. Как их лечить? При сочетанной патологии — провести гистерэктомию; казалось бы, что это — самый подходящий контингент для такого лечения. Однако после 2000 г. актуальным стал вопрос о чрезмерной распространенности гистерэктомий при доброкачественных гиперплазиях матки (примерно по 650 000 в год в России, США и Европе). При этом известно, что в России 90% гистерэктомий у женщин даже репродуктивного возраста проводится при абсолютно доброкачественной патологии матки. Средний возраст пациенток, подвергающихся самой распространенной полостной гинекологической операции — гистерэктомии — в России составляет 40 лет. Эта операция неизбежно приводит к развитию постгистерэктомического синдрома, характеризующегося выраженным (в 2—3 раза) снижением выработки эстрогенов уже на 2-й день даже после гистерэктомии без придатков в условиях тканевой гипоксии после пересечения яичниковой ветви маточной артерии. В результате развиваются преждевременные менопаузальные нарушения, не только снижающие качество жизни достаточно молодых женщин, но и способствующие более быстрому старению или ставящие вопрос о преждевременном использовании менопаузальной гормональной терапии со всеми ее не до конца решенными проблемами. При этом приходится не забывать о нередкой ассоциации миомы матки с гормональнозависимыми доброкачественными заболеваниями молочной железы, которые, как установлено в последнее время, могут быть как эстроген-, так и прогестерон-зависимыми.

Наиболее патогенетически обоснованным при представленных выше сочетаниях является использование агонистов ГнРГ (аГнРГ). Бусерелин депо является не только экономически наиболее доступным препаратом среди агонистов ГнРГ, но и обеспечивает максимальный лечебный ответ. В 1971 г. американский исследователь A. Schally расшифровал структуру молекулы белка ГнРГ, состоящую из 10 аминокислот, и в 1977 г. стал лауреатом Нобелевской премии в области медицины. В дальнейшем было определено, что основные модификации аГнРГ, позволяющие пролонгировать их действие с обеспечением высокого сродства экзогенных молекул и рецепторов ГнРГ, заключаются в замене аминокислот в химической структуре аГнРГ. Введение гидрофобной аминокислоты с большей липофильностью (третичный бутиловый эфир D-серина вместо глицина) в 6-е положение обеспечивает удлинение полураспада препарата, что связано с замедлением почечной экскреции и увеличением способности к депонированию в жировой ткани. Замещение амида глицина в 10-м положении на этиламид повышает сродство препарата к рецепторам. Именно в бусерелине, в отличие от других известных аГнРГ, объединены эти 2 модификации, позволяющие характеризовать его как суперактивный агонист: бусерелин в 140 раз активнее лютеинизирующего РГ (ЛГРГ), тогда как в аналогичных условиях лейпрорелин только в 80 раз активнее ЛГРГ [1].

Благодаря разной структуре молекул, агонисты ГнРГ имеют различную биологическую активность [2].

Важна и высокая устойчивость бусерелина против расщепления энзимами.

У бусерелина благодаря модификации его молекулы в позициях 6 и 10 заблокирована инактивация ферментами, что делает его самым устойчивым агонистом ГнРГ [3].

Таким образом под термином бусерелин — суперагонист подразумевают следующие его свойства [4].

1. Повышенное сродство к рецепторам:

— аденогипофиза;

— клеток-мишеней в лейомиомах, эндометриоидных гетеротопиях, эутопическом эндометрии.

2. Повышенная биологическая активность:

— усиление блокады синтеза ЛГ и ФСГ клетками аденогипофиза;

— выраженная блокада альтернативного синтеза половых стероидов клетками-мишенями;

— повышенный антипролиферативный и проапоптотический эффект.

Помимо гормональной абляции на фоне десенситизации гипофиза и прерывания оси гипоталамус—гипофиз—яичники—матка, аГнРГ непосредственно связываются с цитоплазматической мембраной патологических клеток, взаимодействуя со своими специфическими рецепторами; угнетают продукты генов, ассоциированных с G1-фазой клеточного цикла, таких как циклин E и p33cdk2; угнетают пролиферацию за счет повышения внутриклеточной концентрации аннексина V — эндогенного ингибитора протеинкиназы С; снижают высвобождение промитогенных цитокинов ИЛ-1β и сосудисто-эндотелиального фактора роста, что ведет к ингибированию пролиферации и неоангиогенеза; вызывают апоптоз за счет повышения активации Fas/FasL- и Bax-обусловленного механизма апоптоза, ослабляют действие антиапоптотического белка Bcl-2 [5]; угнетают локальную продукцию эстрогенов; приводят к увеличению экспрессии матриксных металлопротеиназ с сопутствующим уменьшением экспрессии их тканевых ингибиторов, что может обеспечивать благоприятную среду для деградации экстрацеллюлярного матрикса; приводят к снижению экспрессии трансформирующего фактора роста и его рецепторов, что сопровождается уменьшением в объеме миоматозных узлов [6—10]. Кроме этого, на фоне терапии аГнРГ происходит существенное уменьшение так называемых экстрацеллюлярных сигнал-регулирующих киназ и киназ фокальной адгезии, которые являются неотъемлемыми звеньями внутриклеточных сигнальных путей, активируемых половыми гормонами и факторами роста [11].

При сочетанных доброкачественных поражениях матки (миома матки, гиперплазия эндометрия, аденомиоз) преимуществом гормональной абляции под влиянием аГнРГ является не только способность вызывать регрессирование ММ, но и атрофические процессы в эктопическом и эутопическом эндометрии, что позволяет использовать аГнРГ при сочетании миомы матки с аденомиозом, с типичной гиперплазией эндометрия и тем самым сократить количество радикальных хирургических вмешательств. Лечение аГнРГ начинают в первые 5 дней менструального цикла (внутримышечно вводится 3,75 мг препарата) с последующим введением аналогичной дозы через каждые 28 дней в течение 6 мес под контролем УЗИ 1 раз в 3 мес. Отсутствие эффекта в течение 3 мес требует изменения лечебной тактики и проведения хирургического лечения. При использовании аГнРГ в перименопаузе проводимая терапия может совпасть по времени с наступлением естественной менопаузы, и тогда медикаментозная менопауза плавно перейдет в физиологическую, обеспечив тем самым безрецидивность проведенного лечения. У 15—20% пациенток репродуктивного возраста через 4—12 мес после окончания терапии аГнРГ могут возникать рецидивы симптоматики и возобновляться рост миоматозных узлов, поэтому в этой возрастной группе по окончании результативного лечения больных с миомой матки бусерелином депо целесообразно проведение стабилизирующего этапа с использованием гормональной контрацепции до срока планирования беременности или вплоть до менопаузы. Проведенное нами клиническое исследование бусерелина депо у 161 больной с миомой матки в возрасте от 32 до 52 лет показало высокую эффективность этого препарата в отношении регрессии миоматозных узлов. Пациентки были разделены на 2 группы: 96 пациенток в возрасте от 45 до 52 лет и 65 пациенток в возрасте от 32 до 43 лет. Первоначальный размер матки больных, включенных в 1-ю группу, не превышал таковой при беременности 10 нед. В среднем за 6 мес терапии бусрелином депо размеры матки уменьшились до 5—6 нед, а миоматозные узлы уменьшились на 30—80% от первоначального объема. Подобный разброс в результатах лечения объясняется гетерогенностью миоматозных узлов, что, вероятно, обусловливает их различную чувствительность к препарату. Основным критерием оказался размер доминантного узла миомы матки (наиболее выраженный регресс отмечался при диаметре до 3 см). После окончания терапии у 57 (59,4%) больных 1-й группы в возрасте старше 49 лет наступила менопауза; 39 больных в возрасте 45—48 лет после окончания терапии бусерелином были переведены на поддерживающую терапию микродозированным оральным контрацептивом новинет по контрацептивной схеме до наступления постменопаузы. В этой возрастной группе больных с миомой матки бусерелин депо способствовал предотвращению рецидивов простой гиперплазии эндометрия при сочетанной патологии, что было зарегистрировано у 24 пациенток. Во 2-й группе с размерами миоматозных узлов больше 6 см в диаметре бусерелин депо использовался в комплексном органосохраняющем лечении за 3 мес. до плановой консервативной миомэктомии и в течение 3 мес после нее (3,75 мг внутримышечно 1 раз в 28 дней). После окончания интероперационного курса бусерелина депо у пациенток, срочно планирующих беременность (21 пациентка), она наступала естественным путем или с использованием вспомогательных репродуктивных технологий. Откладывающим реализацию репродуктивной функции назначался новинет по контрацептивной схеме до срока планирования беременности. Безрецидивное течение в этой группе при 5—6-летнем наблюдении составило 88,7%.

Бусерелин депо является доступным, эффективным и патогенетически обоснованным препаратом, который воздействует на два столь часто встречающихся сочетанных заболевания — миому матки и эндометриоз. Дополнительным преимуществом бусерелина является его способность вызывать атрофические процессы в эндометрии, что позволяет использовать его при сочетании эндометриоза и миомы матки с типичной гиперплазией эндометрия и сократить количество травматических хирургических вмешательств.

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail

Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.