Приказ Минздрава России №572н: предложения к новой редакции

Министерство здравоохранения России определило в качестве основного направления модернизации здравоохранения развитие профилактики и реабилитации. Для акушерско-гинекологической службы это означает, прежде всего, развитие профилактики заболеваний матери и осложнений беременности, организации реабилитации репродуктивного здоровья и прегравидарной подготовки с целью снижения числа репродуктивных потерь (продуктов зачатия на всех этапах развития плода и смерти детей первого года жизни) [1].

В настоящее время основными проблемами акушерской службы являются мертворождаемость и преждевременные роды. В условиях модернизации здравоохранения принимаемые меры, в том числе укрепление и развитие материально-технической базы, внедрение современных технологий, обучение кадров и пр. не оказали влияния на показатель мертворождаемости (5,8 на 1000 в 2004 г.; 6,29 в 2014 г., по данным статистики России) и преждевременных родов. Проблема преждевременных родов не решена во всем мире, однако даже во Франции или Германии показатель превышает 10% [2]. В структуре мертворождаемости преобладает антенатальная смерть. Так, антенатальная смерть среди общего числа мертворожденных в 2014 г. в РФ составила 87,9%, при этом доля доношенных — 34,9% [3]. Высокий уровень антенатальной мертворождаемости свидетельствует как о росте нарушений здоровья (прежде всего репродуктивного) будущих родителей, так и о несовершенстве диспансеризации женщин до и во время беременности, а также технологий перинатального скрининга. Как показали исследования [4, 5], среди проблем в оказании акушерско-гинекологической помощи пациенткам с антенатальной гибелью плода основными являются неадекватное антенатальное наблюдение и несвоевременное родоразрешение.

В связи с этим при анализе репродуктивных потерь, в том числе наблюдений антенатальной мертворождаемости, специалисты амбулаторной акушерской помощи должны выявить резервы снижения этих потерь и разработать систему эффективных профилактических и лечебных мероприятий [6]. Реализация этой задачи связана, прежде всего, с выполнением приказа № 572н от 01.11.12. Как любой нормативный документ, отражающий и концентрирующий научные знания и практический опыт, приказ с течением времени нуждается в правках и уточнениях. В настоящее время мы имеем приказ № 572н в редакции 2016 г. Редакцией приказа Минздрава России № 5н от 12.01.16 определено, что основной задачей диспансерного наблюдения женщин в период беременности являются предупреждение прерывания беременности в отсутствие медицинских и социальных показаний и ее сохранение, профилактика и ранняя диагностика возможных осложнений беременности, родов, послеродового периода и патологии новорожденных.

Для успешного решения этой задачи предлагается внести в текст приказа следующие изменения:

1. Заменить один из показателей качества работы женской консультации — частоту невынашивания и недонашивания беременности — на показатель частоты невынашивания и недонашивания беременности только поздних сроков (13—37 нед).

2. Определить показатель ранней явки и постановки на учет по беременности — срок до 8 нед беременности.

Обоснованиями для данных предложений являются следующие:

1. Необходимость более полной регистрации спонтанных абортов.

При высокой распространенности самопроизвольных абортов в популяции человека частота учета их в женских консультациях составляет от 4 до 10%, что связано в том числе с оценкой качества работы акушера-гинеколога (при существующей редакции оценки качества работы женской консультации регистрация ранних спонтанных абортов, несмотря на их связь в большом числе наблюдений с генетическими причинами, ведет к ухудшению показателей учреждения). Между тем женщинам, перенесшим выкидыш, должна быть предоставлена возможность для получения дальнейшей помощи [7]. Чем точнее регистрация, тем более полным будет формирование 3-й диспансерной группы женщин с нарушениями функции репродуктивной системы (невынашивание, бесплодие), тем самым большее число супружеских пар будут иметь основание и возможность получить полноценную реабилитацию здоровья, а руководство региона — позаботиться о социальной (образе жизни подростков и молодежи) и экологической ситуации.

2. Обеспечение профилактики, ранней диагностики и лечения первичной плацентарной (эмбриоплацентарной) недостаточности, исходя из критических периодов развития плаценты, времени первой волны инвазии трофобласта (с 4-й недели, максимальной активности в 6—8 нед) и эмбриогенеза (до 9 нед).

Целью ранней явки и постановки беременной на учет до 8 нед являются: 1) оказание психологической помощи, ранняя коррекция негативных переживаний [8]; 2) определение у женщин группы риска функциональной активности синцитиотрофобласта (по уровню трофобластического гамма-глобулина или хорионического гонадотропина человека в сыворотке крови) и децидуального эндометрия (по показателям гликоделина сыворотки крови); 3) своевременная оценка здоровья беременной и проведение рациональной терапии; 4) дача рекомендации по предоставлению отпуска.

3. Диагностические мероприятия в амбулаторных и стационарных условиях дополнить определением факторов риска перинатальной патологии при первой явке с их переоценкой во II и III триместрах. Известно, что часто использование шкал оценок факторов риска является единственным научно обоснованным способом предупреждения неблагоприятных перинатальных исходов.

4. При втором УЗ-скрининговом исследовании проводить допплерометрию с определением индекса резистентности спиральных артерий для оценки активности 2-й волны инвазии трофобласта и диагностики плацентарной недостаточности [9] и цервикометрию для выявления риска развития преждевременных родов.

5. Изменить срок третьего УЗ-скринингового исследования с допплерометрией и проводить его в 34—36 нед (с учетом срока 3-го критического периода развития плаценты), тем более что данный срок фигурирует в двух положениях существующей редакции приказа («При сроке беременности 35—36 нед с учетом течения беременности по триместрам, оценки риска развития осложнений дальнейшего течения беременности и родов на основании результатов всех проведенных исследований, в том числе консультаций врачей-специалистов, акушером-гинекологом формулируется полный клинический диагноз и определяется место планового родоразрешения. Критериями для определения этапности оказания медицинской помощи и направления беременных женщин в акушерские стационары 3-й, А группы (высокая степень риска) являются предлежание плаценты, подтвержденное при УЗИ в сроке 34—36 нед).

6. КТГ плода проводить после 33 нед в группе риска перинатальной патологии с динамическим контролем.

7. Диагностические и лечебные мероприятия при отдельных видах акушерской патологии (в частности, при невынашивании беременности) согласовывать с разработанными клиническими протоколами.

8. Ввести раздел послеродового периода с определением объема активного патронажа родильниц, роль дневного стационара в оказании помощи родильницам, с реабилитационными мероприятиями в раннем и позднем послеродовых периодах, в том числе послеоперационном периоде.

9. Ввести раздел прегравидарной подготовки супружеских пар.

10. Общие рекомендации:

а) более широко использовать возможности учреждений III уровня (перинатальных центров) для:

— обучения врачей (узаконить работу симуляционных центров);

— эффективной дородовой госпитализации (дать право решения вопросов дородовой госпитализации, в том числе с учетом региональных особенностей организации службы);

— оказания помощи маловесным детям (выделение запасных реанимационных неонатальных коек).

Для этого необходимо придать штатному расписанию перинатальных центров не рекомендательный, а регламентирующий характер;

б) МРТ — дать перечень обязательных исследований (остальное — по показаниям при наличии оборудования);

в) определить перечень мероприятий по реабилитации супружеских пар после выкидыша, внематочной беременности, перинатальной гибели ребенка;

г) оптимизировать нормативные документы относительно процедуры вакцинации БЦЖ новорожденных и проведения неонатального скрининга;

д) дополнить все порядки оказания медицинской помощи по смежным специальностям разделом лечения беременных, имеющих экстрагенитальные заболевания, в отделениях по профилю основного заболевания как во время гестации, так и в послеродовом периоде;

е) дополнить все порядки оказания медицинской помощи по смежным специальностям разделом о возможности родоразрешения на территории профильного стационара (даже при отсутствии у него лицензии на родоразрешение) силами выездной акушерской и неонатальной бригады перинатального центра;

ж) на базе областных больниц создать отделение (центр) экстрагенитальных заболеваний для беременных с целью их обследования, выбора лечебной тактики, а также места, срока и метода родоразрешения.

з) проводить учет родившихся детей, особенно при сверхранних преждевременных родах, анализ их выживаемости с учетом типа развития: нормотрофический, ретардантный (задержка развития), опережающий (акселерация).

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.