Опыт применения вазопрессоров при хирургическом лечении больных с миомой матки

Миома (лейомиома) матки остается самой часто встречающейся опухолью репродуктивной системы у женщин. Согласно статистике, более 50% от числа всех пациенток отделений оперативной гинекологии составляют женщины с миомой матки. Частота данной патологии колеблется от 25 до 35% у женщин репродуктивного возраста, у женщин в перименопаузальном периоде — до 43—52% [1—3]. В настоящее время не является редкостью выявление миоматозных узлов у женщин в 20—30-летнем возрасте. Несмотря на успехи фармакологических методов лечения, именно хирургический подход остается методом выбора для лечения больных с доброкачественными опухолями матки.

Впервые миомэктомия при чревосечении была выполнена в 1840 г. Amusat, который удалил опухоль на ножке, а спустя 4 года W. Atlee успешно выполнил миомэктомию влагалищным доступом. Технику стандартной миомэктомии совершенствовали десятилетиями H. Kelly, C. Noble, T. Cullen, W. Mayo, I. Rubin, V. Bonney. Накопленный опыт позволяет удалять миоматозные узлы различных размеров и локализаций. Желание пациенток в последующем иметь ребенка и отказ от удаления матки как метода радикального лечения постепенно способствовали становлению консервативной миомэктомии как общепринятого метода хирургического лечения больных с миомой матки. Лапароскопическим доступом консервативная миомэктомия впервые выполнена К. Земмом в 1979 г. (цит. по [3—5]). До недавнего времени основными противопоказаниями для лапароскопической миомэктомии являлись крупный размер миоматозных узлов, низкое, перешеечное расположение, множественная миома матки. Эти факторы создают технические трудности, в результате которых возрастает возможность повреждения крупных сосудов, некротизации обширных поверхностей миометрия, неполноценного восстановления дефекта миометрия, удлинения продолжительности операции, увеличения объема кровопотери.

Во время эндоскопической миомэктомии возникшее кровотечение может привести к ухудшению качества визуализации операционного поля, что может отразиться на безопасности хирургического вмешательства, потребовать применения дополнительного гемостаза с помощью применения высоких энергий, что в свою очередь может снизить качество рубцовой ткани. Поэтому немаловажное значение во время хирургического вмешательства приобретает необходимость обеспечения адекватного гемостаза с оптимальным балансом свертывающей и противосвертывающей систем крови.

В последнее время широкое распространение с целью уменьшения интраоперационной кровопотери получило использование синтетического аналога гормона нейрогипофиза терлипрессина [6—8].

Действующее вещество препарата Реместип — терлипрессин (N-триглицил-8-лизин-вазопрессин) представляет собой синтетический аналог гормона задней доли гипофиза — вазопрессина. В организме человека терлипрессин подвергается биотрансформации в активные метаболиты, которые дают выраженный вазоконстрикторный и гемостатический эффекты. В отличие от вазопрессина терлипрессин не обладает антидиуретическим действием. Активные метаболиты терлипрессина вызывают спазм артериол и венул, преимущественно в паренхиме внутренних органов, сокращение гладких мышц стенок пищевода, повышение тонуса и перистальтики кишечника, а также стимулируют гладкие мышцы беременной и небеременной матки. Терлипрессин оказывает длительное действие, максимальная концентрация в крови достигается через 60—120 мин после введения.

Цель исследования — оценить гемостатический эффект интраоперационного применения реместипа (терлипрессина) у больных с миомой матки.

С 2014 по 2016 г. в отделении гинекологии клиники акушерства и гинекологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова проведены обследование и лечение 63 пациенток с миомой матки, средний возраст 38,4±4,7 года. Пациентки методом рандомизации были разделены на основную (n=33) и контрольную (n=30) группы; больные в обеих группах были сопоставимы по возрасту, характеру менструальной, репродуктивной функций, генитальной и экстрагенитальной патологии.

Хирургическое лечение основного заболевания проводилось по стандартизированной методике лапароскопической консервативной миомэктомии [2, 4]. В основной группе с целью профилактики кровотечений интраоперационно вводился терлипрессин (реместип) внутривенно струйно в дозировке 500 мкг (5 мл) на фоне введения утеротонических средств (окситоцин 5 ЕД внутривенно струйно, затем внутривенно капельно). В контрольной группе проводилось хирургическое лечение по стандартной методике без введения вазопрессорных и гемостатических средств на фоне введения утеротонических средств. В целях профилактики тромботических осложнений всем пациенткам проводилась курсовая терапия низкомолекулярными гепаринами до операции и после нее в рекомендованной терапевтической дозе (эноксапарин натрия 0,4 мл). В послеоперационном периоде в качестве утеротонической терапии назначалось внутривенное капельное введение окситоцина (5 ЕД) в 200 мл физиологического раствора 1 раз в сутки.

Наряду с мониторированием основных гемодинамических показателей (АД, ЧСС), общих гематологических (уровень гемоглобина, количество эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов, динамика лейкограммы), биохимических (билирубин, аспартатаминотрансфераза, аланинаминотрансфераза, креатинин, мочевина), коагуляционных (протромбиновое время, фибриноген) показателей, проводился анализ длительности оперативного вмешательства, объема интраоперационной кровопотери.

Полученные данные были обработаны с помощью пакета статистических программ Statistica 10.0 (StatSoft Inc.).

Исходные гематологические показатели, включая общий и биохимический анализы крови, у большинства (87%) пациенток обеих групп соответствовали норме. У ряда пациенток (13%) выявлен анемический синдром со значением уровня гемоглобина 109±4,4 г/л, что было обусловлено симптоматическим проявлением основного заболевания и не являлось противопоказанием для проведения хирургического этапа лечения (все пациентки с указанными изменениями получали антианемическую терапию препаратами железа в периоперационном периоде). Исходные коагуляционные показатели соответствовали нормальным значениям.

Консервативная миомэктомия лапароскопическим доступом осуществлялась по общепринятой методике, интра- и послеоперационных осложнений не выявлено. Миоматозные узлы, удаленные в ходе операции, были сопоставимы (р<0,05) в обеих группах по своим размерам — средний диаметр составлял 8,3±1,2 см для основной и 7,8±1,5 см для контрольной группы и локализации (85% составили интрамурально-субсерозные миоматозные узлы 1:1 с равнозначными порциями, расположенные в 47% наблюдений по передней, в 36% по задней стенке матки и в 17% наблюдений в дне матки; в 15% наблюдений миоматозые узлы располагались трансмурально). Расположение миоматозных узлов субсерозно, интралигаментарно или в области перешейка являлось критерием исключения из исследования.

Средняя продолжительность операционного вмешательства в основной группе составила 126,8±6 мин, в контрольной — 138,3±5 мин (р<0,01), что в первом случае было обусловлено более удовлетворительной визуализацией интраоперационного поля, меньшими затратами времени для осуществления хирургического гемостаза.

Объем интраоперационной кровопотери в основной группе составил 159,3±16,2 мл, в контрольной — 185,3±25,4 мл (р<0,01), что отразилось, как указано выше, на длительности гемостаза, а также на интраоперационных гемодинамических показателях. Так, в контрольной группе по сравнению с основной отмечалось продолжительное снижение среднего артериального давления на 12% и увеличение частоты сердечных сокращений на 20%. Стоит отметить, что в раннем послеоперационном периоде объем суточного геморрагического отделяемого по пассивным дренажам у пациенток основной группы был достоверно ниже по сравнению с таковым у пациенток контрольной группы и составил 92±55 мл против 123±45 мл (р<0,05). Таким образом, выявлено уменьшение объема кровопотери по сравнению с ожидаемым на 18,5%.

В послеоперационном периоде биохимические и коагуляционные показатели у пациенток обеих групп находились в пределах нормы. Объем кровопотери отразился на уровне гемоглобина и количестве эритроцитов – в основной группе в 1-е сутки после хирургического лечения средние значения составили 115±16,8 г/л и 3,8±0,4·10¹²/л, в контрольной группе — 102±10,4 г/л и 3,2±0,3·10¹²/л соответственно (р<0,05). С целью коррекции постгеморрагической анемии пациенткам назначались препараты железа. Лейкоцитарная формула в послеоперационном периоде у пациенток обеих групп оставалась в пределах допустимых значений для данной категории больных.

Побочных эффектов и аллергических реакций в ходе применения терлипрессина (реместипа) не зафиксировано ни у одной пациентки. Только у одной пациентки основной группы для восполнения интраоперационной кровопотери потребовались реинфузия крови и дополнительная инфузия жидкости (операционная кровопотеря была связана с анатомическим расположением интрамурального узла). При исключении из исследования данного наблюдения объем кровопотери по сравнению с ожидаемым составил бы 25,1%.

Полученные в ходе исследования результаты соответствуют данным литературы [9—12] и подтверждают, что при хирургическом лечении больных с миомой матки в наблюдениях с ожидаемой увеличенной кровопотерей, диффузными кровотечениями, повреждением сосудов микроциркуляторного русла назначение терлипрессина способствовало значительному уменьшению интраоперационной кровопотери, что закономерно позволяло оптимизировать лечебную тактику с выполнением операции в условиях «сухого» хирургического поля, а также увеличивало возможности радикального лечения.

1. Использование реместипа (терлипрессина) для профилактики интраоперационных кровотечений высокоэффективно, о чем свидетельствовало достоверное снижение общей кровопотери.

2. Терапия реместипом (терлипрессином) способствовала достоверному уменьшению продолжительности хирургического вмешательства, что положительно сказывалось на длительности анестезиологического пособия и гемодинамических показателях.

3. Назначение реместипа (терлипрессина) хорошо переносилось пациентками и не сопровождалось выраженными побочными действиями, требующими внесения изменений в плановое анестезиологическое пособие, и аллергическими реакциями.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.