Возможности комбинированной терапии у больных бактериальным вагинозом в сочетании с кандидозным вульвовагинитом

Вагинальные выделения — ключевой симптом поражения половых органов и наиболее частая причина обращения женщин к гинекологу. Большая часть причин вагинальных выделений для современного врача ясна. По данным ACOG (American Congress of Obstetricians and Gynecologists), выделения сопровождают почти 50% случаев гонококкового или хламидийного цервицита, 22—50% бактериальных вагинозов, 17—39% кандидозных вульвовагинитов, около 35% трихомонадных вагинитов [1]. Нередко этот симптом наблюдается при воспалительных заболеваниях органов малого таза (ВЗОМТ).

Доказано, что бактериальный вагиноз (БВ) увеличивает риск самопроизвольных абортов почти в 5 раз, а преждевременных родов — в 4 раза [2], инфекционных осложнений после родов и операций, по данным некоторых исследований, в 15 (!) раз [3]. Присоединение папилломавирусной инфекции при наличии БВ в 1,5 раза повышает риск трансформации цервикального эпителия, чем обеспечивается долгое существование вируса в раковых клетках [4]. И уже не остается сомнений, что это совсем не «безобидное» заболевание. В результате сдвига микробиоценоза влагалищной среды женщины становятся более уязвимыми перед агрессией различных микроорганизмов, таких как дрожжеподобные грибы рода Candida [5].

БВ был выделен в самостоятельную нозологическую форму в 1984 г., но до сих пор не представлен как самостоятельное заболевание в МКБ-10. Только у 26% женщин БВ протекает как самостоятельное заболевание [6].

Общепризнанными мировыми инструментами диагностики БВ являются диагностические критерии Амселя или система Ньюджета.

При БВ создаются условия для заселения мочеполовой системы возбудителями инфекций, передающихся половым путем (ИППП). Возможна также активация латентно протекающей вирусной инфекции на фоне изменений микрофлоры влагалища. При Б.В. накапливается и длительно сохраняется в высоких концентрациях условно-патогенная микрофлора, являющаяся основным возбудителем воспалительных заболеваний органов малого таза [7]. В настоящее время активно изучается роль таких БВ-ассоциированных микроорганизмов, как Gardnerella vaginalis и Atopobium vaginae,в большинстве случаев являющихся устойчивыми к антибиотикам и играющих ведущую роль в формировании каркаса биопленок [8].

Сочетание БВ и кандидозного вульвовагинита — довольно частое явление. Этому способствует рН более 5,5 — благоприятная среда для прикрепления гриба к слизистой оболочке влагалища и проникновения его гифов в пласт эпителия [9]. Несмотря на разницу между аэробной грибковой и полимикробной инфекциями, кандидоз и бактериальный вагиноз находят «пути соприкосновения», кроме того, данное сочетание увеличивает риск развития преждевременных родов, инфицирования плода [10], послеродового эндометрита, ВЗОМТ.

За последние 10 лет распространенность вульвовагинального кандидоза увеличилась почти в 2 раза и составляет 30—45% инфекционных поражений вульвы и влагалища [11]. Ведущее значение в развитии кандидоза половых органов имеет его активация в условиях нарушенного микробиоценоза влагалища и ослабления факторов местного иммунитета [12].

Неудачи в лечении БВ обусловлены трудностью выбора этиотропного препарата, что связано со сложностью и дороговизной культивирования облигатных анаэробов при БВ, а также с нарастающей антибиотикорезистентностью. Оптимальная коррекция дисбиоза влагалища должна учитывать не только полимикробную этиологию БВ, но и увеличивающийся рост устойчивости возбудителей заболеваний к стандартной антибиотикотерапии [1].

Одним из перспективных способов лечения больных БВ в сочетании с вульвовагинальным кандидозом служит назначение комбинированных препаратов с широким спектром антимикробного, фунгицидного и противопротозойного действия [13]. Ввиду того, что пациентке чаще всего приходится назначать эмпирическую терапию в день обращения, такой подход оправдан. Для успешного лечения пациенток со смешанными вагинальными инфекциями (БВ и инфекционные процессы с воспалительной реакцией) может быть достаточно всего двух компонентов — метронидазола и миконазола нитрата.

Препараты комплексного действия выпускают в виде интравагинальных суппозиториев, что более приемлемо при лечении, так как у этих средств нет системного действия, и это позволяет предупредить многие побочные явления.

Цель исследования — изучить эффективность, безопасность и целесообразность применения комбинированного препарата, содержащего 750 мг метронидазола и 100 мг миконазола нитрата, в терапии больных с БВ в сочетании с кандидозным вульвовагинитом.

В период с апреля по октябрь 2015 г. обследованы 158 женщин репродуктивного возраста (18—46 лет, средний возраст 26,2±2,5 года) с жалобами на патологические выделения из половых путей.

Всем пациенткам были проведены гинекологическое исследование, микроскопия мазка, диагностика с применением метода полимеразной цепной реакции (ПЦР) для исключения инфекций, передающихся половым путем. Для количественного анализа и видовой идентификации микрофлоры влагалища проведено исследование микробиоценоза влагалища с помощью тест-системы Фемо-флор 16. Для диагностики БВ были использованы критерии R. Amsel (положительный аминный тест, наличие гомогенных выделений, адгезированных на стенках влагалища, рН содержимого влагалища более 4,5, наличие «ключевых» клеток в мазке).

Критерии включения в исследование: репродуктивный возраст; согласие на участие в исследовании; наличие БВ в сочетании с кандидозным вульвовагинитом.

Критерии исключения: беременность и лактация; наличие ВПЧ, ВИЧ, герпетической и цитомегаловирусной инфекций; наличие ИППП; непереносимость препарата или его компонентов.

Учитывая многофакторность происхождения БВ и его сочетание с вульвовагинальным кандидозом, следует признать обоснованным назначение комплексной терапии, охватывающей антимикробный и фунгицидный аспекты. Этими свойствами в полной мере обладает комбинированный препарат, включающий 750 мг метронидазола и 100 мг миконазола нитрата, для вагинального применения. В исследование были включены 53 женщины с сочетанием БВ и кандидозного вульвовагинита. Во время второго визита, соответствующего началу терапии, всем пациенткам был назначен комбинированный препарат, содержащий 750 мг метронидазола и 100 мг миконазола нитрата, по 1 свече в сутки в течение 7 дней. Состояние пациенток и эффективность терапии оценивали через 9 дней (третий визит, окончание терапии).

Критерии эффективности лечения: отсутствие субъективных жалоб, купирование (уменьшение) клинических симптомов, отсутствие микроскопических признаков БВ и кандидозного вагинита.

Все пациентки при первичном осмотре предъявляли жалобы на патологические выделения из половых путей, сопровождающиеся неприятным запахом. У 30 (57%) женщин отмечен зуд наружных половых органов различной интенсивности, у 11% — дискомфорт при мочеиспускании. Все пациентки связывали возникновение заболевания с менструацией (60%) или сменой полового партнера в отсутствие барьерной контрацепции (17%).

До начала лечения у всех обследованных было выявлено повышение рН (5,7±0,1) влагалищного содержимого (см. рисунок), при микроскопии влагалищного мазка среднее число лейкоцитов составило 12,2±2,1.

У всех пациенток были выявлены «ключевые» клетки в мазках, окрашенных по Граму.

При качественной оценке состава вагинальной микрофлоры до начала лечения получены следующие результаты: Atopobium vaginae выявлен у 3 (5,6%) пациенток, Gardnerella vaginalis — у 38 (72%), Leptotrix — у 12 (22,6%) и Candidaalbicans—у 53 (100%).

У 39 (73,5%) женщин лактобактерии не определялись, у 12 (23%) пациенток средний титр составил 0,21 Ig КОЕ/мл (см. таблицу). Полученные данные коррелировали с результатами аминного теста, который был резко положительным у 41 (77%) пациентки.

В процессе третьего визита (после окончания терапии) все пациентки отметили хорошую переносимость препарата. Нами не зафиксировано ни одного случая негативного эффекта или отказа от продолжения лечения. Симптомы заболевания полностью регрессировали у 45 (84,9%) женщин, умеренный зуд в области наружных половых органов сохранялся у 3 (6%), 5 (9,4%) женщин указывали на слабовыраженный дискомфорт в области гениталий и сохраняющиеся патологические выделения из половых путей. Через 9 дней наблюдения после окончания лечения отмечено уменьшение количества «ключевых» клеток в мазках, у 44 (83%) пациенток нормализовались показатели аминного теста, что коррелировало с данными клинического выздоровления.

Микроскопическое исследование показало наличие «ключевых» клеток у 4 (7,5%) пациенток, сочетание БВ и кандидозного вульвовагинита выявлено у 1 (1,8%), среднее количество лейкоцитов в мазке из влагалища составило 13,5±2,2. Анализ микробиоценоза влагалища у обследованных женщин выявил Atopobium vaginae — у 1 (1,8%), Gardnerella vaginalis — у 3 (5,6%), Candidaalbicans — у 4 (7,5%).Средний титр лактобактерий составил 4,11 Ig КОЕ/мл; для различий по всем показателям по сравнению с исходными p<0,05.

1. Терапия комбинированным препаратом, включающим 750 мг метронидазола и 100 мг миконазола нитрата, пациенток с БВ в сочетании с кандидозным вульвовагинитом показала свою высокую эффективность. Именно интравагинальный путь введения не связан с риском побочных эффектов в отношении органов пищеварения.

2. Рецидив заболевания диагностирован всего лишь у 4 (7,5%) пациенток.

3. Эффективность метода лечения составила 92,4%. Таким образом, комбинированные препараты обеспечивают стабильность влагалищной экосистемы и профилактику возможных осложнений.