Материнский травматизм, в том числе расхождение лобкового симфиза, т. е. лонного сочленения (ЛС), рассматривается среди основных критериев качества оказания стационарной помощи женщинам в период родов и послеродовой период.

Частота расхождения/разрыва ЛС при беременности и в родах относительно невелика. И.Ф. Жорданиа до 1929 г. в мировой литературе нашел 150 описаний разрывов и расхождений ЛС, чаще всего наблюдавшихся при оперативном родоразрешении, а также при наличии узкого таза и бурной родовой деятельности [1]. В настоящее время, по данным разных авторов [2], такая травма составляет от 1 на 300—600 беременностей до 1 на 30 000 беременностей. Несмотря на невысокую частоту, разрыв ЛС остается грозным осложнением родового акта, восстановление функции тазовых сочленений после родов занимает до 5 мес. Травма Л.С. может сопровождаться разрывом одного из крестцово-подвздошных сочленений, повреждением клитора, уретры, мочевого пузыря, образованием подкожных кровоизлияний, нагноением и остеомиелитом [3].

При обследовании большой популяции женщин доказано, что до 50% беременных испытывают тазовые боли, которые могут являться следствием изменений сочленений таза, чаще лонного, и требуют дополнительного обследования. В 25% наблюдений тазовая боль требует лечения и у 8% женщин ведет к ограничению повседневной деятельности, по сути — к временной инвалидности. По данным разных авторов [4], частота тазовой боли в разные сроки беременности составляет 20—50% и сохраняется в течение 4—6 мес после родов у 26,5—43% женщин [4].

Клиническая диагностика симфизиопатии несложна, однако в большинстве наблюдений не позволяет оценить риск разрыва ЛС во время родов. Большинство исследований ЛС посвящены возможности выявления расхождений костного кольца таза в области симфиза и соответственно оценке ширины симфизиальной щели.

Предыдущими исследованиями установлены степени расхождения ЛС в течение беременности [5]. K. Björklund и соавт. [6] исследовали изменения ЛС в течение родов у пациенток с тазовой болью и без клинических проявлений симфизиопатии. Увеличение ширины ЛС во время родов в среднем составило 1,1 мм у женщин без тазовой боли и 2 мм — у женщин с тазовой болью во время данной беременности (p=0,02). Число предшествовавших родов и предполагаемая масса плода не оказывали статистически значимого влияния на увеличение ширины ЛС [5]. Кроме того, обнаружена значительная обратная корреляция между возрастом женщины и степенью расширения ЛС у первородящих в отличие от повторнородящих. Можно считать доказанным влияние родового акта на расширение ЛС у большинства, но не у всех женщин [6].

Макроскопическая картина разрыва ЛС описана W. Putschar «Непосредственно после родов наблюдаются кровоизлияния или сукровичный транссудат в связках симфиза или симфизиальной щели. Как правило, обнаруживаются единичные или множественные разрывы хряща с краевыми кровоизлияниями. Чаще всего разрывы наблюдаются в гиалиновом хряще, а также непосредственно или рядом с границей кости и хряща параллельно костной замыкательной пластинке. В волокнисто-хрящевой пластинке межлобкового диска часто формируются разрывы, являющиеся медиальным и/или эксцентричным продолжением предсуществующей щели. Края этих разрывов претерпевают дегенеративные изменения, и хотя кровоизлияния рассасываются, разрывы хряща не заживают» [7].

В настоящее время не существует способа определения риска разрыва ЛС в родах, вопрос определения показаний к абдоминальному родоразрешению при симфизиопатии всегда остается задачей акушера. Исходя из описанной ранее картины разрыва ЛС как преимущественной травмы волокнисто-хрящевой пластинки межлобкового диска с обратимыми изменениями связочного аппарата, было построено данное исследование.

Цель исследования — определение риска родоразрешения через естественные родовые пути у беременных с клиническими признаками симфизиопатии по результатам ультразвукового исследования (УЗИ) ЛС.

Обследованы 195 беременных, находившихся под наблюдением с 15 недели беременности до родоразрешения.

Пациентки были разделены на три группы:

1-я группа (контрольная): 65 беременных с физиологическим течением беременности без признаков симфизиопатии. На основании изучения ультразвуковой картины ЛС у пациенток данной группы проведено описание нормального ЛС, структуры и количественных показателей связочного аппарата и межлобкового диска;

2-я группа — 65 беременных с клиническими и ультразвуковыми признаками симфизиопатии. При обследовании и сравнении 1-й и 2-й групп пациенток проводилось детальное изучение связочного аппарата, костного края лонной кости, всех показателей межлобкового диска для определения характера нарушений структуры ЛС и значимости признаков в формировании клинической картины симфизиопатии. Сравнение 1-й и 2-й клинических групп составило 1-й этап исследования. Исследование полностью проведено на базе многопрофильной больницы ГАУЗ «Дубненская городская больница» Московской области;

3-я группа — 65 беременных с клиническими и ультразвуковыми признаками симфизиопатии, с обнаруженными структурными изменениями межлобкового диска в виде гипо- и анэхогенных зон, площадь которых была достаточной для корректного измерения. В дальнейшем 3-я группа была разделена на четыре подгруппы (3А, 3Б, 3 В и 3Г) в зависимости от суммарной площади измененного гипоэхогенного участка на сагиттальном срезе межлобкового диска для изучения возможности прогнозирования осложнений в родах. Сопоставление эхографической картины с методами родоразрешения, течением послеродового и послеоперационного периодов составило 2-й этап исследования, частично проведенный на базе Московского областного НИИ акушерства и гинекологии.

Клиническое обследование включало анализ результатов опроса по вопроснику Освестри [8], субъективную оценку боли в области ЛС с помощью визуальной аналоговой шкалы (ВАШ), а также результаты осмотра и пальпации ЛС и подвздошных костей, оценку симптомов Тренделенбурга, Ласега, Патрика и болевого МАТ-теста [9, 10].

В основу математической обработки материала были положены непараметрические методы математической статистики с вычислением медианы и квартильных значений для каждого показателя. Сравнение групп наблюдения друг с другом производили с помощью критериев Стьюдента, Манна—Уитни и Вилкоксона; кроме того, были выполнены дискриминантный и корреляционный анализы.

Методика УЗИ ЛС. Исследование проводилось у беременных в положении лежа на спине с вытянутыми ногами. Во фронтальной проекции проводили измерение толщины и оценку эхогенности передней связки лонного сочленения над левой и правой ветвями лонных костей. Затем в сагиттальной проекции оценивали характер костного края, форму межкостного хрящевого диска и верхнюю связку. Кроме того, исследовали площадь сечения межлобкового волокнисто-хрящевого диска, отмечали наличие зон сниженной эхогенности, отношение общей площади измененных зон к площади сечения всего межлобкового диска. В качестве дополнительного метода исследования изучалась эхоплотность хрящевой пластины. Построение гистограмм плотности тканей ЛС у всех пациенток обследованных групп проводилось в одинаковых режимах сканирования. Гистограмма, представляющая собой тип диаграммы, отражающей распределение эхосигналов, позволяет сравнивать относительную плотность ткани по уровню градации «серой шкалы». Учитывая максимальную зависимость получаемых значений эхоплотности от индивидуальных настроек аппарата, считали целесообразным использование не абсолютных показателей данного параметра, а относительных единиц, автоматически определяемых при использовании функции гистограммы при сравнении параметров эхогенности в пределах одного скана.

В ранее проведенных исследованиях нами было отмечено отсутствие достоверных различий в величине диастаза и толщине связок лонного сочленения в зависимости от числа родов у здоровых беременных [11]. При сравнении структуры лобковых костей и межлобкового фиброзно-хрящевого диска у первобеременных и рожавших женщин установлено, что у рожавших в 1,5—3,5 раза чаще наблюдались экструзии межлобкового диска, его структурные изменения в виде единичных и сгруппированных гиперэхогенных включений, а также зазубренность верхнего края лобковой кости в области, прилежащей к симфизу. Проведенное исследование подтверждает влияние родового акта на состояние лонного сочленения, не приводящее к клинически значимым и патологическим проявлениям.

Эхо-картина ЛС у беременных с симфизиопатией по сравнению с таковой в контрольной группе здоровых беременных имела существенные, статистически значимые различия. Показатели максимального и минимального диастаза ЛС не имели клинически значимых отличий в сравниваемых группах. Толщина верхней и передней связок достоверно увеличивалась на всех исследуемых участках у пациенток с клиническими признаками симфизиопатии. Наиболее значимые изменения выявлены со стороны эхогенности и структуры связок, лобковых костей и межлобкового диска. В группе пациенток с симфизиопатией в 3—5 раз чаще встречались расслоение, гиперэхогенный контур и изменение формы верхней связки, протрузия межлобкового фиброзно-хрящевого диска, сгруппированные гиперэхогенные включения в диске. Эти признаки не могут служить патогномоничным эхографическим симптомом симфизиопатии, так как в единичных случаях обнаружены и в группе здоровых беременных.

Реверберации, акустические тени и гипоэхогенный участок в межлобковом диске встречаются в 10 раз чаще при наличии клинических признаков симфизиопатии (рис. 1). Двойной контур лобковой кости в группе здоровых беременных не выявлен ни в одном случае.

У пациенток с симфизиопатией обнаружены изменения в структуре фиброзной части хрящевой межлобковой пластинки в виде неправильной формы очагов с гипо- и анэхогенной структурой (рис. 2). Для оценки эхографической картины были произведены измерения размеров и эхоплотности патологических зон. При сравнении средних значений эхоплотности в пределах обследованной группы выявлено, что средние значения эхоплотности неизмененного межлобкового фиброзно-хрящевого диска ЛС составили 96,1 отн. ед. (73,1—112), средние значения очагов составили 21,4 отн. ед. (13,2— 32), т. е. обнаружено очаговое снижение межлобкового диска в 4,4 раза по сравнению с нормальной ультразвуковой картиной.

Результаты данного исследования позволяют утверждать, что в основе нарушения функции ЛС во время беременности лежат морфологические изменения структуры хряща и связок симфиза, связанные с течением самой беременности, а травматические повреждения ЛС в родах наступают как следствие первичных изменений структуры тканей.

Далее проведено изучение размеров гипоэхогенной зоны хряща, сопоставление площади измененной зоны с общей площадью межлобкового фиброзно-хрящевого диска ЛС. В подавляющем большинстве наблюдений гипоэхогенная зона межлобкового фиброзно-хрящевого диска имела неправильную форму или определялась в виде нескольких «очагов». Поэтому для вычисления общей площади или суммарной площади нескольких гипоэхогенных зон нами использована функция обводки контура площади. Затем рассчитывали соотношение площади фиброзно-хрящевого диска и общей площади измененных гипоэхогенных зон. Поскольку аналогичных исследований не проводилось ранее, разделение пациенток на подгруппы произведено эмпирическим путем и в сопоставлении с клиническими проявлениями симфизиопатии. Условно все пациентки 3-й группы были разделены на четыре подгруппы. Подгруппу 3А составили 20 беременных, у которых суммарная площадь измененной зоны хряща составила 20% и менее от общей площади межлобкового фиброзно-хрящевого диска, в подгруппу 3Б — пациентки, у которых суммарная площадь изменений составила от 20 до 50%, в подгруппу 3В — от 50 до 80%, в подгруппу 3 Г — 80% и более. Клинически группа пациенток 3А характеризовалась «умеренно выраженными» проявлениями симфизиопатии: болевой симптом при движении, при пальпации ЛС, без ограничения движений. Оценка боли по ВАШ — легкая и умеренная. Клинический диагноз при направлении на УЗИ только в 3 (15%) случаях был сформулирован как «симфизит», в 4 (20%) — в направлении на УЗИ значился диагноз «дисфункция лонного сочленения», в 5 (25%) — угроза прерывания беременности; в 8 (40%) — проявления симфизиопатии выявлены только при УЗИ. Результаты УЗИ представлены в табл. 1.

В подгруппе 3А клинически значимого диастаза лобковых костей не выявлено. Максимальная площадь структурно измененных участков межлобкового диска составила 13,8%. Наблюдалось снижение эхоплотности измененных зон в 1,7—9,3 раза.

Родоразрешение в этой группе пациенток проведено в сроке доношенной беременности — 38—40 нед. Кесарево сечение выполнено в 2 (10%) случаях. Показаниями к кесареву сечению служили наличие рубца на матке и первичная слабость родовой деятельности. В 18 (90%) наблюдениях произошли роды через естественные родовые пути, течение родов без осложнений. Масса новорожденных колебалась от 3100 до 3900 г. Ухудшения состояния ЛС ни в одном случае не отмечено. Болевой симптом сохранялся в течение 2—3 нед послеродового периода.

Клинически подгруппа пациенток 3Б (n=27) характеризовалась стойким болевым симптомом без ограничения движений, боли беспокоили в покое и при движении, при пальпации Л.С. Оценка боли по ВАШ умеренная. У всех пациенток выявлен положительный симптом Ласега и Патрика. Показаниями к УЗИ у 12 (44,4%) пациенток был клинический диагноз симфизиопатии, у 1 (3,7%) — травматические повреждения ЛС в ДТП в анамнезе, у 2 (7,4%) — клинический диагноз — симфизит, у 6 (22,3%) — угроза прерывания беременности; у 6 (22,3%) — клинические симптомы симфизиопатии оценены только при УЗИ. Структурные изменения хрящевого межлобкового диска в данной подгруппе приведены в табл. 2.

В подгруппе 3Б клинически значимого диастаза лонных костей не выявлено ни в одном наблюдении, значения диастаза не имели достоверных отличий от таковых у пациенток подгруппы 3А. Максимальная площадь структурно измененных участков межлобкового диска составила 50%. Наблюдалось снижение эхоплотности измененных зон диска в 2,1—7,4 раза. Не выявлено корреляции между размером участков с измененной эхоструктурой и численными значениями эхоплотности.

Родоразрешение в этой подгруппе пациенток проведено при доношенной беременности в сроке 38—40 нед. Кесарево сечение выполнено в 7 (35%) случаях. Показаниями к кесареву сечению служили наличие рубца на матке в 3 случаях, интранатальная гипоксия плода в 2, тазовое предлежание плода в 1, повреждение тазового кольца в анамнезе в 1. У 20 (65%) пациенток роды произошли через естественные родовые пути, течение родов было без осложнений. Масса новорожденных колебалась от 3020 до 3660 г. Ухудшения состояния ЛС ни в одном случае не отмечено. Болевой симптом сохранялся до 1,5 мес послеродового периода, ни в одном случае не потребовалось специализированной помощи.

Подгруппа 3 В (n=10) клинически характеризовалась стойким болевым симптомом, боли в покое и при движении, ограничения движения. Оценка боли по ВАШ умеренная и сильная. У всех пациенток выявлен положительный симптом Ласега, Тренделенбурга и Патрика. Показания к УЗИ у 8 пациенток — наличие клинического диагноза симфизит, у 2 в анамнезе отмечен разрыв ЛС в предыдущих родах. В отличие от подгрупп 3А и 3Б при направлении на исследование в этой подгруппе не фигурировали предположительные диагнозы: угроза преждевременных родов. Структурные изменения ЛС в подгруппе 3 В представлены в табл. 3.

Обращают внимание сроки беременности, в которые появились признаки патологии симфиза в этой подгруппе пациенток: к 28-й неделе беременности все беременные данной подгруппы имели однозначную клиническую картину в отличие от пациенток подгруппы 3А и 3Б. Максимальный диастаз ЛС не отличался от такового в предыдущих обследованных группах, в том числе в группе здоровых беременных. Величина площади структурно измененных участков ЛС колебалась от 52 до 63%, эхоплотность измененных зон была снижена в 2,1—4,5 раза.

Родоразрешение в этой подгруппе пациенток проведено при доношенной беременности в 38—40 нед. Кесарево сечение выполнено у 9 пациенток. Показаниями к кесареву сечению служили повреждение ЛС в анамнезе в 2 случаях, степень клинических и ультразвуковых проявлений симфизиопатии — в 7. Масса новорожденных составляла 3100—3560 г. В 1 случае роды проведены через естественные родовые пути, масса новорожденного 2840 г, течение родов без осложнений. Болевой симптом сохранялся в течение 4—11 мес послеродового периода, пациентки обращались за помощью к ортопеду и травматологу. Травма Л.С. не диагностирована ни в одном наблюдении.

Наиболее сложной для анализа оказалась подгруппа 3 Г (n=8), в которой площадь структурных изменений ЛС составила более 80% от общей площади межлобкового диска. Результаты исследования представлены в табл. 4.

Эта подгруппа пациенток была наименее однородной по характеру клинических проявлений и эхографической картине. У 5 пациенток имелась выраженная клиническая картина симфизиопатии: стойкий болевой симптом, ограничения движения. Клинический диагноз при направлении на исследование был сформулирован как симфизит или симфизиопатия, в 1 случае был сформулирован как деструкция ЛС. В 2 наблюдениях центральная часть фиброзно-хрящевого диска была представлена однородной гипоэхогенной «слоистой» структурой, без четких границ переходящей в зону гиалинового хряща, эхогенность приближалась к эхогенности связок. У пациенток этой подгруппы был наиболее выраженный болевой симптом, по ВАШ женщины описывали его в диапазоне от выраженной боли до невыносимой. Все клинические провокационные тесты были положительными. Три беременные не предъявляли жалоб со стороны опорно-двигательной системы, структурные изменения ЛС были обнаружены только во время УЗИ. Как видно из табл. 4, минимальный диастаз ЛС составил 4 мм, что не имело достоверных отличий от предыдущих трех обследованных подгрупп. Медиана диастаза значимо и достоверно отличалась от этого показателя у обследованных ранее пациенток, максимальные значения диастаза составили 20 мм, что достоверно отличалось от таковых у всех ранее обследованных пациенток, более доступно диагностике не только при УЗИ, но и пальпаторно. Общая площадь межлобкового диска не имела значимых отличий от этого показателя у всех предыдущих обследованных женщин. Показатели эхоплотности межлобкового диска по средним значениям были ниже, чем в предыдущих подгруппах. Следует отметить, что не во всех клинических наблюдениях возможно определение эхоплотности межлобкового фиброзно-хрящевого диска. В 3 наблюдениях зона изменений фиброзно-хрящевого диска составила 100%, т. е. вся центральная часть ЛС за исключением структуры связок была представлена анэхогенной четко очерченной зоной с ровными границами. Эхоплотность данной зоны составила 17—20 отн. ед. (рис. 3). В группе 3 Г все пациентки были родоразрешены путем кесарева сечения в плановом порядке. В 2 наблюдениях по сочетанным показаниям — наличие рубца на матке и степень структурных изменений ЛС, в остальных 6 — основным показанием к кесареву сечению послужила тяжесть структурных изменений ЛС.

В позднем послеродовом периоде для пациенток подгруппы 3 Г были характерны длительное сохранение болевого симптома и ограничения движения более 6—12 мес после родов. В 3 наблюдениях в послеродовом периоде пациентки были консультированы ортопедом и травматологом, разрыв ЛС не диагностирован соответствующими специалистами; в одном случае патология квалифицирована как симфизит, воспалительные изменения ЛС, по назначению травматолога к терапии добавлены антибактериальные препараты. Хирургическое лечение ни в одном наблюдении не проводилось.

Полученные результаты свидетельствуют о том, что УЗИ ЛС по предложенной нами методике с детальным анализом его структуры обладает высоким потенциалом для объективной оценки анатомических изменений при симфизиопатии у беременных и может широко использоваться для клинических и научно-практических целей. Оценка структуры ЛС показывает, что нет принципиальных отличий в клиническом течении симфизиопатии и достоверной статистической разницы показателей в подгруппах 3А и 3Б. Клинически и статистически значимые отличия выявляются при сравнении подгрупп 3А, 3Б с подгруппами 3 В и 3 Г. Анализируя структуру ЛС, течение беременности и способы родоразрешения, можно утверждать, что структурные изменения, занимающие менее 50% от общей площади межлобкового фиброзно-хрящевого диска, имеют умеренные клинические проявления в виде болевого симптома, болезненной пальпации ЛС, не приводят к существенным ограничениям движений в течение беременности, не нарушают течения родового акта, не представляют высокого риска для родоразрешения через естественные родовые пути. Травмы, разрыва ЛС не отмечено ни в одном наблюдении, независимо от массы новорожденных. В послеродовом периоде у этих пациенток отмечается длительное сохранение болевого симптома, ухудшения состояния по сравнению с таковым в процессе беременности не отмечалось, хирургическая коррекция не требовалась.

При общей площади структурных изменений ЛС от 50 до 80% выбор тактики родоразрешения должен осуществляться по акушерским показаниям с учетом массы тела плода и сопутствующей патологии. По нашим наблюдениям, самопроизвольные роды в данной группе пациенток возможны, течение родов не обусловлено патологией симфиза. При среднестатистической массе плодов разрыва ЛС не отмечено. Для течения послеродового периода характерен длительный болевой симптом с восстановлением функции в сроки от 6 до 11 мес послеродового периода.

При массивных структурных изменениях хряща ЛС можно предполагать несколько механизмов. Один из них — массивные структурные изменения ЛС в виде анэхогенной зоны и выраженный болевой симптом. При наличии стойкого болевого симптома в течение данной беременности можно предполагать формирование структурных изменений ЛС и трактовать их как тяжелые нарушения. Второй вариант — массивные структурные изменения в виде гипоэхогенной «слоистой» зоны, без четких контуров, без эхографических симптомов ревербераций, без гиперэхогенных включений в диске. Данные проявления можно трактовать как выраженные проявления именно воспалительных изменений ЛС. В группе пациенток с общей площадью структурных изменений более 80% родоразрешение через естественные родовые пути нецелесообразно и может быть сопряжено с высоким риском разрыва ЛС.

1. Ультразвуковое исследование ЛС по предложенной методике с детальным анализом его структуры обладает высоким потенциалом для объективной оценки анатомических изменений при симфизиопатии у беременных и может широко использоваться для клинических и научно-практических целей.

2. Структурные изменения ЛС, занимающие менее 50% от общей площади межлобкового фиброзно-хрящевого диска, не нарушают течения беременности, родового акта и не приводят к травме ЛС в родах.

3. При общей площади структурных изменений в ЛС 80% и более родоразрешение через естественные родовые пути может быть сопряжено с высоким риском разрыва ЛС.