Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Плеханов А.Н.

НУЗ «Дорожная клиническая больница» ОАО «РЖД», Санкт-Петербург, Россия;
ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова», Санкт-Петербург, Россия

Шишкина Ю.С.

НУЗ «Дорожная клиническая больница» ОАО «РЖД», Санкт-Петербург, Россия;
ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова», Санкт-Петербург, Россия

Гамолин В.И.

НУЗ «Дорожная клиническая больница» ОАО «РЖД», Санкт-Петербург, Россия;
ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова», Санкт-Петербург, Россия

Епифанова Т.А.

НУЗ «Дорожная клиническая больница» ОАО «РЖД», Санкт-Петербург, Россия

Комплексное лечение пациенток репродуктивного возраста с миомой матки с применением агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона

Авторы:

Плеханов А.Н., Шишкина Ю.С., Гамолин В.И., Епифанова Т.А.

Подробнее об авторах

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2016;16(2): 95‑98

Просмотров: 196

Загрузок: 3

Как цитировать:

Плеханов А.Н., Шишкина Ю.С., Гамолин В.И., Епифанова Т.А. Комплексное лечение пациенток репродуктивного возраста с миомой матки с применением агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона. Российский вестник акушера-гинеколога. 2016;16(2):95‑98.
Plekhanov AN, Shishkina YuS, Gamolin VI, Epifanova TA. Combination treatment with gonadotropin-releasing hormone agonists in reproductive-aged patients with uterine myoma. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2016;16(2):95‑98. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/rosakush201616295-98

?>

Миома матки остается в ряду наиболее распространенных заболеваний в гинекологии, приносящих значительный ущерб женскому здоровью, в частности репродуктивному [1, 2].

Сохранение репродуктивной функции у женщин с миомой матки, в том числе после операции миомэктомии, приобретает все большую социальную значимость. Это связано с наблюдающейся тенденцией к увеличению среднего возраста женщин, планирующих первую беременность, когда возможности реализации репродуктивной функции весьма ограничены [3—5]. Консервативная терапия больных с миомой матки часто является недостаточно эффективной, поэтому возникает необходимость в проведении оперативного лечения. При этом 60—70% всех оперативных вмешательств приходится на радикальные операции — ампутацию или экстирпацию матки [6].

В возрасте до 40 лет оперативному вмешательству подвергаются до 24—28% больных с миомой. Спонтанное прерывание беременности до миомэктомии имеет место у 60% пациенток. После энуклеации узлов миомы бесплодие излечивается в 35—55% наблюдений [4, 7, 8].

Заболевание субмукозной или интерстициальной миомой матки снижает эффективность проведения вспомогательных репродуктивных технологий.

Радикальные операции лишают женщину в дальнейшем возможности иметь детей и приводят к значительным изменениям в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе, усугубляя тем самым уже имеющиеся в организме патологические процессы, и обусловливают выраженные психоэмоциональные расстройства. В связи с этим большое внимание уделяется проведению органосохраняющих операций. Однако удельный вес миомэктомии до настоящего времени остается небольшим, составляя от 5 до 20%. В настоящее время в отечественной и зарубежной литературе имеется большое количество исследований, посвященных проблеме реконструктивно-пластических операций на матке у больных с миомой матки.

Результаты реконструктивно-пластических операций заметно улучшаются при сочетании хирургических вмешательств с проведением корригирующего консервативного лечения до операции и, особенно, в послеоперационном периоде [6, 7]. Остаются актуальными вопросы восстановления в первую очередь фертильности и также профилактики рецидивирования миомы матки.

Таким образом, проблема поиска оптимального сочетания хирургического органосохраняющего и консервативного лечения больных с миомой матки является актуальной как в медицинском, так и в социальном аспектах, решение которой, несомненно, повысит безопасность проведения реконструктивно-пластических операций и эффективность восстановления нарушенных функций репродуктивной системы.

Цель исследования — оценка отдаленных результатов органосохраняющего лечения пациенток репродуктивного возраста с миомой матки с использованием в комплексе послеоперационной терапии агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона (а-ГнРГ).

Материал и методы

В период с 2002 по 2013 г. у 179 пациенток репродуктивного возраста с миомой матки были выполнены органосохраняющие операции с использованием различных доступов. С целью профилактики рецидивов заболевания пациентки после органосохраняющих операций получали гормональную терапию а-ГнРГ (бусерелин-депо) 3,75 мг однократно внутримышечно каждые 4 нед в течение 4—6 мес.

Исходные размеры матки, расположение и размеры миоматозных узлов, состояние придатков матки, влагалища, состояние шейки матки оценивались до лечения, во время и после него. Проводились трансабдоминальное и трансвагинальное ультразвуковое исследования, гистероскопия, ультразвуковое исследование молочных желез, общеклинические и лабораторные исследования, определялось содержание гонадотропных и яичниковых гормонов, оценивались клинические симптомы миомы матки до лечения и после него. Оценивался характер менструальной функции, определялись масса тела, артериальное давление.

Основными жалобами пациенток были обильные или длительные менструации, сопровождавшиеся слабостью, недомоганием, бледностью кожных покровов, изменением цвета кожи, волос, ногтей и альгодисменорея.

Клиническая симптоматика сводилась к болевому синдрому, увеличению размеров матки, появлению дисфункциональных маточных кровотечений (ДМК), гиперполименореи, анемии, нарушению функции смежных органов, бесплодию, осложненному течению, в том числе невынашиванию беременности.

Характеристика оперативных вмешательств (органосохраняющие операции) (n=179) представлена в таблице.

Характеристика хирургических вмешательств у обследованных больных

Средняя продолжительность вмешательств, выполненных малоинвазивными доступами, составила 52,7+0,5 мин и варьировала от 40 до 90 мин у больных с миомами матки больших размеров, особенно в сочетании с малой емкостью влагалища, т. е. у нерожавших. Длительность нахождения больных в стационаре составляла 2—3 дня. Величина кровопотери не превышала 350 мл ни в одном из случаев, а в среднем составила 150±19,3 мл.

Зарегистрировано одно серьезное осложнение — кровотечение из зашитой раны матки через 7 ч после окончания операции (произведена релапароскопия, осуществление гемостаза, гемотрансфузия, больная выписана с выздоровлением на 5-е сутки).

Результаты и обсуждение

По основным показателям, полученные результаты выполнения миомэктомии комбинированным лапароскопическим и вагинальным доступами и чисто лапароскопическим доступом, отличаются друг от друга — прежде всего продолжительностью операции. Использование морцеллятора для удаления препарата заметно увеличивает время операции и нарушает соблюдение онкологических принципов, что в случае злокачественной природы узла приводит к распространению онкологического процесса. Это стало особенно актуально после выхода сообщения FDA (Food and Drug Administration — Администрация США по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных препаратов) от 17.04.14, которая не рекомендует использование морцелляции во время выполнения миомэктомии или гистерэктомии без предварительного информирования о пользе и рисках применения данного метода удаления препарата матки у конкретной пациентки [9]. Другим важным вопросом, возникающим в процессе выполнения лапароскопической миомэктомии, является выбор техники: достаточно ли использования биполярной коагуляции в зоне ложа узла или необходимо наложение эндошвов. Этот вопрос во многом зависит от локализации узла и остается дискуссионным, поскольку отдаленные результаты пока не позволяют сделать окончательные выводы и требуют дальнейшего изучения. Преимущества использования барьерных материалов для профилактики спаечного процесса в послеоперационном периоде в настоящее время не являются очевидными, так как число случаев отдаленных результатов недостаточно, хотя наблюдений спаечной непроходимости в раннем послеоперационном периоде в нашем исследовании не было. Уменьшить время операции, соблюсти онкологические принципы при выполнении лапароскопической миомэктомии позволило сочетание лапароскопического и влагалищного доступов.

С развитием и внедрением в широкую практику лапароскопической техники методом выбора все чаще становится лапароскопическая миомэктомия. Однако полученные в последние годы результаты выявляют не только положительные, но и отрицательные стороны использования лапароскопического доступа для миомэктомии. Причиной этого в первую очередь является неверное определение показаний к лапароскопической миомэктомии. Это чаще всего относится к пациенткам с фиброматозными узлами субсерозно-интрамуральной локализации, особенно при больших размерах последних. Другой группой больных, операции у которых вызывают серьезные интраоперационные трудности, являются пациентки с атипичным расположением узлов, чаще в области перешейка матки в непосредственной близости к маточным сосудам. В таких ситуациях значительно повышается риск развития интраоперационных осложнений (кровотечение, ранение смежных органов и др.), что часто приводит к конверсии доступа.

Противопоказаниями к лапароскопической миомэктомии являются следующие: величина миомы, соответствующая размерам матки при беременности более 14 нед, размеры миомы более 10—12 см, множественные узлы (более 3) миомы матки, субмукозная локализация миоматозного узла 0 и 1-го типа. В то же время влагалищный доступ позволяет расширить спектр показаний для выполнения миомэктомии малоинвазивными доступами.

Нами были проанализированы отдаленные результаты миомэктомии с использованием малоинвазивных доступов у 98 пациенток. При осмотре 98 женщин через 2—10 лет после миомэктомии с использованием малоинвазивных доступов общее хорошее состояние отмечено у 65 (70%), удовлетворительное — у 26 (28%) и неудовлетворительное — у 2 (2%). Неудовлетворительное состояние зависело от сопутствующего заболевания (гипертония, заболевание сердечно-сосудистой или нервной системы) и не было результатом перенесенной операции.

До операции нормальные менструации наблюдались у 25 (25,5%) пациенток, различные нарушения менструального цикла были отмечены у 73 (74,5%), в том числе дисфункциональные маточные кровотечения выявлены у 57 (58,1%) больных. Чаще всего мы диагностировали гиперполименорею, которая в основном сопутствовала интрамурально-субмукозному и субмукозному расположению узлов. Метроррагия была у 19 (19,3%) пациенток, причем у 15 (15,3%) имело место подслизистое расположение узлов. Кроме того, среди других нарушений отмечалась альгодисменорея, гипоопсоменорея и др.

Эффект органосохраняющей операции был закреплен применением у 66 (67,3%) пациенток гормональной терапии а-ГнРГ (бусерелин-депо) в течение 4—6 мес. Выключение матки из функционального процесса на фоне применения а-ГнРГ способствовало лучшему заживлению, формированию полноценных рубцов и профилактике развития диспластических процессов в органах и тканях.

Также важным является способность а-ГнРГ уменьшать выраженность спаечного процесса. Исследования, касающиеся изучения возможности профилактики послеоперационных спаек путем назначения а-ГнРГ в послеоперационном периоде, проводились с начала 90-х годов XX века. Однако почти все эти исследования носили экспериментальный характер и проводились на лабораторных животных. Так, еще в 1995 г. продемонстрировано [10], что комбинированная терапия а-ГнРГ до операции и после нее уменьшала спаечный процесс в эксперименте спаечного процесса у крыс. В группе животных, получавших плацебо, адекватной профилактики спаечного процесса достигнуто не было. Позже удалось выявить возможные регулируемые а-ГнРГ механизмы, снижающие образование спаек [11]. В модели спаечного процесса у крыс авторы показали, что основой противоспаечного эффекта выступают изменения активности активаторов плазминогена, матриксных металлопротеиназ и их ингибиторов под действием а-ГнРГ. По мнению авторов, выявленное снижение агрессивности ферментов в перитонеальной жидкости на фоне применения а-ГнРГ может изменять течение процессов фибринолиза и ремоделирования межклеточного матрикса и быть субстратом их противоспаечного эффекта. В настоящее время считается доказанным, что у человека а-ГнРГ способны уменьшать образование спаек благодаря совокупности прямых и опосредованных механизмов. К их числу относят прежде всего состояние гипоэстрогении, возникающее на фоне лечения а-ГнРГ, в результате чего подавляется продукция эстрогензависимых факторов роста и паракринных медиаторов. Кроме того, как уже указывалось выше, а-ГнРГ уменьшают локальный ангиогенез, воздействуя на экспрессию сосудисто-эндотелиального фактора роста и основного фактора роста фибробластов, подавляют процесс коагуляции и активируют фибринолиз. а-ГнРГ влияют на кровоток в сосудах малого таза, что проявляется изменением допплерометрических параметров: индекса резистентности и пульсационного индекса, а также пиковой скорости кровотока. Наконец, а-ГнРГ способны уменьшать локальный воспалительный ответ [12, 13]. Таким образом, участие а-ГнРГ в реализации противоспаечных механизмов обосновывает возможность назначения этих препаратов в пред- и послеоперационном периодах не только для оптимизации условий хирургического вмешательства на фоне гипоэстрогении, но и для профилактики образования послеоперационных спаек.

На фоне указанных препаратов практически у всех пациенток 1 раз прошла менструация, а затем установилась аменорея.

С целью купирования симптомов эстрогенного дефицита, сразу после первой инъекцииа а-ГнРГ назначалась «возвратная» (add-back) терапия фитоэстрогенами или витаминными комплексами. Препараты обладают слабыми эстрогенподобными эффектами, поэтому пациентки не отказывались от инъекций а-ГнРГ.

Менструальный цикл восстановился в среднем через 80—95 дней после прекращения приема перечисленных препаратов. Отмечено сокращение длительности менструаций до 5 дней, значительное уменьшение объема менструальной кровопотери, частоты и тяжести дисменореи.

Рецидив заболевания выявлен у 12 (12,2%): у 2 больных после комбинированного (хирургическое+гормональное) лечения, у 10 пациенток, не получавших гормональные препараты.

Диагностированы рецидивы заболевания: миома матки — у 6 (6,1%), гиперплазия эндометрия — у 2 (2,04%), миома матки и полип эндометрия — у 4 (4,06%). Всем пациенткам произведены повторные оперативные вмешательства в адекватном объеме.

У 28 (28,5%) женщин в течение 9—24 мес после операции и применения курса терапии а-ГнРГ спонтанно наступила маточная беременность. Первые 12 мес после операции и последующей гормональной коррекции являются наиболее благоприятными для зачатия и вынашивания беременности. Все пациентки были ранее прооперированы малоинвазивными доступами.

Кесарево сечение при доношенном сроке беременности произведено 15 пациенткам, у 7 — кесарево сечение в 36—37 нед беременности. У 5 пациенток произошли самопроизвольные неосложненные роды. Трубная беременность диагностирована у 1 пациентки. В течение беременности и в родах ни у одной из оперированных и наблюдаемых нами женщин не было выявлено несостоятельности рубца на матке после миомэктомии.

Выводы

1. Миомэктомия является одной из наиболее распространенных реконструктивно-пластических операций, позволяющих сохранить репродуктивную функцию у подавляющего большинства больных с миомой матки.

2. Применение в течение 4—6 мес а-ГнРГ в комплексе терапии после консервативной миомэктомии оказывает значимое влияние на восстановление репродуктивной функции.

3. Первые 12 мес после операции и последующей гормональной коррекции являются наиболее благоприятными для зачатия и вынашивания беременности.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail