Лактация является нейрогормонально регулируемым процессом, в котором отражается высокая координация нейроэндокринного и поведенческого механизмов [1—4]. Лактационную функцию женщины определяет ряд взаимообусловленных онтогенетических стадий: маммогенез (морфофункциональная дифференцировка железы), лактогенез (этап становления секреции молока) и лактопоэз (поддержание молокообразования и регулярное выделение молока) [5—7]. В последние годы частота гипогалактии остается высокой — она диагностируется у 26—80% кормящих матерей [8, 9].

Развитие как ранней (первичной), так и вторичной поздней гипогалактии значительно связано с периодом становления лактации (лактогенезом), который продолжается первые 7—10 дней послеродового периода и в свою очередь связан с течением беременности, родов, послеродового периода, психосоматическим состоянием женщины [10, 11].

На современном этапе развития акушерства возможность достоверного прогнозирования ранней гипогалактии затруднена вследствие перманентного изменения состава секрета молочных желез в период становления лактационной функции (молозиво, переходное молоко, зрелое молоко), схожести факторов риска развития гипогалактии с рядом других осложнений послеродового периода, стертости ранних проявлений патологического течения лактогенеза [12—16].

В практической деятельности диагноз ранней гипогалактии ставится только к концу периода лактогенеза, т. е. к 7—10-м суткам послеродового периода, когда возможность своевременной коррекции отклонений от нормального становления лактационной функции молочных желез упущена. Начать профилактические мероприятия с первых дней послеродового периода можно при своевременном высокоинформативном прогнозировании ранней гипогалактии [17—21].

В практическом акушерстве применяют как традиционные, так и новые диагностические методы, учитывающие различные морфофункциональные показатели организма женщины как во время беременности, так и после родоразрешения [22—24]. К таким методам относится анализ морфологии кристаллограмм различных биологических жидкостей [25—27].

Морфологическая картина биологической жидкости дает адекватное отражение как физиологических, так и патологических изменений, происходящих в структурах живых организмов [28, 29]. Секрет молочных желез является биологически активной жидкостью, необходимой для роста и развития новорожденного, физико-химические свойства которой меняются в зависимости от степени функциональной готовности молочных желез к лактации. Наиболее выраженные изменения лактационной активности молочных желез происходят непосредственно после родов, которые являются триггером лактогенеза [30, 31]. С биохимической точки зрения секрет молочных желез представляет собой многокомпонентную химическую систему, в составе которой лабораторные исследования позволяют оценить только часть ее показателей. Биохимические и иммунологические методы требуют значительного количества исследуемой жидкости, дорогостоящего оборудования и реактивов. Кроме того, невозможно провести одновременное тестирование секрета молочных желез на наличие всех составляющих его компонентов. В связи с этим для клиницистов представляют интерес диагностические методики, позволяющие оценить структурные нарушения исследуемой биологической жидкости доступными способами [32]. Поэтому за основу наших исследований был взят кристаллографический метод, дающий представление о фундаментальной картине структуры, комплексного взаимодействия и распределения веществ в биологических жидкостях. Он рекомендован в широкую медицинскую практику как дополнительный тест для дифференцированной диагностики воспалительных, опухолевых и дистрофических заболеваний органов и систем, иммунопатологических процессов [25, 26, 33, 34].

Основные принципы кристаллографического метода были разработаны Т.Е. Ловицем в 1804 г. В акушерстве он стал применяться в последние десятилетия [35, 36].

Физиологическая перестройка молочных желез после родов сопровождается изменением характера их секрета, кристаллограммы которого могут служить индикатором недостаточной функциональной готовности молочных желез к лактации или эффективности применяемых профилактических и лечебных мероприятий.

Цель настоящего исследования — разработка метода прогнозирования ранней гипогалактии путем анализа структуры диагностических кристаллограмм фаций секрета молочных желез.

В литературе широко представлены результаты научных исследований применения метода кристаллографии различных биологических жидкостей (слеза, ротовая жидкость, вагинальное содержимое, плазма, моча, ликвор и др.) [25, 26, 35, 36], однако работ по кристаллографическому исследованию секрета молочных желез найти не удалось. Данное обстоятельство можно объяснить отсутствием возможности формирования кристаллических структур биологической жидкостью со значительным жировым компонентом, что было эмпирически доказано в ходе проведения настоящего исследования. Нами разработан доступный для практического применения метод, позволяющий формировать кристаллические структуры в секрете молочных желез [37].

Кристаллографию секрета молочных желез осуществляют следующим образом: секрет молочных желез в количестве 0,5—1 мл забирают в пробирку, центрифугируют со скоростью 2000 об/мин в течение 10 мин, затем с помощью пипетки удаляют верхний жировой слой, оставшийся секрет в объеме 20 мкл наносят автоматической микропипеткой на предварительно обезжиренное предметное стекло. Каплю высушивают при температуре 20—25°C, относительной влажности 65—70% и минимальной подвижности окружающего воздуха. Период высыхания и получения фации (сухой пленки) составляет 4—6 ч. Для оценки структуры кристаллограмм использован бинокулярный световой микроскоп Микромед MC-2-ZOOM, вар. 2CR, с визуальной насадкой, позволяющей выводить изображения в режиме реального времени на экран персонального компьютера с помощью видеоокуляра. Морфометрию кристаллограмм фаций секрета молочных желез проводили с применением программного обеспечения для морфометрии Дианел-Микро (Россия).

Рандомизированное исследование включало 472 беременных. У каждой беременной перед родами выявляли факторы риска развития ранней гипогалактии. К таким факторам, выявляемым при анализе отягощенного соматического и акушерско-гинекологического анамнеза, относили: возраст старше 30 и младше 17 лет, роды третьи и более, отягощенный семейный анамнез по длительности лактации, нарушение менструального цикла до беременности, невынашивание предыдущей беременности, хронические воспалительные заболевания органов малого таза, бесплодие, заболевания сердечно-сосудистой системы, нарушение жирового обмена, гиперандрогению, патологию щитовидной железы, сахарный диабет. К факторам, выявляемым при оценке течения настоящей беременности, относили угрозу прерывания беременности, преждевременные роды, хроническую плацентарную недостаточность, умеренную и тяжелую преэклампсию, острые респираторные вирусные инфекции, анемию беременных, нарушение толерантности к глюкозе, перенашивание беременности [12, 38]. Самостоятельная информативность прогностических факторов раннего нарушения лактации, по данным проведенных исследований, не превышает 47,9% [37], в связи с чем была необходима разработка более информативных методов.

Критерием включения в группу риска явилось наличие хотя бы одного из указанных факторов риска развития гипогалактии.

Критериями исключения явились: 1) отсутствие факторов риска развития гипогалактии; 2) наличие абсолютных и относительных показаний к подавлению лактации: ВИЧ-инфекция, обострение цитомегаловирусной и герпетической инфекции во время беременности, антенатальная гибель плода, употребление наркотиков и алкоголя, злокачественные новообразования, активная форма туберкулеза, тяжелая экстрагенитальная патология, аномалии развития сосков, патологические изменения молочных желез (гигантомастия, мастопатия, рубцовые изменения, гнойный мастит в анамнезе), отказ женщины от грудного вскармливания.

У беременных группы риска с началом родовой деятельности проводился забор секрета молочных желез для получения кристаллограмм. Затем секрет молочных желез забирали в 1-е и 2-е сутки послеродового периода. Структуру кристаллограмм, полученных в 1—2-е сутки послеродового периода, сопоставляли со структурой кристаллограмм, полученных до родоразрешения (с началом родовой деятельности).

Среди 472 беременных факторы риска развития ранней гипогалактии перед родами выявлены у 332 (70,3%) — 1-я (основная) группа; 56 (11,9%) здоровых женщин, у которых беременность, роды и послеродовой период протекали без осложнений, составили 2-ю (контрольную) группу.

Количество факторов риска, приходящееся на 1 женщину основной группы, составило 3,1. Средний возраст женщин основной группы составил 33,5±2,2 года, в контрольной группе — 26,1±2,5 года (p<0,05). Перво- и повторнородящих в 1-й группе было соответственно 122 (36,7%) и 210 (63,3%), в контрольной группе — 19 (33,9%) и 37 (66,1%). Экстрагенитальные и гинекологические заболевания в основной группе имелись у 288 (86,7%) и 229 (69%) беременных соответственно. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез наблюдался у 280 (71,7%) женщин. Течение настоящей беременности в основной группе было осложнено угрозой прерывания у 111 (33,4%) беременных, преждевременными родами — у 45 (13,6%), плацентарной недостаточностью — у 136 (41%), преэклампсией — у 26 (7,8%), в том числе умеренной — у 21 (6,3%) и тяжелой — у 5 (1,5%), перенашиванием беременности у 15 (4,5%). В основной группе родоразрешены через естественные родовые пути 222 (66,9%) женщины, с помощью кесарева сечения — 110 (33,1%). Оперативные вмешательства в родах имели место у 51 (23%) роженицы. Число случаев малых оперативных вмешательств в родах (n=222) было представлено следующим образом: амниотомия — 14,4% (32 наблюдения), эпизиотомия — 18,5% (41), вакуум-экстракция плода — 4% (9), наложения акушерских щипцов — 0,9% (2), ручное обследование стенок полости матки — 2,3% (5). У новорожденных 1-й группы весо-ростовой коэффициент составил 55,7±5,4 (в контрольной — 66,3±4,7), частота гипоксически-ишемического поражения ЦНС — 7,0±1,9% (в контрольной группе — 0), при этом число случаев поражения средней и тяжелой степени составило 2,1±0,9 и 1,4±0,4% соответственно.

При динамическом наблюдении в течение первых 7 сут послеродового периода проводилась оценка количества и качественного состава (белок, жир, лактоза) секрета молочных желез. Для определения количества молока применялся гравиметрический метод [8, 9]. Расчет необходимого суточного количества молока для новорожденного производился по формуле Финкельштейна в модификации А.Ф. Тура [15].

При обработке результатов применялась статистическая программа Statistica 6.0. В работе использовались методы описательной статистики. Оценка значимости различий средних арифметических значений (M±δ, где δ — среднее квадратическое отклонение) проводилась с помощью критерия Стьюдента, возможность использования которого определялась критерием Фишера—Снедекора. Для расчета необходимого количества измерений и получения достоверных результатов применялся метод математического планирования. При этом определялся минимальный объем выборок, который обеспечивал достоверность полученных результатов 95% (p<0,05). Информативность диагностического исследования оценивалась тестами клинической эпидемиологии: чувствительностью, специфичностью, прогностической ценностью положительного и отрицательного результатов, диагностической точностью метода диагностики [39]. Все этапы исследования проводились с учетом принципов, разработанных и одобренных этическим комитетом ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» МЗ РФ.

При анализе морфологической картины фаций секрета молочных желез в 100% наблюдений определялась решетчатая структура кристаллограмм, при этом следует отметить, что кристаллограммы другой структуры (звездчатая, в виде сот, лучей, ветки папоротника и др.) не встречались ни в одном наблюдении.

Структура кристаллограмм, выполненных до родоразрешения, имела общие признаки как у всех женщин 1-й основной, так и у всех женщин контрольной групп: хорошо выраженные границы между центральной, промежуточной и краевой зонами; наличие решетчатой формы кристаллизации; четкость границ кристаллических структур с истончением кристаллических структур от центра к периферии; неярко выраженную линию пигментации между краевой и промежуточной зонами; однородную краевую зону (размеры от 42 до 206 мкм, в среднем — 113±5,1 мкм) с возможными единичными аркадными трещинами, не выходящими за ее границу (рис. 1, а).

Однотипную морфологическую картину кристаллограмм секрета молочных желез до родоразрешения у женщин с факторами риска развития гипогалактии и у здоровых женщин с физиологическим течением беременности можно объяснить отсутствием активной функциональной перестройки молочных желез до распада функциональной системы мать—плацента—плод, что укладывается в общепринятые взгляды на процесс лактогенеза [1, 5, 6].

Анализ структуры кристаллограмм секрета молочных желез в 1-е сутки послеродового периода у родильниц контрольной группы с физиологическим становлением лактации в 100% (n=56) показал ее изменение по сравнению со структурой кристаллограмм, выполненных с началом родовой деятельности. Выявленные изменения структуры кристаллограмм заключались в следующем: отмечалась стертость или отсутствие границ между центральной, промежуточной и краевой зонами; центральная зона характеризовалась очаговой мелкоструктурированной кристаллизацией или отсутствием кристаллизации солей, возможны отдельные скопления хаотично расположенных кристаллов; размытость границ кристаллических структур, наблюдалось много поломок, наростов; отдельные N-, П-образные, штриховые разнонаправленные трещины в промежуточной зоне; линия пигментации между промежуточной и краевой зонами была выражена ярко; для краевой зоны было характерно ее истончение (размеры от 31 до 123 мкм, в среднем — 68±3,9 мкм; p<0,05), наличие морщин, штриховых трещин (см. рис. 1, б).

Изменение морфологии кристаллограмм в 1-е сутки послеродового периода отражает перестройку молочных желез для подготовки к процессу лактации и свидетельствует о физиологическом течении лактогенеза. Достоверные морфометрические различия краевых зон кристаллограмм, выполненных до родоразрешения и после него, подтверждают изменение функционального состояния молочных желез после родоразрешения, в частности, белкового компонента секрета. Оценка лактационной функции в динамике периода лактогенеза путем определения количества и качественного состава молока с учетом потребностей ребенка в молоке и продолжительности естественного вскармливания показали отсутствие у всех 56 (100%) родильниц контрольной группы ранней гипогалактии (табл. 1, 2).

У пациенток основной группы (n=332) выявлены два варианта результатов сравнительного анализа структуры кристаллограмм, полученных в послеродовом периоде, по сравнению со структурой кристаллограмм, имевшихся до родоразрешения: при I варианте кристаллографической диагностики у 176 (53%) женщин изменение структуры кристаллограмм, аналогичное контрольной группе, отсутствовало как в 1-е, так и во 2-е сутки послеродового периода (рис. 2); при втором варианте — у 156 (47%) женщин изменение морфологии кристаллограмм, аналогичное таковому в контрольной группе, наблюдалось во 2-е сутки послеродового периода, в отсутствие изменения структуры кристаллограммы в 1-е сутки послеродового периода (рис. 3).

В отсутствие изменений структуры кристаллограмм, полученных как в 1-е, так и во 2-е сутки послеродового периода, по сравнению со структурой кристаллограмм до родоразрешения (I вариант кристаллографической диагностики), ранняя гипогалактия реализовалась в 100% (176 женщин) (см. табл. 1). В отсутствие изменений структуры кристаллограмм, полученных в 1-е сутки после родов, и при наличии их изменений во 2-е сутки после родов по сравнению со структурой кристаллограмм до родоразрешения (II вариант), ранняя гипогалактия реализовалась у 70,5% (110 пациенток). Нарушение лактационной функции у 176 родильниц основной группы с I вариантом результатов кристаллографической диагностики и у 110 родильниц основной группы со вторым вариантом было выявлено при оценке качественного состава и количества молока на 4, 5 и 6-е сутки послеродового периода (см. табл. 1), при этом в основной группе физиологическое течение лактогенеза было констатировано у 46 (29,5%) родильниц со II вариантом результатов кристаллографической диагностики.

Средняя продолжительность естественного вскармливания и частота гипогалактии в зависимости от результата кристаллографической диагностики у родильниц основной группы представлены в табл. 2.

Отсутствие изменения структуры кристаллограмм секрета молочных желез в 1—2-е сутки послеродового периода свидетельствует об отсутствии функциональной готовности молочных желез к полноценной лактации. В целом можно обобщить данный научный факт следующим образом. Физико-химические свойства секрета молочных желез отражают их функциональное состояние и являются интегративным маркером неблагополучного течения беременности, родов, психосоматического состояния родильниц. В данной клинической ситуации распад функциональной системы мать—плацента—плод не явился пусковым механизмом для физиологической перестройки организма женщины в послеродовом периоде.

Таким образом, использование для прогнозирования ранней гипогалактии метода кристаллографии наряду с выявлением факторов риска значительно расширяет прогностические возможности метода, позволяет своевременно фиксировать отклонения от физиологического становления лактационной функции и проводить превентивное лечение. Пониженная точность прогнозирования ранней гипогалактии только по наличию факторов риска обусловлена тем, что при этом не проводится оценка функционального состояния молочных желез и их готовности к лактации сразу после родов. Сравнительная оценка структуры кристаллограмм, полученных в 1—2-е сутки после родов, по сравнению с их структурой до родоразрешения дает своевременную возможность суждения о функциональной перестройке молочных желез, пусковым механизмом для которой являются роды, может быть использована для контроля эффективности профилактических мероприятий у женщин группы высокого риска реализации ранней гипогалактии.

По результатам верификации диагноза «ранняя гипогалактия», подтвержденного оценкой количества и качественного состава молока к концу периода лактогенеза с учетом потребности в молоке ребенка, с позиции доказательной медицины определены чувствительность, специфичность, точность, прогностическая ценность положительного и отрицательного результатов данного метода прогнозирования ранней гипогалактии, которые соответственно равны 94, 91, 93, 92 и 95%, что свидетельствует о высокой информативности и достоверности предлагаемого метода прогнозирования. Метод неинвазивен, безопасен для здоровья матери и ребенка, широко доступен для современных учреждений родовспоможения.

1. Структура диагностических кристаллограмм фаций секрета молочных желез является маркером течения периода лактогенеза, отражает функциональную перестройку и секреторную активность молочных желез.

2. Прогнозирование и раннюю диагностику гипогалактии можно проводить на основании сравнительной динамической оценки структуры кристаллограмм фаций секрета молочных желез до родоразрешения, в 1—2-е сутки послеродового периода, что позволит своевременно начать лечебно-профилактические мероприятия.

3. Характерные изменения структуры кристаллограмм секрета молочных желез в 1-е сутки послеродового периода по сравнению с таковой кристаллограмм, полученных до родоразрешения, в 100% наблюдений свидетельствуют о физиологическом становлении лактации. В отсутствие характерных изменений в 1—2-е сутки послеродового периода в 100% следует диагностировать раннюю гипогалактию, в отсутствие изменений структуры кристаллограмм в 1-е сутки и наличии их во 2-е сутки послеродового периода раннюю гипогалактию следует диагностировать в 70,5% наблюдений.