Особенности инфекционно-воспалительного процесса при обострениях хронического эндометрита/сальпингоофорита в зависимости от тяжести сопутствующей депрессии

Развитие острого воспалительного процесса сопровождается стереотипными нарушениями эмоциональной сферы, которые во многом идентичны клиническим проявлениям депрессии [1]. В случае хронизации воспаления развивается устойчивая депрессивная симптоматика, сопровождающаяся выраженной тревогой. Аффективные нарушения такого рода характеризуются однотипным механизмом развития, в значительной степени связанным с церебральными эффектами провоспалительных цитокинов [2, 3]. При хроническом пиелонефрите порядковый показатель аффективной симптоматики прямо коррелирует с выраженностью лейкоцитарной инфильтрации в зоне инфекционно-воспалительного процесса [4]. Проблема коморбидных аффективных расстройств остается малоизученной при хроническом эндометрите (N71 по МКБ-10), сальпингоофорите (N70 по МКБ-10). Данные состояния практически всегда протекают одновременно и характеризуются очевидным сходством этиологии и патогенеза. Это позволяет поставить вопрос об их объединении в единую группу болезней, обозначаемую как «pelvic inflammatory disease» (в англоязычной литературе) или как «хронические воспалительные заболевания матки и придатков» (ХВЗМП — в русскоязычных источниках) [5]. ХВЗМП относятся к числу наиболее распространенных форм генитальной патологии женщин и нередко характеризуются тяжелым течением обострений [6, 7], формирующих основу для нарушений эмоциональной сферы [8].

Цель настоящего исследования — изучение особенностей инфекционно-воспалительного процесса при обострениях хронических воспалительных заболеваний матки и придатков (ОХВЗМП) в зависимости от тяжести сопутствующей депрессии.

Проведенное исследование соответствовало дизайну «поперечного среза» и выполнялось на базе гинекологического отделения клиники Южно-Уральского государственного медицинского университета. Организация исследования основывалась на положениях Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации последнего пересмотра (Сеул, Корея, 2008) с учетом пояснительных записок к параграфам 29 (Вашингтон, 2002) и 30 (Токио, 2004). На основании письменного информированного согласия в исследование была включена 121 пациентка репродуктивного возраста (17—45 лет), экстренно поступившая в гинекологическое отделение клиники с диагнозом обострение хронического эндометрита (N71 по МКБ-10), обострение хронического сальпингоофорита (N70 по МКБ-10).

Критериями исключения являлись менструация на момент поступления в стационар, наличие осложненных форм ХВЗМП, сахарного диабета, онкологических и психических заболеваний, нефрологических заболеваний с хронической почечной недостаточностью II—IV стадий, нарушений ритма сердца, расстройств коронарного и церебрального кровотока, алкоголизма, туберкулеза, сифилиса, гонореи, трихомониаза и острых воспалительных процессов экстрагенитальной локализации. Средний возраст женщин, включенных в исследование, составил 28,1±0,7 года. Средние параметры акушерского анамнеза включали 0,69±0,07 родов, 1,33±0,16 медицинского аборта, 0,15±0,03 самопроизвольного аборта и 0,21±0,04 неразвивающейся беременности. Длительность ХВЗМП в среднем составила 3,90±0,38 года. Гинекологический анамнез больных характеризовался наиболее частыми указаниями на оперативные вмешательства на органах малого таза (45 пациенток, 37,2%), одновременное наличие более одного полового партнера (41 пациентка, 33,9%), ретенционные кисты яичников (27 пациенток, 22,3%) и бесплодие (25 пациенток, 20,7%). В одном случае имелись анамнестические указания на ранее перенесенную опухоль яичника. У значительного числа пациенток была выявлена эктопия шейки матки (39 пациенток, 32,2%). Существенно реже отмечалось наличие миомы тела матки (7 пациенток, 5,8%).

Пациентки, включенные в исследование, страдали помимо ХВЗМП, сопутствующими заболеваниями. В изученной совокупности больных наиболее часто встречался хронический гастрит (32 пациентки, 26,4%), хронический тонзиллит (21 пациентка, 17,4%) и хронический пиелонефрит (16 пациенток, 13,2%). Значительно реже встречались хронический цистит и хронический бронхит (по 6 пациенток соответственно — 5,0%). В отдельных случаях (менее 4%) больные страдали язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, артериальной гипертензией, мочекаменной болезнью, желчнокаменной болезнью, хроническим гломерулонефритом, хроническим гепатитом, хроническим гайморитом, пролапсом митрального клапана и остеохондрозом.

Всем женщинам, включенным в исследование, были назначены клинико-лабораторное обследование и лечение в соответствии с действующим федеральным стандартом. Тяжесть клинического состояния пациенток оценивали с помощью порядковой шкалы симптомов обострения ХВЗМП (СОХВЗМП) [9]. Инфекционно-воспалительный процесс оценивали по результатам патогистологического и микробиологического (культурального) исследования биоптатов эндометрия. Одновременно проводилось микробиологическое исследование соскобов из цервикального канала, полученных после удаления слизистой пробки.

Для морфологического изучения воспалительного процесса у большинства больных проводили аспирационную биопсию эндометрия с помощью маточного шприца Брауна. Полученные при аспирационной биопсии неотмытые фрагменты эндометрия помещали в 10% нейтральный формалин с последующим обезвоживанием, заливкой в парафин и изготовлением серийных срезов толщиной до 7 мкм. В окрашенных гематоксилином и эозином микропрепаратах проводили подсчет участков гнойного расплавления (некроза), количества экстраваскулярных нейтрофильных гранулоцитов (НГ), макрофагов, лимфоцитов и фибробластов на 1 мм² среза. Дополнительно учитывали число плазматических клеток, выявляемых окраской по Браше, и объемную плотность коллагеновых волокон, окрашенных по Ван-Гизону.

Микробиологическая часть обследования пациенток проводилась с использованием методических подходов, изложенных в приказе МЗ СССР № 535 (1985), с последующей идентификацией микроорганизмов по Берджи [10]. Культивирование посевов для обнаружения анаэробов проводили в термостате при 37 °C в течение 2—7 сут. Для идентификации анаэробных культур использовали системы BBLCrystal. Выявление Chlamydiatrachomatis, Ureaplasmaurealyticum, Mycoplasmagenitalium, VirusHerpessimplex1, 2, Cytomegalovirus проводили при помощи стандартных наборов реагентов для полимеразной цепной реакции (ПЦР) с последующей гибридизационно-флюоресцентной детекцией. Количественное содержание бактериальной микрофлоры определялось по числу колониеобразующих единиц (КОЕ) бактерий в расчете на 1 мл культуральной среды, состоящей из 0,1 мл анализируемого биологического материала и 0,9 мл стерильного физиологического раствора.

Критерием этиологической значимости микроорганизма при ОХВЗМП считали наличие в цервикальном канале условно-патогенной флоры в титре, превышающем 10⁵ КОЕ/мл. Учитывая общеизвестную роль Staphylococcusaureus, Streptococcusagalactiae, Streptococcuspyogenes в развитии гнойно-воспалительных процессов [5, 6, 11, 12], эти бактерии, выделенные из цервикального канала в любом количестве, расценивали как возбудители воспалительного процесса. Микроорганизмы, зарегистрированные в полости матки в любом титре, также считали этиологически значимыми.

Нарушения эмоциональной сферы пациенток оценивали с помощью стандартизованной шкалы депрессии Бека (ШДБ), переведенной на русский язык с последующей лингвистической адаптацией и валидизацией для применения в России [13]. Использованный подход ориентирован на специалистов общемедицинской практики, не требует специальной предварительной подготовки и привлечения психиатра [8]. На основании установленных для населения России «разделительных точек» по интегральному показателю ШДБ [13] больных распределили на три группы. В 1-ю группу вошли 32 пациентки с оценкой по ШДБ, не превышающей верхнюю границу нормы (не более 11 баллов), во 2-ю группу — 62 женщины с легкой депрессией (оценка по ШДБ от 12 до 19 баллов), 3-я группа — 27 больных со среднетяжелой и тяжелой депрессией (оценка по ШДБ не менее 20 баллов). Полученные данные в сформированных группах были обработаны с помощью методов дескриптивной статистики и представлены в виде средней арифметической и ее стандартной ошибки (M±m) — для количественных и порядковых показателей либо в виде абсолютных значений и в процентах от числа пациенток в группах — для качественных признаков. Оценка статистической однородности сформированных групп по каждому из показателей проводилась с помощью критерия Краскела—Уоллиса. При выявлении статистической неоднородности характер межгрупповых различий уточняли с помощью U-критерия Манна—Уитни (для количественных и порядковых показателей) или точного критерия Фишера (для качественных показателей). Проверку статистических гипотез выполняли при критическом уровне значимости p=0,05. Для статистической обработки данных использовали пакет прикладных программ SPSS-13.0.

В результате проведенного исследования было установлено, что ОХВЗМП зачастую сопровождаются расстройствами аффективного статуса. Прежде всего это касается депрессивной симптоматики, исходная выраженность которой у 89 (74%) пациенток соответствовала клинически значимому уровню (суммарная оценка по ШДБ ≥12 баллов). Лишь в 32 (26%) случаях интегральный показатель по ШДБ соответствовал норме (≤11 баллов). Наиболее часто (62 женщины, 51%) тяжесть аффективных нарушений укладывалась в диапазон легкой депрессии (суммарная оценка по ШДБ 12—19 баллов). В 27 (22%) случаях выраженность депрессивной симптоматики соответствовала уровню среднетяжелой и тяжелой депрессии (суммарная оценка по ШДБ ≥20 баллов).

Сформированные группы были однородными по частоте сопутствующих заболеваний и большинства параметров акушерско-гинекологического анамнеза (p=0,07—0,95 по критерию Краскела—Уоллиса). Единственное исключение составила частота анамнестических указаний на инфекции, передаваемые половым путем (ИППП). Наибольшие значения этого показателя (53%, 33 из 62 больных) наблюдались у пациенток с легкой депрессией, несколько меньшие — у больных со среднетяжелой и тяжелой депрессией (26%, 7 пациенток из 27) и без депрессии (31%, 10 пациенток из 32). Несмотря на статистическую неоднородность групп по числу ранее перенесенных ИППП (p=0,03 по критерию Краскела—Уоллиса), межгрупповые сопоставления с помощью точного критерия Фишера не выявили статистически значимых различий (p=0,14—0,79). Это позволяет говорить лишь о тенденции к преобладанию лиц, перенесших ИППП, в группе пациенток с легкой депрессией. Вместе с тем нельзя исключить, что ранее перенесенные ИППП, способствующие нарушениям фертильности у женщин с ХВЗМП [14—16], формируют дополнительные психогенные условия для развития депрессии при обострениях хронического эндометрита/сальпингоофорита.

Патоморфологическое исследование биоптатов эндометрия больных с ОХВЗМП, включенных в исследование, выявило наличие очагов гнойного расплавления, более чем 10-кратное превышение нормальных значений нейтрофильной инфильтрации и заметное увеличение числа экстраваскулярных макрофагов (на 23,5—25,5%), лимфоцитов (на 15,9—17,4%) и фибробластов (на 34—42%) [17, 18]. Статистический анализ продемонстрировал однородность сформированных групп по большинству изученных параметров. Единственное исключение составила нейтрофильная инфильтрация, значения которой у пациенток со среднетяжелой и тяжелой депрессивной симптоматикой достоверно превышали соответствующие показатели у женщин с легкой депрессией и без депрессии (см. таблицу). Аналогичная закономерность была отмечена для межгруппового распределения пациенток по лейкоцитарному составу периферической крови. Как видно из таблицы, абсолютное содержание сегментоядерных нейтрофилов у пациенток со среднетяжелой и тяжелой депрессией значительно превышало соответствующие показатели больных с легкой депрессией. Общее число лейкоцитов, содержание палочкоядерных нейтрофилов и абсолютное число циркулирующих эозинофилов и лимфоцитов у пациенток 3-й группы достоверно превышали соответствующие показатели в остальных группах больных. При этом процентная доля сегментоядерных нейтрофилов при среднетяжелой и тяжелой депрессии оказалась существенно ниже аналогичных величин в 1-й и 2-й группах пациенток. По-видимому, это связано со сдвигом лейкоцитарной формулы в сторону незрелых (палочкоядерных) нейтрофилов. Полученные данные позволяют считать, что нарастание тяжести депрессивной симптоматики при ОХВЗМП прямо отражает выраженность нейтрофильной инфильтрации эндометрия и сопутствующего сдвига лейкоцитарной формулы влево. Данное положение хорошо согласуется с результатами межгруппового сопоставления тяжести клинического состояния пациенток по порядковой шкале СОХВЗМП. Сформированные группы больных были неоднородны по интегральному показателю СОХВЗМП (p=0,009 по критерию Краскела—Уоллиса). При этом порядковая оценка по шкале СОХВЗМП у женщин со среднетяжелой и тяжелой депрессией (12,4±0,83 балла) достоверно превышала соответствующие показатели у пациенток без депрессии (9,25±0,50 балла; p=0,002) и с легкой депрессией (10,0±0,42 балла; p=0,007).

Полученные данные позволяют рассматривать порядковый показатель депрессивной симптоматики по ШДБ в качестве дополнительного (косвенного) критерия тяжести воспалительного поражения генитального тракта при ОХВЗМП.

Результаты микробиологического исследования больных с ОХВЗМП позволили верифицировать инфекционную этиологию воспалительного процесса в 78,5% случаев (у 95 пациенток). В большинстве случаев (83 пациентки, 68,6%) микроорганизмы были обнаружены в соскобах цервикального канала, значительно реже (34 пациенток, 28%) — в биоптатах эндометрия. На цервикальном уровне наиболее часто выявляли U. urealyticum (у 38 пациенток, 31,4%), Enterococcusfaecalis и Escherichiacoli(у 18 пациенток, 14,9% и у 19 пациенток, 15,7% соответственно), а также Staphylococcusepidermidis (у 13 пациенток, 10,7%). В эндометрии чаще всего обнаруживали E. faecalis, Enterococcuszymogenes и Staphylococcusepidermidis (по 7 пациенток, 5,79% в каждом случае). У 54 (44,6%) пациенток были выявлены ассоциации микроорганизмов (2 инфекта и более одновременно). Отдельного внимания заслуживают показатели микробной обсемененности генитального тракта у женщин с ОХВЗМП-ассоциированной депрессией. Микробная обсемененность эндометрия не зависела от наличия и тяжести ОХВЗМП-коморбидной депрессии (p=0,06—0,87 по критерию Краскела—Уоллиса). Вместе с тем нарастание тяжести симптомов депрессии сопровождалось уменьшением распространенности отдельных представителей кокковой флоры в соскобах цервикального канала (p=0,03—0,01 по критерию Краскела—Уоллиса). Это касалось S. pyogenes, распространенность которого снижалась с 21,9% в отсутствие депрессии (у 7 из 32 пациенток) до 4,8% при легкой депрессии (у 3 из 62 больных; p=0,04). Аналогичная ситуация отмечалась в отношении S. agalactiae, который не обнаруживался в цервикальном канале ни у одной из 62 пациенток с легкой депрессией, но был выявлен у 4 из 32 женщин без депрессии (12,5%; p=0,02). Соскобы цервикального канала 27 пациенток со среднетяжелой и тяжелой депрессией ни в одном случае не содержали условно-патогенного E. zymogenes в диагностически значимом титре (>10⁵ КОЕ/мл). В то же время у больных без депрессии частота инфицирования этим микроорганизмом составила 18,8% (у 6 из 32 женщин; p=0,037).

Полученные данные позволяют полагать, что развитие клинически значимой депрессивной симптоматики (оценка по ШДБ ≥12 баллов) у больных с ОХВЗМП свидетельствует об увеличении колонизационной резистентности цервикального канала по отношению к отдельным представителям кокковой флоры. Оптимальный уровень устойчивости к этим микроорганизмам наблюдается при легкой депрессии (оценка по ШДБ от 12 до 19 баллов). Это иллюстрируется существенным снижением частоты обнаружения патогенных стрептококков в цервикальном канале у женщин с легкой депрессией в сравнении с таковой у пациенток без депрессии. Важно подчеркнуть, что больные с легкой депрессией не отличались от пациенток без депрессии по выраженности воспалительной инфильтрации эндометрия, лейкоцитарному составу периферической крови и тяжести клинических проявлений ОХВЗМП. Пациентки со среднетяжелой и тяжелой депрессией (оценка по ШДБ ≥ 20 баллов) характеризовались снижением частоты выявления только одного условно-патогенного микроорганизма (E. zymogenes) в цервикальном канале на фоне существенной эскалации экссудативных процессов в эндометрии, нарастания воспалительных изменений лейкоцитарного состава периферической крови и увеличения тяжести клинических симптомов ОХВЗМП. Установленные факты позволяют рассматривать ОХВЗМП-коморбидную депрессию в качестве предиктора напряженности механизмов местного иммунитета на цервикальном уровне и тяжести воспалительного поражения эндометрия при обострениях хронического эндометрита/сальпингоофорита. По-видимому, оптимальный баланс между колонизационной резистентностью цервикального канала и проявлениями воспаления внутренних половых органов у женщин с ОХВЗМП достигается на фоне легкой депрессии. Более выраженные (среднетяжелые и тяжелые) проявления ОХВЗМП-ассоциированной депрессии связаны с относительным уменьшением эффективности местного (цервикального) иммунитета и интенсификацией патоморфологических и клинических симптомов воспаления внутренних половых органов.

Результаты проведенного исследования свидетельствуют о целесообразности расширения стандартной схемы обследования при обострениях хронического эндометрита/сальпингоофорита за счет дополнительной оценки тяжести симптомов ОХВЗМП-коморбидной депрессии с помощью ШДБ. Подобное расширение действующего стандарта может стать легко осуществимым и экономически доступным подходом не только к оценке аффективного статуса больных, но и к уточнению динамики состояния местного иммунитета и выраженности экссудативных процессов в генитальном тракте в процессе лечения ОХВЗМП.