Увеличение частоты абдоминального родоразрешения — общемировая тенденция [1—4]. В России наблюдается ежегодный рост числа случаев кесарева сечения (КС) примерно на 1%, если в 1997 г. частота КС составила 10,1%, то в 2012 г. — 23% (а в некоторых акушерских стационарах России — 30—40% и более) [5—14]. Только в МОНИИАГ и Московской области за последние 6 лет (2009—2014) произведено 101 329 операций К.С. Увеличение частоты абдоминального родоразрешения генерировало новую глобальную проблему — ведение беременности и родов у женщин с рубцом на матке [3—14]. В последние годы в связи со «стертым» вялотекущим течением послеродового эндометрита и массивным «профилактическим» применением антибиотиков врачи все чаще сталкиваются с проблемой выявления несостоятельного рубца на матке после КС уже в отсроченном периоде: в лучшем случае и чаще — на этапе планирования следующей беременности, в худшем — при беременности различного срока и наличии полной несостоятельности рубца (рис. 1). Диагностика несостоятельного рубца на матке на этапе планирования беременности особенно сложна, так как, как правило, ни пациентки, ни клиницисты не готовы принять диагноз на основании данных единственного ультразвукового исследования, поэтому требуется применить весь комплекс диагностических мероприятий (от клинических до малоинвазивных эндоскопических) для уточнения диагноза. Факт диагностики несостоятельного рубца на матке после КС является неприятным событием для пациентки, планирующей беременность, тем более что после операции прошли годы (от 2 до 10 лет). Только тщательный сбор анамнеза, изучение особенностей течения предшествующей беременности, операции и послеоперационного периода, изучение выписок из родильного дома и других стационаров, куда, возможно, была госпитализирована родильница, позволяют выявить причину несостоятельного рубца в отсроченном периоде. Чаще всего это перенесенный вялотекущий эндометрит. Следует отметить, что в отсроченном периоде практически никогда не выявляются технические погрешности выполнения КС, возможно, послужившие основой формирования несостоятельного рубца.

Цель исследования — улучшение репродуктивного здоровья женщин с несостоятельным рубцом на матке после КС на этапе планирования беременности за счет оптимизации диагностики и тактики ведения.

Обследованы 45 пациенток с выявленным на этапе планирования беременности (через 1 год и более после кесарева сечения) несостоятельным рубцом на матке. Средний возраст пациенток составил 29 лет.

По данным анамнеза, наиболее значимыми факторами риска нарушения процессов репарации тканей после КС, выявленными у пациенток с несостоятельным рубцом на матке после КС в отсроченном периоде, были воспалительные заболевания органов малого таза в анамнезе (71%), наличие анемии во время беременности (40%), обострение хронических воспалительных экстрагенитальных заболеваний во время беременности (26,4%).

Основными показаниями к абдоминальному родоразрешению у пациенток с несостоятельным рубцом на матке после КС были аномалии родовой деятельности (22,2%) и острая гипоксия плода (20%) с высокими перинатальными потерями (267‰). Большая часть (62%) оперативных вмешательств у данных пациенток была выполнена в экстренном порядке. Информации о каких-либо технических сложностях при выполнении операции (затруднение при выведении головки плода, разрывы нижнего сегмента матки), а также сведений о характере использованного шовного материала также не было представлено ни в одной из выписок.

Для пациенток с несостоятельным рубцом на матке после КС, диагностированном в отсроченном периоде, было характерно осложненное течение послеоперационного периода (выявленное при тщательном сборе анамнеза), что свидетельствовало о перенесенном эндометрите, характеризовавшемся стертой клинической симптоматикой, преобладанием астенического синдрома и волнообразным течением заболевания (эпизоды ухудшения состояния родильниц после выписки и/или окончания антибактериальной терапии). Так, после выписки из родильного дома 44,4% пациенток были повторно госпитализированы в гинекологические стационары с диагнозом «послеродовой эндометрит» в связи с повышением температуры тела, слабостью, кровянистыми выделениями из половых путей (из них каждая четвертая пациентка находилась на стационарном лечении многократно); 17,8% родильниц лечили «лихорадку» самостоятельно в домашних условиях антибактериальными препаратами.

В отсроченном периоде ведущим и важнейшим способом диагностики несостоятельного рубца на матке после КС явилась ультразвуковая диагностика.

Наличие эхографических признаков частичной несостоятельности рубца на матке служило показанием к применению таких дополнительных методов обследования, как гидросонография и офисная гистероскопия.

Методика гидросонографии с анэхогенным контрастированием. Исследование проводилось на 4—8-й день менструального цикла, в качестве анэхогенного соноконтраста использовался изотонический раствор хлорида натрия, вводимый в полость матки через цервикальный канал. Ввиду лучшей визуализации за счет создания дополнительного жидкостного «окна» методика позволила получить более объективную информацию о состоянии рубца, характере кровотока в рубце и резерве интактного миометрия. Исследование проведено 26 (57,8%) пациенткам. Чувствительность метода составила 87%, специфичность 100% и точность 93%.

Офисная гистероскопия. При выявлении объемных образований в области рубца на матке, эндометриоза рубца, а также деструктивных изменений зоны рубца с формированием множественных полостей в миометрии для подтверждения диагноза и его морфологической верификации было целесообразно проведение офисной гистероскопии (на 4—6-й день менструального цикла). Она была выполнена 2 (49%) пациенткам.

Показатели чувствительности, специфичности и точности офисной гистероскопии в диагностике несостоятельного рубца на матке оказались ниже, чем при гидросонографии, и составили 93, 84 и 89% соответственно.

На наличие состоятельного рубца после КС при ультразвуковом исследовании указывали следующие признаки:

— отсутствие деформаций, «ниш», участков втяжения со стороны серозной оболочки и полости матки;

— отсутствие в структуре рубца соединительнотканных включений, жидкостных структур, лигатур;

— наличие интактного миометрия в зоне рубца толщиной не менее 3 мм;

— наличие адекватного кровотока в области рубца на матке.

Абсолютными эхографическими признаками несостоятельного рубца после КС являлись:

— визуализация полного дефекта миометрия в проекции рубца в виде «ниши» со стороны полости матки, доходящей до серозной оболочки матки (рис. 2);

— визуализация неполного дефекта в миометрии в проекции рубца в виде «ниши» со стороны полости матки, деформация миометрия с истончением неизмененного миометрия 3 мм и менее (рис. 3);

— наличие признаков тотального/субтотального некроза миометрия (рис. 4).

Признаки частичной несостоятельности рубца на матке:

— визуализация «ниш» и деформаций в проекции рубца с истончением миометрия. Очень часто такие дефекты имели неправильную щелевидную форму, располагались как в центре, так и эксцентрично (иногда можно было визуализировать ниши и дефекты, идущие в параметрии);

— отсутствие убедительной васкуляризации в миометрии при энергетическом картировании (рис. 5).

У всех 45 обследованных больных толщина миометрия в области рубца на матке составила менее 3 мм. У 27 (60%) визуализировались «ниши» со стороны полости матки, у 10 (22,2%) отмечалось втяжение наружного контура матки, в 6 (13,3%) наблюдениях имелось сочетание деформации наружного и внутреннего контуров матки с наличием сохраненного миометрия менее 1 мм. У 7 (15,6%) обследованных наличие «ниши» или «ниш» сочеталось с наличием жидкостного образования в проекции рубца или наличием множественных полостей в миометрии.

При несостоятельности рубца на матке, выявленной методом офисной гистероскопии, отмечались втяжения или утолщения в области рубца, изменение его цвета. Белесоватый цвет ткани рубца, отсутствие сосудов свидетельствовали о выраженном преобладании соединительнотканного компонента, втяжения рубца — об истончении миометрия в результате неполноценной регенерации. В отсутствие этих признаков рубец считался анатомически полноценным. У 27% обследованных пациенток выявлен эндометриоз послеоперационного рубца, у 36% — «старые» лигатуры. У всех обследованных визуализировались ниши в области рубца, но определить реальную их глубину данным методом не представилось возможным.

Тактика ведения пациенток с несостоятельным рубцом на матке после кесарева сечения на этапе планирования беременности. При подтверждении диагноза несостоятельного рубца на матке на этапе прегравидарной подготовки целесообразно проведение органосберегающей операции (метропластики) с последующей полноценной реабилитацией. Всем обследованным 45 пациенткам выполнена метропластика. Показаниями к проведению метропластики явились следующие:

— истончение миометрия в зоне рубца 3 мм и менее;

— истончение послеоперационного рубца на матке в сочетании с его эндометриозом и наличием в структуре инородных тел (инкапсулированные лигатуры, иногда нерассасывающиеся) (рис. 6).

Условиями для проведения метропластики были следующие:

— типичное расположение рубца на матке;

— наличие одного рубца на матке в нижнем маточном сегменте;

— планирование беременности.

Техника метропластики включала следующие этапы:

1. Тщательную мобилизацию пузырно-маточной складки и задней стенки мочевого пузыря до полной визуализации области рубца.

2. Экономное иссечение соединительнотканного рубца.

3. Расширение полости матки и цервикального канала расширителями Гегара до № 12.

4. Дренирование полости матки силиконовым дренажом диаметром 6—8 мм для пассивного оттока и профилактики гематометры.

5. Сопоставление тканей перешейка отдельными двухрядными викриловыми швами (00): мышечно-мышечными и более поверхностными серозно-мышечными с осуществлением тщательного гемостаза.

6. Перитонизацию за счет пузырно-маточной складки непрерывным викриловым швом.

Оценка состоятельности рубца после метропластики. Основными, как и до оперативного лечения в оценке состоятельности рубца после метропластики были ультразвуковые критерии. УЗ-признаками, свидетельствующими о достигнутом хорошем результате метропластики, явились следующие:

— положение рубца соответствовало области операции;

— в зоне рубца отсутствовали деформации, «ниши», участки втяжения со стороны серозной оболочки и полости матки (рис. 7);

— толщина миометрия в области нижнего маточного сегмента была равна толщине передней стенки матки;

— в структуре рубца отсутствовали гематомы, соединительнотканные включения;

— визуализировались лигатуры в миометрии;

— в зоне рубца имелся адекватный кровоток (количество увеличения локусов было равно таковым в интактном миометрии).

Таким образом, на основе проведенного исследования разработан алгоритм обследования пациенток с рубцом на матке после кесарева сечения на этапе планирования следующей беременности, позволяющий выбрать наиболее оптимальную тактику их ведения (рис. 8).

По результатам проведенного исследования в связи с недостаточной информативностью выписок из истории родов у пациенток после КС считаем целесообразным введение паспорта родильницы. В нем будут указаны особенности техники проведения операции, течения операции и послеоперационного периода, вид шовного материала, используемого при КС.

1. Диагностика несостоятельного рубца на матке на этапе планирования беременности сложна и должна базироваться на комплексном использовании следующих методов: клинического, ультразвукового (в том числе с применением допплеровского исследования и гидросонографии), а также офисной гистероскопии.

2. При подтверждении диагноза несостоятельности рубца на матке на этапе планирования беременности целесообразно проведение органосберегающей операции — метропластики с последующей оценкой состоятельности рубца после этой операции.

3. Для своевременного выявления и анализа причин формирования несостоятельного рубца целесообразно повсеместно внедрить паспорт родильницы при выписке ее из стационара; в паспорте необходимо отражать показания к проведению КС, примененную хирургическую технологию и вид шовного материала, особенности течения послеоперационного периода и характер проведенной терапии.