Эффективный инструмент оценки состояния гемостаза во время беременности: тромбофотометрия динамическая (тромбодинамика)

Беременность — особенный период в жизни женщины. Перемены, происходящие в ее организме, затрагивают практически все системы и органы, и нарушения в их работе, которые могли никак не проявлять себя до наступления беременности, способны привести к тяжелым последствиям как для ребенка, так и для будущей мамы.

Одной из систем, подверженной наибольшему влиянию, является система свертывания крови. Главная задача происходящих в ней перемен — обеспечение адекватного гемостаза во время родов. Подготовка свертывающей системы крови к быстрому купированию родового кровотечения приводит гемостаз беременной женщины в состояние нового баланса, часто сопряженного с повышенным риском развития венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) [1]. Риск развития таких осложнений во время беременности возрастает пятикратно и достигает своего максимума в послеродовом периоде [2].

Тромботические эпизоды, в свою очередь, могут приводить к тяжелым последствиям, вплоть до внутриутробной гибели плода и смерти беременной. По данным V. Snow и соавт. [3], на каждую 1000 родов приходится до 3 случаев развития ВТЭО. Возникновение ВТЭО в послеродовом периоде является причиной 10% материнской смертности в развитых странах.

Особого внимания акушеров-гинекологов требуют пациентки с ранее выявленными заболеваниями и состояниями, приводящими к росту риска развития тромбозов, такими как тромбофилии, хроническая почечная недостаточность, ожирение и др. Наличие врожденных тромбофилических дефектов в системе гемостаза (мутация фактора V Лейден, мутации протромбина G20210A, MTHFR, C677T), а также присутствие антифосфолипидных антител и волчаночного антикоагулянта вносят дополнительный вклад в вероятность развития ВТЭО во время беременности и в послеродовом периоде [4].

Какие же перемены происходят в системе гемостаза после наступления беременности?

Во-первых, возрастают концентрации факторов свертывания крови V, VII, VIII, IX, X, а также фактора фон Виллебрандта и фибриногена, содержание которого с течением беременности повышается в 2 раза [5]. Во-вторых, снижается концентрация естественных антикоагулянтов: антитромбина III, протеинов C и S [6—8]. В третьих, угнетается фибринолитическая система: снижается активность тканевого активатора плазминогена из-за повышения концентрации ингибиторов PAI-1 и PAI-2 [1].

Все эти изменения являются физиологичными, но приводят систему гемостаза пациентки в гиперкоагуляционное состояние, вследствие чего возрастает риск развития ВТЭО.

Проведение тщательного и своевременного мониторинга состояния системы гемостаза беременных является одной из важнейших и сложнейших задач в современном акушерстве. Используемые методы диагностики должны позволять проводить интегральную оценку состояния гемостаза, предупреждать о возможном развитии тромботических осложнений, оценивать целесообразность назначения и осуществлять мониторинг эффективности антикоагулянтной терапии.

Рутинные клоттинговые^​*​ тесты (активированное частичное тромбопластиновое время — АЧТВ, протромбиновое время — ПВ и фибриноген) до сих пор остаются наиболее часто используемыми тестами для оценки состояния системы свертывания крови беременных. Однако эти тесты характеризуют лишь отдельные блоки системы и не позволяют определить интегральное состояние гемостаза [9, 10].

В случае возникновения необходимости назначения антикоагулянтной терапии для профилактики и лечения ВТЭО во время беременности препаратами выбора чаще всего становятся низкомолекулярные гепарины (НМГ). Контроль терапии обычно осуществляется при помощи определения анти-Ха активности. Важно отметить, что уровень анти-Xa активности позволяет определить содержание низкомолекулярного гепарина в плазме, однако не дает возможности оценить интегральное воздействие антикоагулянта на систему гемостаза [11]. В работе C. McLintock и соавт. [12] были описаны случаи возникновения тромбоэмболических осложнений у беременных женщин, находящихся на антикоагулянтной терапии НМГ, несмотря на то что значения анти-Ха активности находились в целевом диапазоне.

Отсутствие возможности провести объективную суммарную оценку состояния системы гемостаза на основании рутинной панели коагулометрических тестов не является их единственным недостатком. Клоттинговые тесты созданы с целью, прежде всего, предупреждать о возможности развития геморрагических состояний. Нефизиологическая, заведомо избыточная активация системы гемостаза в исследуемой пробе при проведении этих тестов делает их практически нечувствительными к отклонениям состояния системы свертывания в сторону гиперкоагуляции.

В настоящий момент все больший интерес у клинических врачей и специалистов лабораторной службы вызывают глобальные тесты системы гемостаза: тест генерации тромбина (ТГТ), тромбоэластография (ТЭГ), тромбоэластометрия (ТЭМ), а также тромбофотометрия динамическая (тромбодинамика). Эти тесты позволяют провести оценку итогового гемостатического потенциала крови пациентки с учетом всех возможных факторов влияния.

Исследование динамики показателей ТГТ в течение беременности было проведено A. Rosenkranz и соавт. [13] и P. Chowdary и соавт. [14]. V. Rossetto и соавт. [15] показали чувствительность ТГТ к присутствию низкомолекулярного гепарина invitro. К сожалению, на настоящий момент отсутствуют когортные исследования, которые связывали бы клинические исходы с численными значениями параметров данного теста [14].

По данным M. Othman и соавт. [16], ТЭГ определяет нарастание гиперкоагуляционного состояния с увеличением срока гестации. Также доказана чувствительность показателей ТЭГ к терапии антикоагулянтами [17]. Несмотря на наличие описанных случаев обнаружения гиперкоагуляционных изменений показателей ТЭГ и ТЭМ у пациенток в остром состоянии преэклампсии с низким уровнем тромбоцитов или при развитии HELLP-синдрома, достоверной разницы между результатами ТЭГ и ТЭМ для здоровых беременных и беременных с преэклампсией в большинстве исследований показать не удалось [18].

Таким образом, привычные рутинные и глобальные коагулометрические тесты не всегда успешно позволяют оценить состояние системы гемостаза, и проблема поиска метода диагностики, способного оценить степень риска развития тромботических осложнений, помочь подобрать адекватную и эффективную дозу антикоагулянта для беременных, остается актуальной.

В данной статье будет подробно описан метод тромбофотометрии динамической — метод тромбодинамики — разработанный в России инновационный метод определения состояния свертывающей системы крови. В настоящее время метод тромбодинамики продемонстрировал уникальную чувствительность как к гипо-, так и к гиперкоагуляционным состояниям различной природы, доказал свою способность выделять пациентов с высоким риском развития тромботических осложнений и стал удобным и надежным инструментом для подбора и коррекции антикоагулянтной терапии [19]. Авторы данной работы убеждены, что тромбодинамика может стать исключительно полезным методом точной и своевременной оценки состояния гемостаза, в том числе в акушерстве и гинекологии.

Сначала рассмотрим методику проведения исследования. Отличительной особенностью метода тромбодинамики является его физиологичность. Метод тромбодинамики служит для качественной и количественной оценки коагуляционного состояния образца плазмы путем регистрации и анализа пространственно-временной динамики роста фибринового сгустка в гетерогенной in vitro системе без перемешивания. В основу метода положено представление о том, что в живом организме свертывание крови активируется локально, в месте повреждения эндотелия кровеносного сосуда или на поверхности клеток, несущих молекулы тканевого фактора. Рост фибринового сгустка начинается в пристеночном слое непосредственно около места повреждения эндотелия, но далее распространяется вглубь кровеносного сосуда уже без контакта с активирующей поверхностью.

Преаналитический этап проведения теста является стандартным для любых коагулометрических исследований (АЧТВ, ПВ и др.), однако необходимо отметить, что из-за уникальной чувствительности метода тромбодинамики к состояниям гипо- и гиперкоагуляции он является чувствительным и к нарушениям процедуры подготовки образца для анализа, поэтому при проведении теста тромбодинамики крайне важно строго соблюдать стандартные правила преаналитического этапа в коагулометрии [20].

Образец цельной крови берется в пластиковую пробирку, содержащую цитрат натрия 3,2% с обязательным соблюдением правильного соотношения кровь: цитрат, равного 9:1. Использование стеклянных пробирок (в том числе, силиконизированных) недопустимо, поскольку стекло является хорошим активатором свертывающей системы, и исследуемая проба, помещенная в стеклянную пробирку, приходит в состояние артефактной гиперкоагуляции.

Пробирку с цельной кровью подвергают центрифугированию в течение 15 мин при 1600 g. Затем сурфактант (бедную тромбоцитами плазму) отбирают в чистую пробирку и подвергают второму центрифугированию в течение 5 мин при 10 000 g. Второе центрифугирование также можно проводить при 1600 g с обязательным увеличением времени центрифугирования до 20 мин. После второго центрифугирования пробу (свободную от тромбоцитов плазму) вновь отбирают в чистую пробирку. Проба готова к проведению исследования.

Тест тромбодинамики реализуется с помощью лабораторной диагностической системы — «Регистратор тромбодинамики Т-2». Предварительно подготовленные образцы плазмы крови помещаются в каналы специальной измерительной кюветы. Затем в кювету вводится вставка-активатор, на торцы которой нанесено нанопокрытие, содержащее липиды и белок — тканевой фактор. Торец вставки-активатора с закрепленным тканевым фактором имитирует место повреждения стенки кровеносного сосуда. Как только плазма крови соприкасается с тканевым фактором, запускается процесс свертывания и от торца вставки-активатора начинается рост фибринового сгустка. Процесс возникновения и роста фибринового сгустка от торца вставки-активатора в канале кюветы регистрируется прибором в режиме последовательной фотосъемки цифровой фотокамерой в течение 30 мин. Полученная серия фотоизображений показывает, как меняются размеры, форма и плотность фибринового сгустка во времени. На рис. 1 схематически изображены кювета, фотографии фибринового сгустка в разные моменты времени, а также приведена аналогия методики проведения теста тромбодинамики с процессом свертывания крови invivo.

Кроме роста основного сгустка от вставки-активатора, может регистрироваться динамика спонтанного свертывания в объеме плазмы крови, не контактирующей с активирующей поверхностью вставки. Данный феномен может присутствовать у пациенток с резко выраженными явлениями гиперкоагуляции, например в начальной (гиперкоагуляционной) фазе ДВС-синдрома, и обусловливается наличием в образце плазмы собственных прокоагулянтных компонентов — микровезикул, активных факторов свертывания, следов тканевого фактора и др.

На основе полученных изображений специальное программное обеспечение регистратора тромбодинамики автоматически строит зависимость размера сгустка от времени (рис. 2) и рассчитывает численные параметры пространственной динамики роста фибринового сгустка и спонтанного тромбообразования.

Основными параметрами тромбодинамики являются скорость роста сгустка и время появления спонтанных сгустков. Скорость роста сгустка (V, мкм/мин) характеризует фазу распространения свертывания и является чувствительным параметром к состоянию внутреннего пути свертывания, концентрации факторов VIII, IX, XI, V, X, тромбина и концентрации микровезикул в плазме крови. Скорость роста сгустка также служит удобным инструментом для подбора и контроля антикоагулянтной терапии гепаринами.

Время появления спонтанных сгустков (Tsp, мин) также является крайне важным параметром. В норме спонтанные сгустки отсутствуют, и время появления спонтанных сгустков не определяется. Появление и укорочение данного параметра свидетельствуют о выраженном гиперкоагуляционном состоянии гемостаза и могут указывать на высокий риск развития тромбоза.

При проведении теста тромбодинамики определяется также ряд дополнительных параметров: Tlag, мин (время задержки роста сгустка, характеризующее начальную фазу свертывания), Vi, мкм/мин (начальная скорость роста сгустка, также характеризующая фазу инициации свертывания), CS, мкм (размер фибринового сгустка через 30 мин после контакта плазмы со вставкой-активатором — интегральный показатель работы плазменного звена гемостаза) и D, усл. ед. (плотность сгустка, характеризующая плотность образовавшегося фибринового сгустка и его структуру).

Одной из отличительных особенностей теста тромбодинамики является возможность визуального наблюдения за процессом роста фибринового сгустка в пространстве. Записанное видео роста сгустка позволяет получить наглядную информацию о состоянии системы свертывания (рис. 3).

В таблице приведены примеры результатов тромбодинамики при анализе проб, отражающих состояние гипо-, нормо- и гиперкоагуляции.

По результатам мультицентровых исследований на образцах плазмы, полученных от здоровых добровольцев различного пола и возраста, были определены диапазоны нормальных значений параметров тромбодинамики [19]. Определение референсных диапазонов параметров тромбодинамики для беременных женщин в различные сроки гестации является отдельной задачей.

В настоящее время метод тромбодинамики зарекомендовал себя как эффективный тест для оценки гемостаза при различных нарушениях свертывающей системы крови. Метод продемонстрировал хорошее соответствие клиническим ожиданиям при оценке эффектов низкомолекулярного гепарина (эноксапарина) и состояния гиперкоагуляции у пациентов после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава [21, 22]. В работе Н. Сошитовой и соавт. [23] было показано, что тромбодинамика является чувствительным тестом активации системы свертывания крови при сепсисе, причем метод продемонстрировал более раннюю предсказательную способность по сравнению с D-димером. У пациентов с тромбозом глубоких вен с помощью теста тромбодинамики может быть выделена группа с повышенным риском рецидива тромбоза [24]. В работе Е. Липец и соавт. [25] с помощью метода тромбодинамики был исследован механизм спонтанного образования сгустков, возникающих в объеме плазмы у пациентов с сердечно-сосудистой патологией и гематологическими заболеваниями. Метод тромбодинамики доказал свою чувствительность также к гипокоагуляционным изменениям при терапии нефракционированным и низкомолекулярным гепаринами, варфарином [19], а также при гемофилиях, А и В [26, 27]. В 2013 г. тест тромбодинамики вошел в рекомендации Федерации анестезиологов и реаниматологов. В 2015 г. Первым МГМУ им. И.М. Сеченова под ред. д.м.н., проф. А.М. Шулутко были выпущены учебно-методические рекомендации «Применение теста тромбодинамики для оценки системы гемостаза» [19].

Беременность часто сопровождается возникновением дисбаланса в системе гемостаза: активацией системы свертывания с одновременным подавлением системы фибринолиза и природных антикоагулянтных механизмов. Это состояние, с одной стороны, является физиологическим и препятствует развитию кровотечения во время родов, но, с другой, грозит развитием ВТЭО, что приводит к необходимости контролировать состояние системы свертывания крови на всем протяжении беременности и в послеродовом периоде. Рутинная панель тестов гемостаза характеризует состояние лишь отдельных блоков системы свертывания и не позволяет определить истинное интегральное состояние гемостаза. ТЭГ/ТЭМ и ТГТ применяются для оценки общего состояния свертывающей системы крови при беременности, но они не учитывают пространственно-неоднородные аспекты устройства системы свертывания крови и могут быть недостаточно чувствительными к нарушениям в тонких механизмах гемостаза.

Таким образом, тромбофотометрия динамическая (тромбодинамика) представляется одним из наиболее перспективных методов оценки интегрального состояния свертывающей системы при ведении беременности, проведении ЭКО, при осложненных родах и для контроля состояния гемостаза в послеродовой период. Данная статья является первой из серии статей, посвященных возможностям метода тромбодинамики в решении проблем оценки состояния гемостаза в акушерстве и гинекологии. Авторы убеждены, что тест тромбодинамики может стать исключительно полезным методом точной и своевременной оценки состояния гемостаза во время беременности.