Возросший интерес исследователей к проблеме рубца на матке после кесарева сечения (КС) объясняется изменением акушерской стратегии, заключающейся в значительном увеличении частоты абдоминального родоразрешения. В настоящее время, по данным мировой литературы [1—4], каждая четвертая беременная родоразрешается путем КС, и у каждой пятой оперированной пациентки послеоперационный период протекает с осложнениями. В России наблюдается ежегодный рост частоты КС примерно на 1%. Если в 1997 г. частота КС в России составила 10,1%, а в 2006 г. — 18,4%, то в 2012 г. — 23% (а в некоторых акушерских стационарах России — 30—40% и более). Даже в Московском областном НИИ акушерства и гинекологии (МОНИИАГ), который является последовательным сторонником родоразрешения через естественные родовые пути, в связи с определенным контингентом беременных, госпитализирумых из десятимиллионной Московской области (пациентки после ЭКО, с рубцом на матке после КС и миомэктомии, беременные с тяжелыми экстрагенитальными заболеваниями, преэклампсией тяжелой степени), частота КС в 2014 г. составила 28,8% (в Московской области — 24,7%). Только в МОНИИАГ и Московской области за последние 6 лет (2009—2014 гг.) произведено 101 329 операций К.С. Увеличение частоты абдоминального родоразрешения генерировало новую глобальную проблему — ведение беременности и родов у женщин с рубцом на матке [4, 5]. Бесспорно, основной причиной формирования несостоятельного рубца на матке после КС и генерализации инфекции является послеродовой эндометрит [6, 7]. Послеродовой период даже при физиологическом течении, а особенно при наличии факторов риска, является благоприятным для развития инфекционных осложнений, при оперативном родоразрешении на него «накладывается» послеоперационный период и связанные с ним дополнительные значимые факторы риска (отек, ишемия, деструкция тканей в области шва, наличие микрогематом, инородного шовного материала). Поэтому, если частота эндометрита после самопроизвольных родов в среднем составляет 5%, то после оперативных родов она значительно варьирует (от 2 до 54,3%), составляя в среднем до 15% [1]. Последствия тяжелых эндометритов известны, они разрушительны для репродуктивного здоровья женщин: это хронический эндометрит, синдром хронической тазовой боли, нарушение менструальной функции, невынашивание, вторичное бесплодие, при этом следует учесть, что частота бесплодных браков в России уже превысила 15%, а, по данным ВОЗ, это считается критическим уровнем воспроизводства населения [2]. Краеугольным камнем решения проблемы профилактики тяжелых послеродовых осложнений, в том числе несостоятельного рубца на матке после КС, является тактика ведения послеродового эндометрита. Что влияет на его исход? Фактор времени. Любые осложнения деструктивно-инфекционного процесса в органах малого таза (в том числе послеродовые) формируются через определенный промежуток времени, и адекватное вмешательство на возможно более ранней стадии процесса способно реально повлиять на его исход и сохранить здоровье и репродуктивную функцию. Это относится ко всем пациенткам с воспалительными заболеваниями органов малого таза и особенно к больным с послеродовыми осложнениями, поскольку средняя продолжительность заболевания до появления тяжелых осложнений у них самая минимальная.
Вопросы диагностики несостоятельного рубца на матке и возможности реконструктивной хирургии остаются недостаточно изученными, в то же время течение последующей беременности у данных пациенток может осложниться тяжелыми или даже летальными осложнениями: разрывом матки при любом сроке гестации, вращением плаценты в рубец, отслойкой плаценты и массивным кровотечением. Учитывая современные тенденции родоразрешения и значительный рост числа пациенток с рубцом на матке после КС, изучение и систематизация знаний по вопросам диагностики и тактики ведения данных больных представляют особое значение для профилактики тяжелых, в том числе летальных, осложнений и успешного исхода планируемой беременности.
Диагностика несостоятельного шва (рубца) на матке после К.С. Диагностика несостоятельного шва (рубца) на матке после КС всегда сложна, поэтому верификация диагноза должна проводиться при консультативном осмотре после последовательного комплексного обследования, включающего клиническое (особое внимание обращают на тщательный сбор анамнеза, изучение особенностей течения предшествующей беременности, операции и послеоперационного периода, анализ выписок из акушерского и других стационаров), ультразвуковое и эндоскопическое исследование. Даже при возможности использования самых современных методов исследования основным способом диагностики, определяющим профессиональную квалификацию, уровень клинического мышления врача и последующее направление диагностических мероприятий, является клинический. Все заболевания, в том числе послеродовые и послеоперационные, имеют специфические симптомы, отражающиеся в субъективных жалобах и данных объективного исследования. Развитие воспалительных и послеоперационных осложнений всегда «проходит» последовательные стадии и четко выявляется при сборе информации об истории заболевания при условии знания врачом возможного течения заболевания и постановки направленных вопросов (наличие факторов риска, инициация заболевания, его развитие, длительность и кратность госпитализаций, характер и длительность лечения). При этом практически всегда, даже по истечении определенного времени можно выявить причину формирования несостоятельного рубца после КС (чаще — эндометрит, реже — явные технические погрешности проведения операции). Следует отметить, что информацию о технических сложностях при выполнении операции (затруднения при выведении головки плода, разрывы нижнего сегмента, трудности гемостаза, наложение дополнительных швов и т. д.), из выписок из родильного стационара получить практически невозможно, в то время как, например, у 40% пациенток, переведенных в МОНИИАГ с несостоятельным швом на матке после КС, при наличии в выписке стандартного описания операции клинически и по данным УЗИ были выявлены гематомы параметриев или/и гематомы позадипузырной клетчатки, а во время повторной операции — множественные бессистемные ad mass лигатуры вне линии шва на матке (чаще в области сосудистых пучков с лигированием одной или обеих маточных артерий).
По нашим данным, факторами риска формирования несостоятельного рубца на матке после КС являются следующие:
— наличие у пациентки «воспалительного» акушерского и гинекологического анамнеза (эндометрит, мастит, раневая инфекция после предыдущих родов, послеабортный эндометрит; эндоцервицит, острый и хронический сальпингоофорит, бесплодие);
— наличие и обострение во время беременности хронических воспалительных экстрагенитальных заболеваний (особенно заболеваний бронхолегочной системы), наличие анемии;
— продолжительная по времени операция, наличие патологической кровопотери;
— предлежание плаценты в разрез, проведение операции в условиях резкого истончения нижнего сегмента у пациенток с клинически узким тазом («низкое» или шеечное КС);
— экстренность операции, особенно необходимость быстрого родоразрешения в связи с развившейся острой гипоксией плода, в том числе у пациенток с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты (в данной группе самые высокие перинатальные потери — 154‰);
— использование непрерывного шва для зашивания раны на матке;
— использование методики Гусакова, грубых ручных приемов выведения головки. По нашему мнению, одним из простых и действенных способов профилактики технических осложнений КС является выбор адекватного разреза с минимальной травмой — по Дерфлеру, который исключает рваную рану матки и связанные с ней осложнения: кровоизлияния — основу инфицирования и тромбоза, а также разрыв тканей нижнего сегмента (иногда с переходом на сосудистые пучки), что требует проведения мучительного дополнительного гемостаза и приводит к репарации в худших условиях. При необходимости (при наличии крупных и гигантских плодов) разрез по Дерфлеру всегда может быть продолжен кверху без опасности ранения магистральных сосудов.
Особенности клинических проявлений несостоятельного шва (рубца) на матке после К.С. Поскольку основной причиной формирования несостоятельного шва (рубца) на матке после КС является эндометрит, для данных больных характерны осложненное течение послеоперационного периода и более поздняя выписка из акушерского стационара (на 10—11-е сутки). К сожалению, в настоящее время послеродовой эндометрит вообще и послеродовой эндометрит после КС в частности у большинства больных имеет «стертое», субклиническое течение и характеризуется следующим:
— в лучшем случае короткой «острой» фазой манифестации заболевания с дальнейшим «стертым» клиническим течением эндометрита, нередко «скрывающегося» под масками субинволюции матки и лохио-гематометры (с умеренно или слабовыраженным воспалительно-интоксикационным синдромом);
— поздней манифестацией заболевания, нередко после выписки из родильного дома;
— назначением в послеоперационном периоде (даже в отсутствие соответствующего диагноза) длительных или повторных курсов антибактериальной терапии (в среднем 2—3 курса до госпитализации в МОНИИАГ);
— недостаточным эффектом от консервативного лечения, которое нередко дополняется применением различных инструментальных методов санации полости матки: вакуум-аспирации, диагностического выскабливания, гистероскопии, лаважа (47%);
— волнообразным течением заболевания при его прогрессировании и эпизодами ухудшения состояния родильниц после окончания антибактериального лечения (кратковременный эффект). Так, по нашим данным, после выписки из родильного дома пациентки с несостоятельным швом на матке после КС, сформировавшемся на фоне прогрессирующего эндометрита, отмечали слабость и неоднократные эпизоды повышения температуры тела, но только 23% из них были госпитализированы в гинекологическое отделение по месту жительства с диагнозом эндометрит (20% — однократно и 13% — двукратно), остальные родильницы длительное время лечились в домашних условиях и поступили в более тяжелом состоянии;
— преобладанием инфильтративных, некротических форм воспаления в отсутствие как типичных клинических, так и лабораторных признаков острого воспалительного процесса. Наиболее тяжелые клинические проявления заболевания и исход (гистерэктомия) наблюдались нами у пациенток, имевших некротические формы эндометрита, что подтверждает мнение, высказанное еще К.П. Улезко-Строгановой [8] о том, что изъязвлениями эндо- и миометрия сопровождается септический эндометрит. В связи с отсутствием типичных признаков гнойного воспаления некротические формы панметрита были особенно трудны для клинической и ультразвуковой диагностики и выявлялись только при гистероскопии;
— быстрым прогрессированием заболевания, несмотря на «стертое» его течение.
Жалобы при поступлении пациенток не отражают действительной тяжести их состояния, поэтому решающее значение для постановки диагноза имеют тщательный сбор анамнеза и осмотр. При влагалищном исследовании размеры матки превышают величину, соответствующую определенным суткам послеродового периода, консистенция ее мягковатая. У большинства больных основные патологические изменения наблюдаются в области зоны операции, т. е. области передней стенки матки, перешейка и шейки, при этом степень выраженности воспалительно-некротических изменений передней стенки матки и перешейка отражает отставание в формировании шейки матки (шейка свободно в виде «паруса» свисает во влагалище, свободно пропускает 1—2 пальца). Наличие инфильтратов (гематом) позадипузырной клетчатки является характерным неблагоприятным клиническим признаком, свидетельствующим о развитии вторичной несостоятельности швов на матке. Даже в тех случаях, когда инфильтрат не определяется, матка фиксирована к тканям передней брюшной стенки в области ее нижнего сегмента.
Особенностями течения послеродовых инфекционных заболеваний в настоящее время также является «стертая» лабораторная картина. Нецелесообразно ориентироваться на лейкоцитоз как на основной маркер воспалительного процесса (он наблюдается только у 11% послеродовых больных, у остальных показатели не превышают нормативные). Для родильниц с эндометритом более характерными являются повышение СОЭ, наличие умеренной анемии (в среднем, 97,8 г/л), гипо- и диспротеинемии, выражающейся в уменьшении концентрации альбуминов и увеличении глобулинов, а также повышение концентрации С-реактивного белка (72,3%). Лейкопения — плохой прогностический признак, свидетельствующий о септическом течении процесса. При тяжелых формах послеродовой инфекции превалируют системные нарушения, например, тяжелые гемостазиологические нарушения (с наличием тромбоза вен матки и магистральных сосудов малого таза), иммунные нарушения с поражением рецепторного звена (появляется избыточная патологическая концентрация антител к рецепторам γ-интерферона, блокирующая рецепторы). Сепсис — проявление системного воспалительного ответа, в основе которого лежит генерализованная воспалительная реакция — своеобразное «злокачественное внутрисосудистое воспаление», приводящее к повреждению эндотелия и развитию полиорганной недостаточности [9]. Мы полагаем, что «блокирование» рецепторов γ-интерферона аутоантителами у данных больных является компенсаторным защитным механизмом, необходимым для устранения эффекта возможного дополнительного выброса цитокина, который может привести к развитию септического шока. Для определения наличия и степени генерализации инфекции большое значение имеет определение концентрации прокальцитонина (ПКТ) в плазме крови. Концентрация ПКТ менее 0,5 нг/мл позволяет исключить родильниц с эндометритом после КС из группы высокого риска развития сепсиса и генерализации инфекции. Концентрация ПКТ от 0,5 до 2 нг/мл требует проведения исследования в динамике в процессе лечения. По полученным нами результатам, данный уровень ПКТ коррелировал с наличием астенического синдрома при слабовыраженных воспалительных признаках, морфологически это соответствовало локальному некрозу в зоне рубца при вялотекущем эндометрите. Концентрация ПКТ от 2 до 10 нг/мл клинически коррелировала с наличием выраженного воспалительно-интоксикационного синдрома, возобновляющейся лихорадки после отмены антибактериальной терапии. Всем данным пациенткам проведено радикальное оперативное лечение; морфологически — тотальный некроз в зоне рубца, панметрит. При микробиологическом исследовании из цервикального канала пациенток с эндометритом и несостоятельным рубцом на матке после КС в 48,1% случаев патогенных возбудителей выявлено не было (вероятнее всего, это результат предшествущей массивной антибактериальной терапии). У остальных 51,9% выделялись аэробно-аэробные или аэробно-анаэробные микробные ассоциации (от 2 до 5 возбудителей) с преобладанием различных видов стафилококков (Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, Staphylococcus haemolyticus), энтерококков и энтеробактерий.
Ультразвуковая диагностика несостоятельного рубца на матке. Ведущим для выявления послеродового эндометрита и особенно несостоятельного рубца на матке является ультразвуковой метод исследования. Анализ эхограмм у послеродовых больных с осложнениями после КС позволил выявить ряд общих характерных признаков, свидетельствующих о наличии эндомиометрита и нарушении процессов репарации в области шва или рубца на матке:
— субинволюция матки, увеличение и расширение ее полости;
— наличие в полости матки различных по величине и эхогенности включений (внутриполостная серозная жидкость, гной); наличие на стенках матки линейных эхопозитивных структур (в виде прерывистого или непрерывного контура), отражающих наложение фибрина у всех больных;
— неоднородность миометрия в области рубца, передней и задней стенок матки.
Основными ультразвуковыми признаками несостоятельного рубца на матке после КС являются:
— деформация полости — наличие «ниши» конусовидной формы глубиной от 0,5 до 1,0 см и более, когда вершина ниши доходит до наружного контура передней стенки матки;
— локальное изменение структуры миометрия в области рубца или диффузное изменение миометрия передней стенки матки в виде множественных включений пониженной эхогенности с нечеткими контурами (участки микроабсцедирования);
— локальное расстройство кровообращения в области рубца — отсутствие диастолического компонента кровотока (очаговый некроз) или резкое снижение кровоснабжения всей передней стенки матки, когда визуализировать кривые скоростей кровотока не представлялось возможным;
— резкое снижение кровоснабжения передней стенки и увеличение кровотока в области задней стенки.
Прогностически неблагоприятными являются следующие эхографические признаки, свидетельствующие о полной несостоятельности шва (рубца) на матке после КС:
— расширение полости матки на всем протяжении более 1,5 см;
— резкая деформация полости в области рубца: наличие ниши конусовидной формы, вершина которой доходит до наружного контура передней стенки матки (полное расхождение швов);
— диффузное изменение структуры миометрия передней стенки матки в виде множественных включений пониженной эхогенности с нечеткими контурами (участки микроабсцедирования);
— резкое снижение кровоснабжения передней стенки матки (визуализировать кривые скоростей кровотока не представляется возможным) при увеличении кровотока в области задней стенки (систолодиастолическое отношение <2,2 и индекс резистентности >0,5);
— наличие эхографических признаков гематом, абсцессов или инфильтратов в параметриях, малом тазу и брюшной полости.
Мы считаем, что гистероскопия показана всем акушерским больным с эндометритом, и чем раньше предпринято это вмешательство (с диагностической или лечебно-диагностической целью), тем лучше исход заболевания. Исключение составляют только пациентки, которые имеют показания к хирургическому лечению (панметрит, гнойное поражение придатков и клетчатки, наличие полной несостоятельности шва (рубца) на матке по данным УЗИ), и проведение гистероскопии в данном случае не имеет смысла.
Гистероскопия позволяет не только выявить послеродовой эндометрит и определить его форму (фибринозный, гнойный, обусловленный остатками плацентарной ткани, некротический), определить состояние шва на матке после КС, но и санировать полость матки и провести дифференцированное лечение.
Гистероскопическими признаками несостоятельного рубца на матке у пациенток после КС являются отек шва на матке, прикрепление пузырьков газа в области дефекта шва, перегиб матки по рубцу, провисание лигатур, свободное нахождение шовного материала в полости матки, наличие неполного дефекта миометрия в проекции рубца в виде «ниши» со стороны полости матки с истончением нижнего маточного сегмента до 2 мм и менее в виде воронкообразного втяжения различной величины и глубины, как правило, всегда «прикрытого» задней стенкой мочевого пузыря и пузырно-маточной складкой, выявление в области шва на матке участков темного или черного цвета, резко контрастирующих с остальной поверхностью эндометрия (тотальный, субтотальный некроз миометрия — некротическая форма панметрита).
Лечение. Варианты лечения при эндометрите после КС, осложнившегося формированием несостоятельного шва на матке, варьируют в зависимости от тяжести заболевания.
Органосберегающие технологии
1-й вариант — консервативно-хирургическое лечение, в котором хирургическим компонентом является оперативная гистероскопия (иногда повторная). При этом проводится удаление патологического субстрата и лигатур, промывание полости матки растворами антисептиков, активная аспирация и дренирование полости матки — аспирационно-промывное дренирование (АПД) в комплексе с интенсивной антибактериальной и инфузионной терапией. Положительный исход — купирование эндометрита и заживление шва на матке вторичным натяжением при его частичной несостоятельности. Однако даже при самом благополучном исходе гнойного эндометрита (клиническом выздоровлении) данные биопсии показали, что содержание рецепторов эстрадиола и прогестерона в эндометрии было снижено в 2 раза, в миометрии — в 5 раз. Повреждение миометрия у таких больных носило мозаичный характер: сохраненные волокна миометрия чередовались с участками соединительной ткани (грубоволокнистый склероз — необратимые изменения), особенно хорошо выявляемыми на поперечном срезе, что еще раз подтверждает необходимость последующей реабилитации данных пациенток (на практике данный этап часто игнорируется).
2-й вариант — органосберегающее хирургическое лечение — методика хирургической обработки раны и наложения вторичных швов на рану матки, когда при купировании острого эндометрита после проведения этапа консервативно-хирургического лечения (с гистероскопией, иногда повторной) по данным УЗИ сохранялся значительный дефект стенки матки в области шва (рубца), представляющий реальную угрозу для разрыва матки при последующей беременности. К тому же нередко такие пациентки имели перинатальные потери или тяжелобольных детей, находящихся на 2-м этапе выхаживания (инфекция, травма), т. е. несомненно, предполагали планирование беременности в дальнейшем. Условия для проведения данной операции — купирование острого эндометрита после проведения этапа консервативно-хирургического лечения.
Техническими особенностями выполнения операции хирургической обработки раны и наложения вторичных швов на матку являются следующие:
1. Тщательная мобилизация передней стенки матки и задней стенки мочевого пузыря.
2. Иссечение острым путем всех некротизированных и деструктивных тканей нижнего маточного сегмента до достижения неизмененных участков миометрия, полное удаление остатков старого шовного материала.
3. Зашивание раны двумя рядами отдельных мышечно-мышечных швов, дренирование полости матки двухпросветной трубкой для дальнейшего проведения АПД.
4. Дополнительная перитонизация за счет пузырно-маточной складки (при технических возможностях).
5. Использование адекватного шовного рассасывающегося материала (викрил, полисорб 00).
Результаты гистологического исследования иссеченных некротических тканей свидетельствовали о наличии у пациенток локального коагуляционного некроза с тромбированными сосудами, полиморфно-ядерными лейкоцитами с распадом и очаговой лимфоплазмоцитарной инфильтрацией. В дальнейшем таким больным целесообразно проводить программу реабилитации, при этом в течение 6—12 мес после хирургического лечения необходима строгая контрацепция, когда после обследования и оценки состояния рубца на матке возможно планирование беременности (родоразрешение в дальнейшем проводить методом КС — абсолютные показания к КС).
Пациенткам с панметритом и полной несостоятельностью рубца на матке (12,7%) проведено радикальное хирургическое лечение. При морфологическом исследовании выявлены подострый некротический панметрит, коагуляционный некроз эндометрия, миометрия всех стенок матки с инфильтрацией полиморфно-ядерными лейкоцитами с признаками организации некроза, смешанными тромбами в сосудах, дефект передней стенки матки с остатками шовного материала, налетом фибрина. Послеоперационных осложнений и генерализации инфекции не было ни в одном случае.
Таким образом, современный подход к лечению больных с несостоятельным рубцом на матке после КС базируется на адекватной ранней диагностике и активной хирургической тактике, позволяющей сохранить репродуктивную функцию и избежать тяжелых осложнений, связанных с последующим вынашиванием беременности. Полноценное обследование и активная предоперационная подготовка с использованием гистероскопии и системы аспирационно-промывного дренирования полости матки, а также применение методики хирургической обработки раны с наложением вторичных швов позволяют сохранить репродуктивную функцию у 87,3% пациенток с тяжелыми осложнениями пуэрперия.
Основным способом сохранения фертильности является профилактика септических послеродовых осложнений. Такая профилактика в конечном счете подразумевает следующее:
— в условиях женской консультации: проведение прегравидарной подготовки, санации очагов инфекции, эрадикации возбудителей инфекций, передаваемых половым путем; грамотное ведение беременности, своевременное лечение внутриутробного инфицирования; исключение из практики амбулаторного лечения пациенток с послеродовыми осложнениями (кроме этапа реабилитации);
— в стационаре: разумное снижение числа КС, поэтапное обучение хирургической технике, использование оптимальной техники оперативных вмешательств с минимальной операционной травмой и кровопотерей; применение рациональной антибиотикопрофилактики и антибиотикотерапии (стандарты); своевременное применение комплекса активных лечебно-диагностических мероприятий у пациенток с осложненным течением послеродового или послеоперационного периода, в том числе своевременного оперативного лечения; полное отражение в выписке из истории родов всех особенностей абдоминального родоразрешения и течения послеоперационного периода;
— на этапе реабилитации: сохранение максимально продолжительного грудного вскармливания, профилактика обострения эндометрита при восстановлении менструального цикла.