Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Башмакова Н.В.

ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества» Минздрава России, Екатеринбург, Россия

Мелкозёрова О.А.

Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества, Екатеринбург

Данькова И.В.

Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества Министерства здравоохранения РФ, Екатеринбург, Россия

Волкова Е.В.

Кафедра акушерства и гинекологии лечебного факультета Российского государственного медицинского университета

Чистякова Г.Н.

ФГБУ "Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества", Екатеринбург

Маркеры дисфункции эндотелия при аномальных маточных кровотечениях пубертатного периода у девочек, рожденных с задержкой внутриутробного роста

Авторы:

Башмакова Н.В., Мелкозёрова О.А., Данькова И.В., Волкова Е.В., Чистякова Г.Н.

Подробнее об авторах

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2015;15(2): 19‑24

Просмотров: 345

Загрузок: 2

Как цитировать:

Башмакова Н.В., Мелкозёрова О.А., Данькова И.В., Волкова Е.В., Чистякова Г.Н. Маркеры дисфункции эндотелия при аномальных маточных кровотечениях пубертатного периода у девочек, рожденных с задержкой внутриутробного роста. Российский вестник акушера-гинеколога. 2015;15(2):19‑24.
Bashmakova NV, Melkozerova OA, Dankova IV, Volkova EV, Chistiakova GN. Endothelial dysfunction markers in abnormal uterine bleeding in pubertal girls born with intrauterine growth retardation. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2015;15(2):19‑24. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/rosakush201515219-24

?>

Течение беременности и родов у матери оказывает определяющее влияние на становление репродуктивного здоровья девочки [1—3]. Известно, что нарушения менструальной функции чаще формируются у девочек, рожденных от матерей, беременность которых протекала на фоне привычного невынашивания, преэклампсии и хронической фетоплацентарной недостаточности с исходом в синдром задержки внутриутробного роста (ЗВУР) плода [4—8]. Пусковым механизмом этих акушерских осложнений является синдром дисфункции эндотелия.

Идея о том, что в основе патогенеза основных осложнений гестации лежит патология эндотелия, принадлежит W. Roberts и соавт. (1989). Дефекты плацентации на этапе имплантации и формирования плаценты приводят к нарушению маточно-плацентарного кровотока и развитию ишемии плаценты. Нарушение гемодинамического равновесия плацентарного кровотока вызывает повышение сопротивления децидуальных артериальных сосудов, снижение перфузии тканей, что запускает генерализованное поражение эндотелиальной выстилки сосудов и активацию коагуляционного потенциала крови [9, 10]. Теория недостаточности плацентарного кровотока как причины преэклампсии получила подтверждение и в экспериментах на животных [11—13].

Эндотелий синтезирует вещества, участвующие в свертывании крови, фибринолизе, регуляции тонуса сосудов и их проницаемости, неоангиогенезе и пролиферации миоцитов сосудистой стенки [14, 15]. При повреждении эндотелиальные клетки продуцируют прокоагулянты, вазоконстрикторы и факторы роста, которые изменяют баланс тромбогенных и тромборезистентных свойств сосудистой стенки в сторону увеличения ее тромбодинамического потенциала [11, 12].

Большую роль в регуляции сосудистого тонуса играет оксид азота II (NO) [16, 17]. Он препятствует агрегации тромбоцитов, лейкоцитов и моноцитов, защищает сосудистую стенку при различных патологических состояниях, активирует фибринолиз и препятствует образованию тромбов. NO образуется в результате окисления аминокислоты L-аргинина с одновременным синтезом другой аминокислоты — L-цитруллина. Реакция контролируется ферментом — эндотелиальной NO-синтазой (NOS3), ингибирование которой приводит к сосудистым органным поражениям [16, 18].

Доказана роль генетического полиморфизма NOS3 в развитии плацентарной недостаточности и преэклампсии [18, 19]. Таким образом, у матерей, родивших девочек с синдромом ЗВУР на фоне хронической фетоплацентарной недостаточности, определяется высокая частота неблагоприятных мутаций в генах, отвечающих за функционирование эндотелиальной системы [20, 21]. Это в свою очередь дает возможность предположить наличие определенного полиморфизма генов, реализующегося фенотипически в синдром дисфункции эндотелия у девочек, рожденных с ЗВУР. Подобных работ в отечественной и зарубежной литературе встречается немного, и проблема требует дальнейшего изучения.

Цель исследования — оценить функциональное состояние эндотелиальной системы у девочек с маточными кровотечениями пубертатного периода, рожденных с ЗВУР.

Материал и методы

Обследованы 23 девочки-подростка (основная группа), родившиеся доношенными с ЗВУР, которые с момента наступления менархе страдали аномальными маточными кровотечениями пубертатного периода (МКПП). Контрольную группу составили 10 девочек-подростков с нормальной массой тела при рождении без нарушений менструальной функции.

Средняя масса тела при рождении в основной группе составила 2446,87±69,2 г, в контрольной группе — 3468,12±89,2 г (p<0,01). Критерий включения пациенток в основную группу — оценка физического развития при рождении менее 10-го перцентиля по массоростовым показателям. Срок беременности на момент рождения составлял 37 нед и более. Группы девочек были сопоставимы по паритету беременностей и родов у матерей, сроку и способу родоразрешения.

Анамнез собирался при содействии матери пациентки. Клиническое обследование пациенток включало изучение анамнеза, в том числе особое внимание уделялось выяснению наследственной патологии, возраста менархе, особенностей становления пубертата, менструальной функции, выяснялся ее характер. Обращалось также внимание на наличие соматической патологии, перенесенные в препубертатном и пубертатном периодах инфекционные заболевания, травмы и оперативные вмешательства.

Исследование проводилось с согласия девочек-подростков и их родителей в присутствии родителей по желанию девочек.

Для оценки эндокринной функции гипофиза и яичников проводилось исследование уровней гормонов в плазме крови. Гормональное обследование проводилось в соответствии с фазами менструального цикла: лютеинизирующего гормона (ЛГ), фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), эстрадиола — на 3—5-й день цикла. Уровень гормонов в сыворотке крови определяли на иммуноферментном анализаторе Ах SYM, методом иммуноферментного анализа на микрочастицах (МИФА).

Ультразвуковое сканирование органов малого таза проводилось на аппарате Hawk 2102 EXL Ultrasound Scanner c использованием мультичастотного абдоминального датчика с частотой 3,5—5 МГц. При трансабдоминальной эхографии органов малого таза определяли размеры матки и величину эндометрия на 3—5-й день менструального цикла, вычисляли объем яичников и производили подсчет антральных фолликулов в них. При проведении ультразвукового исследования (УЗИ) органов малого таза оценивались размеры тела и шейки матки, состояние эндометрия.

Содержание маркеров функционального состояния эндотелия и регуляторов ангиогенеза в сыворотке крови оценивали методом иммуноферментного анализа (ИФА) в соответствии с рекомендациями производителей наборов реагентов. Детекцию проводили на иммуноферментных анализаторах Wallac 1420 (Victor) и Multiskan МСС/340. Уровень трансформирующего фактора роста 1 (ТФР-1β), сосудистого эндотелиального фактора роста (СЭФР-А) определяли с помощью коммерческих тест-систем. Определение эндотелина-1 проводилось на аппарате Multiskan МСС/340 с помощью наборов Biomedica в соответствии с инструкциями производителя. Для оценки уровня оксида азота использовали определение его стабильных метаболитов — NO2-эндогенного, NO2— общего в периферической крови методом Грисса с помощью тест-систем Assay R&D Systems.

Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием пакета прикладных программ Statistica 7.0 BIOSTAT и программного обеспечения Microsoft Excel 2000. Результаты обрабатывались методами вариационной статистики и представлены в виде M±m. Оценка достоверности различий средних величин и относительных показателей проводилась с использованием t-критерия (критерия Стьюдента). За уровень значимости в исследовании принято p<0,05.

Результаты

Средний возраст в группе девочек, страдающих МКПП, составил 13,35±0,29 года, в контрольной группе 14,0±0,63 года (р>0,05), группы были сопоставимы по возрасту.

Наследственность девочек, страдающих МКПП, наиболее часто была отягощена сахарным диабетом в семье — в 18,1% случаев (в контрольной группе не отягощена) и артериальной гипертензией — у матери 59,1% против 20,2% в контрольной группе (р<0,05).

Соматически девочки, страдающие МКПП, имели акцентуированный инфекционный фон (частые респираторные инфекции, ангины, воспаления среднего уха и гайморовых пазух носа) — в 46,2% случаев против 14,3% в контрольной группе (р<0,05). Все девочки основной группы страдали вегетососудистой дистонией, в контрольной группе – 12% пациенток. Синдром дисплазии соединительной ткани определялся у 81,8% девочек основной группы и у 10% — контрольной. Патологией щитовидной железы страдали 4,5% девочек с МКПП, в контрольной группе патология щитовидной железы не определялась. К распространенной соматической патологии у девочек, страдающих МКПП, можно отнести заболевания желудочно-кишечного тракта. Ими страдали 40,2% девочек основной группы, в контрольной группе — всего 10%. Следует отметить, что все девочки с МКПП страдали железодефицитной анемией различной степени тяжести, а у 9,6% девочек отмечалась тромбоцитопения. В контрольной группе показатели красной крови и уровня тромбоцитов были в пределах нормы.

У девочек, страдающих МКПП, отмечалось раннее менархе — в 10,95±0,5 года, в отличие от контрольной группы — в 12,6±0,6 года (р<0,01). У 85,5% девочек основной группы менархе дебютировало с развития аномальных маточных кровотечений, и в 13,3% случаев эта патология носила рецидивирующий характер. Средняя продолжительность менструального цикла у девочек в обеих группах достоверно не различалась (30,9±1,1 дня против 30,2±2,03 дня в контрольной группе; р>0,05), однако продолжительность выделений, очевидно, была больше в основной группе: 11,8±0,5 дня против 6,2±0,97 дня в контрольной группе (р<0,001).

При исследовании уровня гормонов гипофиза и эстрадиола в периферической крови у девочек в раннюю фолликулярную фазу менструального цикла достоверных различий в группах наблюдения получено не было (табл. 1). В группе девочек с МКПП отмечался более высокий уровень эстрадиола в периферической крови — 50,74±1,7 пг/мл против 45,12±1,9 пг/мл в контрольной группе, р<0,05 (см. табл. 1). Морфологически это подтверждалось у девочек основной группы наличием персистирующего фолликула, по данным УЗИ, в 19,09% случаев, в 95,4% случаев у девочек основной группы определялись признаки гиперплазии эндометрия, характеризующиеся увеличением М-эха и нарушением ультразвуковой структуры эндометрия.

Таблица 1. Уровень гормонов гипофиза и эстрадиола в периферической крови у девочек обследованных групп

При исследовании функции эндотелиальной системы и факторов ангиогенеза у девочек-подростков основной группы выявлено повышение уровня СЭФР-A более чем в 3 раза по сравнению с таковым у здоровых девочек-подростков: в основной группе СЭФР-A составил 149,8±3,04 нг/мл, в контрольной группе — 48,57±8,6 нг/мл, р<0,001 (табл. 2). Уровень трансформирующего фактора роста (ТФР-1β) у девочек основной группы был достоверно ниже по сравнению с показателем в контрольной группе (р<0,01). У девочек с маточными кровотечениями отмечались достоверно более низкие значения фактора вазоконстрикции — эндотелина-1 (р<0,01). Отмечалось снижение концентрации NO в периферической крови у девочек, страдающих маточными кровотечениями пубертатного периода (см. табл. 2).

Таблица 2. Показатели функции эндотелиальной системы у девочек обследованных групп

Обсуждение

В последние годы в центре научного интереса находятся молекулярные и иммунологические исследования локальных процессов ангиогенеза и гемостаза в эндометрии при дисфункциональных маточных кровотечениях [8, 22]. Большое внимание уделяется роли дисфункции эндотелия в развитии неконтролируемого ангиогенеза в эндометрии с последующим нарушением экспрессии тканевых факторов гемостаза и вазоконстрикции при аномальных маточных кровотечениях [23].

С 80-х годов XX века определена ключевая роль синдрома дисфункции эндотелия в патогенезе основных осложнений беременности (преэклампсия, плацентарная недостаточность, ЗВУР плода). Анализ характера наследования тяжелых форм преэклампсии и плацентарной недостаточности позволил сделать вывод о рецессивном характере наследования генов, отвечающих за развитие данной патологии. Известно, что тип наследования данных осложнений является мультигенным [12, 24]. Мы предположили, что девочки, рожденные матерями, беременность которых осложнилась формированием преэклампсии, плацентарной недостаточности с исходом в синдром ЗВУР, имеют определенный фенотип функционирования эндотелиальной системы, обусловленный реализацией полиморфных вариантов ассоциаций генов, ответственных за развитие данной патологии.

С этой целью нами проведено исследование некоторых маркеров дисфункции эндотелия и ангиогенеза у девочек, рожденных с ЗВУР.

В работе еще раз подтверждено значение ановуляции и относительной гиперэстрогении у девочек с МКПП. Морфологически это реализуется отсутствием полноценной секреторной трансформации эндометрия, в том числе подтвержденной данными УЗИ. В норме полноценная секреторная трансформация эндометрия сопровождается прогестеронзависимой активацией синтеза в секреторных стромальных клетках эндометрия (HESC) тканевых гемостатических факторов: тканевого фактора (TФ), основного фактора локальной коагуляции, ингибитора тканевого активатора плазминогена-1 (PAI-1), трансформирующего фактора роста (ТФР), а также ингибированием экспрессии в HESC матриксных металлопротеиназ-1, -3, -9 (MMP) [23—25]. Это обеспечивает стабилизацию стромальных клеток эндометрия и сосудов внеклеточного матрикса, что является ключевым механизмом в реализации адекватных процессов гемостаза в эндометрии.

Снижение локального уровня прогестерона в эндометрии у девочек-подростков приводит к уменьшению экспрессии ТФ, который действует как локальный рецептор VII фактора свертывания крови и участвует под влиянием интерлейкина-8 (ИЛ-8) в тканевом синтезе тромбина. Одним из механизмов снижения экспрессии TФ в эндометрии является паракриновое влияние TФР и ИЛ-8 на сплайсинг​*​ гидрофильного конца внеклеточного домена мРНК TФ [26, 27]. В нашем исследовании продемонстрировано снижение уровня TФР у девушек с МКПП, что имеет значение в реализации локальных процессов гемостаза в эндометрии.

В результате активации ММР в стромальных и эпителиальных клетках эндометрия во время маточного кровотечения происходит активация секреции провоспалительных цитокинов натуральными киллерами (NK), что приводит к запуску механизмов эндотелийзависимой вазоконстрикции под влиянием семейства эндотелинов [26—29]. Нарушение соотношения модуляторов сосудистого тонуса при синдроме дисфункции эндотелия приводит к изменению синтеза и биодоступности тканевых факторов вазоконстрикции и вазодилатации. В нашем исследовании продемонстрировано снижение уровня эндотелина-1 более чем в 5 раз у пациенток с МКПП, рожденных с ЗВУР. Отсутствие полноценной вазоконстрикции на фоне неконтролируемого ангиогенеза в эндометрии является важным механизмом развития аномального маточного кровотечения [30].

Кроме того, у девочек, рожденных с ЗВУР, отмечалось снижение синтеза эндотелием сосудов эндогенного NO, что может расцениваться как одно из проявлений синдрома дисфункции эндотелия. Дефицит или уменьшение биодоступности NO и связанное с этим нарушение соотношения модуляторов сосудистого тонуса приводят к снижению релаксации сосудов и вазоспазму, увеличению периферического сопротивления кровотоку, гипоперфузии тканей [31]. Тканевая гипоксия является эпигенетическим механизмом, индуцирующим экспрессию ряда факторов, ведущих к дисфункции эндотелия (ИЛ-6, TNF-α, Flt-1 и др.) [2, 31]. Реализация этих эффектов происходит у пациенток с определенными особенностями генотипа, заключающимися в ассоциации полиморфных генов, регулирующих функцию эндотелия (например, полиморфизм генов NO-синтазы, генов СЭФР-A, sVEGF-R1, FGFb1 и др.).

Гипоксия тканей является ключевым механизмом в активации процессов ангиогенеза посредством индукции гипоксия-индуцирующего фактора 1α (HIF-1α). HIF-1α является генным активатором, обеспечивающим транскрипцию мРНК СЭФР-A. Таким образом, тканевая гипоксия индуцирует экспрессию СЭФР в эндометрии [32]. СЭФР, известный также как «фактор сосудистой проницаемости» или васкулотропин, является одним из важнейших факторов регуляции ангиогенеза [33]. В эндотелии больших и малых сосудов обнаружены высокоаффинные рецепторы СЭФР, что подтверждает гипотезу о сосудистом эндотелии как основной мишени действия данного регуляторного пептида. С. Lоckwood и соавт. [27, 32, 33] показали, что тканевая гипоксия, связанная с ингибированием активности кровотока в эндометрии и гиперпродукцией активных форм кислорода при синдроме дисфункции эндотелия, увеличивает синтез ангиогенных факторов роста, таких как СЭФР-A в HESC и ангиопоэтина-2 (Ang-2) в эндотелиальных клетках эндометрия, в то время как синтез ангиопоэтина-1 в HESC-клетках уменьшается. В результате возрастает хрупкость сосудистой стенки, происходит активация неконтролируемого ангиогенеза в эндометрии, что влечет за собой развитие аномальных маточных кровотечений.

В нашем исследовании определялось повышение уровня СЭФР-A у девочек с аномальными маточными кровотечениями более чем в 3 раза по сравнению со значениями в контрольной группе. Увеличение продукции проангиогенных факторов роста на фоне снижения выработки ингибиторов ангиогенеза свидетельствует о стремлении организма нивелировать нарушения васкуляризации эндометрия, обусловленные дисфункцией эндотелия. Стратегия формирования выраженного проангиогенного статуса является, по-видимому, одним из компенсаторных механизмов сохранения оптимальной тканевой перфузии в эндометрии при нарушении условий ее существования.

Дальнейшее изучение молекулярно-генетических механизмов реализации данной патологии расширит возможности прогнозирования и профилактики маточных кровотечений у девочек-подростков.

Выводы

1. Маточные кровотечения пубертатного периода у девочек, рожденных матерями с осложненным течением гестации в виде преэклампсии, хронической плацентарной недостаточности с исходом в синдром задержки внутриутробного роста плода, могут иметь в основе патогенеза синдром дисфункции эндотелия с нарушением регуляции ангиогенеза и сосудистого тонуса. Это выражается в снижении синтеза эндогенного оксида азота II, активации ангиогенных факторов роста (СЭФР-A, ТФР-1β) на фоне значительного снижения уровня факторов вазоконстрикции (эндотелин-1).

2. Аномальный ангиогенез в условиях недостаточного синтеза вазоконстрикторов эндотелием может поддерживать длительные маточные кровотечения у девочек, рожденных с задержкой внутриутробного роста.

Работа выполнена в рамках Государственного задания Министерства здравоохранения Российской Федерации по научно-исследовательской работе.

* splicing (англ.) — вырезание участков РНК.

* splicing (англ.) — вырезание участков РНК.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail