Течение беременности и родов у матери оказывает определяющее влияние на становление репродуктивного здоровья девочки [1—3]. Известно, что нарушения менструальной функции чаще формируются у девочек, рожденных от матерей, беременность которых протекала на фоне привычного невынашивания, преэклампсии и хронической фетоплацентарной недостаточности с исходом в синдром задержки внутриутробного роста (ЗВУР) плода [4—8]. Пусковым механизмом этих акушерских осложнений является синдром дисфункции эндотелия.

Идея о том, что в основе патогенеза основных осложнений гестации лежит патология эндотелия, принадлежит W. Roberts и соавт. (1989). Дефекты плацентации на этапе имплантации и формирования плаценты приводят к нарушению маточно-плацентарного кровотока и развитию ишемии плаценты. Нарушение гемодинамического равновесия плацентарного кровотока вызывает повышение сопротивления децидуальных артериальных сосудов, снижение перфузии тканей, что запускает генерализованное поражение эндотелиальной выстилки сосудов и активацию коагуляционного потенциала крови [9, 10]. Теория недостаточности плацентарного кровотока как причины преэклампсии получила подтверждение и в экспериментах на животных [11—13].

Эндотелий синтезирует вещества, участвующие в свертывании крови, фибринолизе, регуляции тонуса сосудов и их проницаемости, неоангиогенезе и пролиферации миоцитов сосудистой стенки [14, 15]. При повреждении эндотелиальные клетки продуцируют прокоагулянты, вазоконстрикторы и факторы роста, которые изменяют баланс тромбогенных и тромборезистентных свойств сосудистой стенки в сторону увеличения ее тромбодинамического потенциала [11, 12].

Большую роль в регуляции сосудистого тонуса играет оксид азота II (NO) [16, 17]. Он препятствует агрегации тромбоцитов, лейкоцитов и моноцитов, защищает сосудистую стенку при различных патологических состояниях, активирует фибринолиз и препятствует образованию тромбов. NO образуется в результате окисления аминокислоты L-аргинина с одновременным синтезом другой аминокислоты — L-цитруллина. Реакция контролируется ферментом — эндотелиальной NO-синтазой (NOS3), ингибирование которой приводит к сосудистым органным поражениям [16, 18].

Доказана роль генетического полиморфизма NOS3 в развитии плацентарной недостаточности и преэклампсии [18, 19]. Таким образом, у матерей, родивших девочек с синдромом ЗВУР на фоне хронической фетоплацентарной недостаточности, определяется высокая частота неблагоприятных мутаций в генах, отвечающих за функционирование эндотелиальной системы [20, 21]. Это в свою очередь дает возможность предположить наличие определенного полиморфизма генов, реализующегося фенотипически в синдром дисфункции эндотелия у девочек, рожденных с ЗВУР. Подобных работ в отечественной и зарубежной литературе встречается немного, и проблема требует дальнейшего изучения.

Цель исследования — оценить функциональное состояние эндотелиальной системы у девочек с маточными кровотечениями пубертатного периода, рожденных с ЗВУР.

Обследованы 23 девочки-подростка (основная группа), родившиеся доношенными с ЗВУР, которые с момента наступления менархе страдали аномальными маточными кровотечениями пубертатного периода (МКПП). Контрольную группу составили 10 девочек-подростков с нормальной массой тела при рождении без нарушений менструальной функции.

Средняя масса тела при рождении в основной группе составила 2446,87±69,2 г, в контрольной группе — 3468,12±89,2 г (p<0,01). Критерий включения пациенток в основную группу — оценка физического развития при рождении менее 10-го перцентиля по массоростовым показателям. Срок беременности на момент рождения составлял 37 нед и более. Группы девочек были сопоставимы по паритету беременностей и родов у матерей, сроку и способу родоразрешения.

Анамнез собирался при содействии матери пациентки. Клиническое обследование пациенток включало изучение анамнеза, в том числе особое внимание уделялось выяснению наследственной патологии, возраста менархе, особенностей становления пубертата, менструальной функции, выяснялся ее характер. Обращалось также внимание на наличие соматической патологии, перенесенные в препубертатном и пубертатном периодах инфекционные заболевания, травмы и оперативные вмешательства.

Исследование проводилось с согласия девочек-подростков и их родителей в присутствии родителей по желанию девочек.

Для оценки эндокринной функции гипофиза и яичников проводилось исследование уровней гормонов в плазме крови. Гормональное обследование проводилось в соответствии с фазами менструального цикла: лютеинизирующего гормона (ЛГ), фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), эстрадиола — на 3—5-й день цикла. Уровень гормонов в сыворотке крови определяли на иммуноферментном анализаторе Ах SYM, методом иммуноферментного анализа на микрочастицах (МИФА).

Ультразвуковое сканирование органов малого таза проводилось на аппарате Hawk 2102 EXL Ultrasound Scanner c использованием мультичастотного абдоминального датчика с частотой 3,5—5 МГц. При трансабдоминальной эхографии органов малого таза определяли размеры матки и величину эндометрия на 3—5-й день менструального цикла, вычисляли объем яичников и производили подсчет антральных фолликулов в них. При проведении ультразвукового исследования (УЗИ) органов малого таза оценивались размеры тела и шейки матки, состояние эндометрия.

Содержание маркеров функционального состояния эндотелия и регуляторов ангиогенеза в сыворотке крови оценивали методом иммуноферментного анализа (ИФА) в соответствии с рекомендациями производителей наборов реагентов. Детекцию проводили на иммуноферментных анализаторах Wallac 1420 (Victor) и Multiskan МСС/340. Уровень трансформирующего фактора роста 1 (ТФР-1β), сосудистого эндотелиального фактора роста (СЭФР-А) определяли с помощью коммерческих тест-систем. Определение эндотелина-1 проводилось на аппарате Multiskan МСС/340 с помощью наборов Biomedica в соответствии с инструкциями производителя. Для оценки уровня оксида азота использовали определение его стабильных метаболитов — NO2-эндогенного, NO2— общего в периферической крови методом Грисса с помощью тест-систем Assay R&D Systems.

Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием пакета прикладных программ Statistica 7.0 BIOSTAT и программного обеспечения Microsoft Excel 2000. Результаты обрабатывались методами вариационной статистики и представлены в виде M±m. Оценка достоверности различий средних величин и относительных показателей проводилась с использованием t-критерия (критерия Стьюдента). За уровень значимости в исследовании принято p<0,05.

Средний возраст в группе девочек, страдающих МКПП, составил 13,35±0,29 года, в контрольной группе 14,0±0,63 года (р>0,05), группы были сопоставимы по возрасту.

Наследственность девочек, страдающих МКПП, наиболее часто была отягощена сахарным диабетом в семье — в 18,1% случаев (в контрольной группе не отягощена) и артериальной гипертензией — у матери 59,1% против 20,2% в контрольной группе (р<0,05).

Соматически девочки, страдающие МКПП, имели акцентуированный инфекционный фон (частые респираторные инфекции, ангины, воспаления среднего уха и гайморовых пазух носа) — в 46,2% случаев против 14,3% в контрольной группе (р<0,05). Все девочки основной группы страдали вегетососудистой дистонией, в контрольной группе – 12% пациенток. Синдром дисплазии соединительной ткани определялся у 81,8% девочек основной группы и у 10% — контрольной. Патологией щитовидной железы страдали 4,5% девочек с МКПП, в контрольной группе патология щитовидной железы не определялась. К распространенной соматической патологии у девочек, страдающих МКПП, можно отнести заболевания желудочно-кишечного тракта. Ими страдали 40,2% девочек основной группы, в контрольной группе — всего 10%. Следует отметить, что все девочки с МКПП страдали железодефицитной анемией различной степени тяжести, а у 9,6% девочек отмечалась тромбоцитопения. В контрольной группе показатели красной крови и уровня тромбоцитов были в пределах нормы.

У девочек, страдающих МКПП, отмечалось раннее менархе — в 10,95±0,5 года, в отличие от контрольной группы — в 12,6±0,6 года (р<0,01). У 85,5% девочек основной группы менархе дебютировало с развития аномальных маточных кровотечений, и в 13,3% случаев эта патология носила рецидивирующий характер. Средняя продолжительность менструального цикла у девочек в обеих группах достоверно не различалась (30,9±1,1 дня против 30,2±2,03 дня в контрольной группе; р>0,05), однако продолжительность выделений, очевидно, была больше в основной группе: 11,8±0,5 дня против 6,2±0,97 дня в контрольной группе (р<0,001).

При исследовании уровня гормонов гипофиза и эстрадиола в периферической крови у девочек в раннюю фолликулярную фазу менструального цикла достоверных различий в группах наблюдения получено не было (табл. 1). В группе девочек с МКПП отмечался более высокий уровень эстрадиола в периферической крови — 50,74±1,7 пг/мл против 45,12±1,9 пг/мл в контрольной группе, р<0,05 (см. табл. 1). Морфологически это подтверждалось у девочек основной группы наличием персистирующего фолликула, по данным УЗИ, в 19,09% случаев, в 95,4% случаев у девочек основной группы определялись признаки гиперплазии эндометрия, характеризующиеся увеличением М-эха и нарушением ультразвуковой структуры эндометрия.

При исследовании функции эндотелиальной системы и факторов ангиогенеза у девочек-подростков основной группы выявлено повышение уровня СЭФР-A более чем в 3 раза по сравнению с таковым у здоровых девочек-подростков: в основной группе СЭФР-A составил 149,8±3,04 нг/мл, в контрольной группе — 48,57±8,6 нг/мл, р<0,001 (табл. 2). Уровень трансформирующего фактора роста (ТФР-1β) у девочек основной группы был достоверно ниже по сравнению с показателем в контрольной группе (р<0,01). У девочек с маточными кровотечениями отмечались достоверно более низкие значения фактора вазоконстрикции — эндотелина-1 (р<0,01). Отмечалось снижение концентрации NO в периферической крови у девочек, страдающих маточными кровотечениями пубертатного периода (см. табл. 2).

В последние годы в центре научного интереса находятся молекулярные и иммунологические исследования локальных процессов ангиогенеза и гемостаза в эндометрии при дисфункциональных маточных кровотечениях [8, 22]. Большое внимание уделяется роли дисфункции эндотелия в развитии неконтролируемого ангиогенеза в эндометрии с последующим нарушением экспрессии тканевых факторов гемостаза и вазоконстрикции при аномальных маточных кровотечениях [23].

С 80-х годов XX века определена ключевая роль синдрома дисфункции эндотелия в патогенезе основных осложнений беременности (преэклампсия, плацентарная недостаточность, ЗВУР плода). Анализ характера наследования тяжелых форм преэклампсии и плацентарной недостаточности позволил сделать вывод о рецессивном характере наследования генов, отвечающих за развитие данной патологии. Известно, что тип наследования данных осложнений является мультигенным [12, 24]. Мы предположили, что девочки, рожденные матерями, беременность которых осложнилась формированием преэклампсии, плацентарной недостаточности с исходом в синдром ЗВУР, имеют определенный фенотип функционирования эндотелиальной системы, обусловленный реализацией полиморфных вариантов ассоциаций генов, ответственных за развитие данной патологии.

С этой целью нами проведено исследование некоторых маркеров дисфункции эндотелия и ангиогенеза у девочек, рожденных с ЗВУР.

В работе еще раз подтверждено значение ановуляции и относительной гиперэстрогении у девочек с МКПП. Морфологически это реализуется отсутствием полноценной секреторной трансформации эндометрия, в том числе подтвержденной данными УЗИ. В норме полноценная секреторная трансформация эндометрия сопровождается прогестеронзависимой активацией синтеза в секреторных стромальных клетках эндометрия (HESC) тканевых гемостатических факторов: тканевого фактора (TФ), основного фактора локальной коагуляции, ингибитора тканевого активатора плазминогена-1 (PAI-1), трансформирующего фактора роста (ТФР), а также ингибированием экспрессии в HESC матриксных металлопротеиназ-1, -3, -9 (MMP) [23—25]. Это обеспечивает стабилизацию стромальных клеток эндометрия и сосудов внеклеточного матрикса, что является ключевым механизмом в реализации адекватных процессов гемостаза в эндометрии.

Снижение локального уровня прогестерона в эндометрии у девочек-подростков приводит к уменьшению экспрессии ТФ, который действует как локальный рецептор VII фактора свертывания крови и участвует под влиянием интерлейкина-8 (ИЛ-8) в тканевом синтезе тромбина. Одним из механизмов снижения экспрессии TФ в эндометрии является паракриновое влияние TФР и ИЛ-8 на сплайсинг^​*​ гидрофильного конца внеклеточного домена мРНК TФ [26, 27]. В нашем исследовании продемонстрировано снижение уровня TФР у девушек с МКПП, что имеет значение в реализации локальных процессов гемостаза в эндометрии.

В результате активации ММР в стромальных и эпителиальных клетках эндометрия во время маточного кровотечения происходит активация секреции провоспалительных цитокинов натуральными киллерами (NK), что приводит к запуску механизмов эндотелийзависимой вазоконстрикции под влиянием семейства эндотелинов [26—29]. Нарушение соотношения модуляторов сосудистого тонуса при синдроме дисфункции эндотелия приводит к изменению синтеза и биодоступности тканевых факторов вазоконстрикции и вазодилатации. В нашем исследовании продемонстрировано снижение уровня эндотелина-1 более чем в 5 раз у пациенток с МКПП, рожденных с ЗВУР. Отсутствие полноценной вазоконстрикции на фоне неконтролируемого ангиогенеза в эндометрии является важным механизмом развития аномального маточного кровотечения [30].

Кроме того, у девочек, рожденных с ЗВУР, отмечалось снижение синтеза эндотелием сосудов эндогенного NO, что может расцениваться как одно из проявлений синдрома дисфункции эндотелия. Дефицит или уменьшение биодоступности NO и связанное с этим нарушение соотношения модуляторов сосудистого тонуса приводят к снижению релаксации сосудов и вазоспазму, увеличению периферического сопротивления кровотоку, гипоперфузии тканей [31]. Тканевая гипоксия является эпигенетическим механизмом, индуцирующим экспрессию ряда факторов, ведущих к дисфункции эндотелия (ИЛ-6, TNF-α, Flt-1 и др.) [2, 31]. Реализация этих эффектов происходит у пациенток с определенными особенностями генотипа, заключающимися в ассоциации полиморфных генов, регулирующих функцию эндотелия (например, полиморфизм генов NO-синтазы, генов СЭФР-A, sVEGF-R1, FGFb1 и др.).

Гипоксия тканей является ключевым механизмом в активации процессов ангиогенеза посредством индукции гипоксия-индуцирующего фактора 1α (HIF-1α). HIF-1α является генным активатором, обеспечивающим транскрипцию мРНК СЭФР-A. Таким образом, тканевая гипоксия индуцирует экспрессию СЭФР в эндометрии [32]. СЭФР, известный также как «фактор сосудистой проницаемости» или васкулотропин, является одним из важнейших факторов регуляции ангиогенеза [33]. В эндотелии больших и малых сосудов обнаружены высокоаффинные рецепторы СЭФР, что подтверждает гипотезу о сосудистом эндотелии как основной мишени действия данного регуляторного пептида. С. Lоckwood и соавт. [27, 32, 33] показали, что тканевая гипоксия, связанная с ингибированием активности кровотока в эндометрии и гиперпродукцией активных форм кислорода при синдроме дисфункции эндотелия, увеличивает синтез ангиогенных факторов роста, таких как СЭФР-A в HESC и ангиопоэтина-2 (Ang-2) в эндотелиальных клетках эндометрия, в то время как синтез ангиопоэтина-1 в HESC-клетках уменьшается. В результате возрастает хрупкость сосудистой стенки, происходит активация неконтролируемого ангиогенеза в эндометрии, что влечет за собой развитие аномальных маточных кровотечений.

В нашем исследовании определялось повышение уровня СЭФР-A у девочек с аномальными маточными кровотечениями более чем в 3 раза по сравнению со значениями в контрольной группе. Увеличение продукции проангиогенных факторов роста на фоне снижения выработки ингибиторов ангиогенеза свидетельствует о стремлении организма нивелировать нарушения васкуляризации эндометрия, обусловленные дисфункцией эндотелия. Стратегия формирования выраженного проангиогенного статуса является, по-видимому, одним из компенсаторных механизмов сохранения оптимальной тканевой перфузии в эндометрии при нарушении условий ее существования.

Дальнейшее изучение молекулярно-генетических механизмов реализации данной патологии расширит возможности прогнозирования и профилактики маточных кровотечений у девочек-подростков.

1. Маточные кровотечения пубертатного периода у девочек, рожденных матерями с осложненным течением гестации в виде преэклампсии, хронической плацентарной недостаточности с исходом в синдром задержки внутриутробного роста плода, могут иметь в основе патогенеза синдром дисфункции эндотелия с нарушением регуляции ангиогенеза и сосудистого тонуса. Это выражается в снижении синтеза эндогенного оксида азота II, активации ангиогенных факторов роста (СЭФР-A, ТФР-1β) на фоне значительного снижения уровня факторов вазоконстрикции (эндотелин-1).

2. Аномальный ангиогенез в условиях недостаточного синтеза вазоконстрикторов эндотелием может поддерживать длительные маточные кровотечения у девочек, рожденных с задержкой внутриутробного роста.

Работа выполнена в рамках Государственного задания Министерства здравоохранения Российской Федерации по научно-исследовательской работе.