Факторы риска присоединения преэклампсии у женщин с хронической артериальной гипертензией

По данным ВОЗ, за 2012 г. в Российской Федерации распространенность повышенного артериального давления (АД) среди женщин старше 25 лет составила 31,8%, в мире эта цифра равна 24,8%; коэффициент смертности по причине сердечно-сосудистых заболеваний в Российской Федерации - 517 на 100 000 населения, в мире - 245 на 100 000 населения [5]. По данным Минздравсоцразвития РФ, число случаев отеков, протеинурии и гипертензивных расстройств среди беременных в Российской Федерации в 2011 г. составило 17,4% от родивших, в 2012 г. - 16,7% [6].

Артериальная гипертензия (АГ) у беременных является одним из наиболее распространенных и опасных состояний. В последнее время отмечено увеличение распространенности АГ во время беременности за счет ее хронических форм. По данным литературы [4, 7, 15], у пациенток с имевшейся до беременности АГ преждевременные роды наблюдались в 10-12%, мертворождаемость - в 3,8%, синдром задержки роста плода - в 16,6%, при этом перинатальная смертность достигала 11,4%.

По данным зарубежных авторов [8, 15], у 78% беременных с тяжелой хронической артериальной гипертензией (ХАГ) и у 20-25% беременных с АГ 1-й степени возникает преэклампсия (ПЭ). Российские ученые [1, 2] указывают, что существовавшая до беременности АГ 1-й степени без поражения органов-мишеней увеличивает риск развития ПЭ в 2 раза.

Риск развития ПЭ имеется практически у каждой беременной, но вероятность его реализации связана с сочетанием ряда факторов у одной пациентки [3]. Среди факторов риска развития ПЭ, определяемых при взятии на учет, многие исследователи выделяют следующие: отсутствие родов в анамнезе, перерыв между родами более 10 лет, наличие ПЭ в анамнезе у матери, гипертензивные расстройства при предыдущих беременностях, возраст старше 35 лет, увеличенный индекс массы тела (>25 кг/м²), диастолическое АД при взятии на учет выше 80 мм рт. ст., многоплодие, инсулинзависимый сахарный диабет, заболевания почек, гипертоническая болезнь, тромбофилия в анамнезе и аутоиммунные заболевания, антифосфолипидный синдром [3, 9-11, 13, 14]. Однако исследователями не уточнены факторы прогноза развития ПЭ у пациенток с существовавшей до беременности ХАГ.

Цель настоящего исследования - уточнение медико-биологических факторов риска развития ПЭ у пациенток с ранее существовавшей АГ.

Проведен клинический анализ течения беременности и исходов родов у 219 пациенток с существовавшей ранее (до беременности) АГ, родивших на базе ФГБУ «ИвНИИ МиД им. В.Н. Городкова» Минздрава РФ в период с 2011 по 2013 г., которые были разделены на две группы: 1-ю группу составили 136 беременных с ХАГ (код по МКБ-Х О10.0), 2-ю - 83 пациентки с ПЭ на фоне ХАГ (код по МКБ-Х О11).

Критериями исключения являлись вторичная (симптоматическая) АГ (коды по МКБ-Х О10.1, О10.2, О10.3, О10.4).

ПЭ на фоне ХАГ диагностировалась у беременных в случаях появления впервые после 20 нед беременности протеинурии (0,3 г белка и более в суточной моче), а также при прогрессировании АГ у тех женщин, у которых до 20-й недели беременности АД контролировалось (Клинические рекомендации «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия», 2013).

Для достижения указанной цели нами использовалась выкопировка данных из медицинской документации (индивидуальные карты беременной и родильницы ф.№111/у и истории родов ф. №096/у). Математические методы включали статистический анализ, осуществляемый согласно прикладным лицензионным программам MicrosoftOffice 2007, Exсel 2007; методы клинической эпидемиологии (расчет значений относительного риска - ОР, 95% доверительного интервала - ДИ с применением системы OpenEpi. Вследствие того, что показатели АД в изучаемой выборке не соответствовали закономерностям нормального распределения, к ним применялись непараметрические методы с оценкой медианы (Ме) и интер­квартильного размаха - 1-й и 3-й квартили (Q) с помощью стандартного пакета программ Statistica 6,0 («StatSoft, Inc.», США). Достоверность различий между показателями оценивалась с использованием критериев Стьюдента и Фишера, для непараметрических данных - критерия Манна-Уитни (уровень значимости р<0,05 считался достоверным).

Сравнительный анализ полученных данных показал, что средний возраст женщин обеих групп не различался между собой и составил у пациенток с ХАГ 32,6±0,5 года, с ХАГ и присоединившейся ПЭ - 31,4±0,6 года (р>0,05). По социальному статусу сравниваемые группы практически не различались. Среди вредных привычек во 2-й группе отмечено более высокое число случаев табакокурения - 10,8 и 2,9% соответственно (ОР=1,9; 95% ДИ 1,3-2,9; р=0,04) (табл. 1).

Большинство женщин были взяты под диспансерное наблюдение по беременности до 12 нед гестации (77,2% в 1-й группе и 72,3% - во 2-й; р>0,05). Индекс массы тела (ИМТ) при взятии на учет беременных 2-й группы был выше (31,5±0,7 кг/м²), чем в 1-й (28,6±0,7 кг/м²; р<0,001). При этом средняя общая прибавка массы тела за беременность в группах существенно не различалась - 10,4±0,7 и 10,7±0,8 кг соответственно (р>0,05). Сравнение значений систолического и диастолического АД при взятии на учет показало, что у женщин обеих групп их уровни не различались. В 1-й группе средний уровень систолического АД составил Ме - 130 (1-й Q - 120; 3-й Q - 140) мм рт.ст.; диастолического - Ме - 80 (1-й Q - 75; 3-й Q - 90) мм рт.ст.; у беременных 2-й группы - Me - 130 (1-й Q - 120; 3-й Q - 140) мм рт.ст. и Me - 80 (1-й Q - 75; 3-й Q - 95) мм рт.ст. соответственно (р>0,05 во всех случаях). Обращало внимание, что диастолическое АД выше 80 мм рт.ст., зафиксированное при взятии на учет, чаще отмечалось у пациенток 2-й группы (57,9%) по сравнению с 1-й (43,7%) (ОР=1,8; 95% ДИ: 1,03-3,11; р=0,03). Продолжительность существовавшей ранее АГ у женщин 2-й группы была больше - 6,9±0,7 года, 1-й - 5,1±0,5 года; 50,6% пациенток 2-й группы и 36,0% беременных 1-й (р=0,02) страдали данной патологией более 5 лет (ОР=2; 95% ДИ: 1,0-3,2; р=0,02). Гипертоническая болезнь I стадии чаще была отмечена в 1-й группе - в 75% случаев (во 2-й - в 57,8%) (р=0,01). У женщин 2-й группы чаще была диагностирована гипертоническая болезнь II стадии с поражением органов-мишеней - у 42,2% пациенток, в то время как в 1-й группе таких больных было 25% (ОР=2,2; 95% ДИ: 1,2-3,9; р=0,01). АГ 1-й степени до беременности была установлена в 1-й группе у 77,2% пациенток, 2-й степени - у 22,1%, 3-й степени - у одной пациентки. При этом у женщин 2-й группы чаще встречалась АГ 2-й (31,3%) (р=0,04) и 3-й степени (7,2%) (ОР=2,4; 95% ДИ: 1,7-3,4; р=0,01). Сравнение максимального уровня систолического АД в первой половине беременности показало, что у женщин 2-й группы оно было выше - Ме - 150 (1-й Q - 140; 3-й Q - 155) мм рт.ст., чем у беременных 1-й группы - Ме - 140 (1-й Q - 130; 3-й Q - 150) мм рт.ст. (р=0,04); максимальный уровень диастолического АД у беременных 2-й группы также был выше и составил: Ме - 95 (1-й Q - 90; 3-й Q - 100) мм рт.ст., у беременных 1-й группы - Ме - 90 (1-й Q - 80; 3-й Q - 95) мм рт.ст. (р=0,01).

Согласно Приказу Минздрава России № 572н от 12.11.12 «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)» (приложения №1-4) все беременные в I триместре были осмотрены терапевтом, окулистом, им была выполнена регистрация электрокардиограммы. Осмотр терапевта подтвердил наличие ХАГ у пациенток обеих групп. При исследовании окулистом глазного дна в I триместре беременности гипертоническая ангиопатия сетчатки была выявлена у 89,1% пациенток 2-й группы, в 1-й - у 51,5% (р<0,001); у 25,5% из них диагностирована ангиопатия сетчатки IБ степени (в 1-й группе - у 4,4%; ОР=2,1; 95% ДИ: 1,5-2,9; р=0,001). По данным электрокардиографии, в I триместре беременности гипертрофия левого желудочка была зафиксирована у 29,1% беременных 2-й группы, и у 8,8% - 1-й (ОР=2; 95% ДИ: 1,3-2,7; р=0,01).

При анализе перенесенных заболеваний было выявлено, что у всех обследованных в анамнезе имелись инфекционные заболевания детского возраста (корь, краснуха, скарлатина, ветряная оспа), каждая женщина перенесла в своей жизни острую респираторно-вирусную инфекцию (р>0,05 во всех случаях). В результате изучения семейного анамнеза было обнаружено, что отягощенная наследственность по гипертонической болезни и сердечно-сосудистым заболеваниям чаще имелась у беременных 2-й группы - 66,3%, чем у 1-й - 47,1% (ОР=2,2; 95% ДИ: 1,3-3,9; р=0,001). Гипертензивные расстройства при предыдущих беременностях отмечались у 7,4% пациенток 1-й группы и у 9,6% - 2-й (р>0,05).

В структуре экстрагенитальной патологии у пациенток 2-й группы по сравнению с 1-й чаще встречались нарушение жирового обмена (56,6 и 36,1%) (ОР=2,3; 95% ДИ: 1,3-4,0; р=0,01); хронический пиелонефрит (34,9 и 17,7%) (ОР=2,5; 95% ДИ: 1,3-4,7; р=0,001); хронический гастрит (16,9 и 5,2%) (ОР=2; 95% ДИ: 1,3-2,7; р=0,001).

Изучение гинекологического и акушерского анамнеза пациенток двух групп не выявило существенных различий. Обращало внимание то, что первые роды предстояли половине женщин 2-й группы - 41 (49,4%) и 45 (33,1%) 1-й (ОР=2; 95% ДИ: 1,1-3,5; р=0,02), а четвертые роды чаще предстояли беременным 1-й группы - 10 (7,4%) и 1 (1,2%) соответственно (p=0,02). Во 2-й группе пациентки чаще были первобеременные первородящие - 29 (34,9%) и 28 (20,6%) соответственно (ОР=2; 95% ДИ: 1,1-3,8; р=0,03).

При изучении осложнений беременности в 1-й группе выявлена большая частота угрозы преждевременных родов в III триместре - у 32 (23,5%) беременных, во 2-й - у 4 (4,8%) (р<0,001). В то же время для 2-й группы была характерна более высокая распространеность задержки роста плода - у 33 (39,8%) беременных и плацентарной недостаточности - у 48 (57,8%), диагностированных по данным ультразвукового и допплеровского исследования, в 1-й группе эти осложнения встречались у 22 (16,2%) и 50 (36,8%) женщин соответственно (р<0,001 во всех случаях). Факторы риска развития ПЭ у беременных с ранее существовавшей АГ, определяемые в I триместре беременности, представлены в табл. 2.

Большинство пациенток обеих групп с ранних сроков беременности получали гипотензивное лечение: 82,1% беременных 1-й группы и 85,8% - 2-й (р>0,05). Средний срок начала терапии в 1-й группе составил 9,3±1,3 нед, во 2-й - 13,4±1,2 нед (р=0,02). Основными лекарственными препаратами являлись центральные α2-агонисты, которые принимали 59,6% беременных 1-й группы и 69,5% 2-й (р>0,05); при этом средняя суточная доза была выше у пациенток 2-й группы и составила 0,5±0,02 г по сравнению с 0,4±0,03 г в 1-й группе (р=0,04). Второе место заняли β-адреноблокаторы - их принимали 15,4% женщин 1-й группы и 7,2% - 2-й (р=0,04); на третьем месте находились антагонисты кальция, ими лечились 7,1% пациенток в 1-й группе и 9,1% - во 2-й (р>0,05). В 1-й группе монотерапию получали 59,6% пациенток, два гипотензивных препарата - 19,7%, три и более - 2,8%; во 2-й группе монотерапия назначалась 69,5% женщин, два препарата получали 14,5%, три и более - 1,8% (р>0,05 во всех случаях).

Средний срок беременности при поступлении в стационар в 1-й группе составил 36,1±0,6 нед, во 2-й - 31,7±0,7 нед (р<0,001). Показатели среднего АД у беременных с ХАГ были следующими: систолическое АД - Ме - 150 (1-й Q -140; 3-й Q - 160) мм рт.ст., диастолическое АД - Ме - 94 (1-й Q - 65; 3-й Q - 130) мм рт.ст., у пациенток с ранее существовавшей АГ и присоединившейся ПЭ (2-я группа) - Ме - 160 (1-й Q - 150; 3-й Q - 180) мм рт.ст. и Ме - 100 (1-й Q - 95; 3-й Q - 115) мм рт.ст. соответственно (р<0,001 в обоих случаях). Средний срок беременности, при которой отмечено присоединение ПЭ у пациенток 2-й группы, составил 30,8±0,6 нед. Умеренная ПЭ диагностирована в 62,7% случаев, тяжелая - в 37,3% (р<0,001). Средний уровень суточной протеинурии при поступлении во 2-й группе определялся как 2,8±0,4 г/л; у беременных с тяжелой ПЭ - 5,4±0,7 г/л, с умеренной - 1,2±0,2 г/л (р<0,001).

Сравнительный анализ исходов беременности показал, что период ее пролонгирования в стационаре в 1-й группе составил 17,3±4,1 дня, во 2-й - 7,6±1,2 дня (p=0,04). Средний срок беременности при родоразрешении в 1-й группе составил - 37,7±0,3 нед, во 2-й - 33,5±0,5 нед (р<0,001). Число случаев преждевременных родов было выше у пациенток 2-й группы - у 78,3% против 20,6% женщин 1-й группы (ОР=4,9; 95% ДИ: 3,1-7,7; р<0,001). При этом достоверно чаще у пациенток 2-й группы роды произошли в сроке 30-35 нед (50,6 и 10,3%) (ОР=3; 95% ДИ: 2,2-4,1; р<0,001) и ранее 30 нед (16,9 и 0,7%) (ОР=2,8; 95% ДИ: 2,2-3,5; р<0,001). Пациентки 2-й группы чаще родоразрешались путем кесарева сечения - 73,5%, в 1-й группе кесарево сечение было произведено в 59,6% случаев (ОР=2; 95% ДИ: 1,0-3,4; p=0,02). В структуре показаний к кесареву сечению у беременных 2-й группы чаще отмечены следующие: отсутствие эффекта от проводимой терапии присоединившейся ПЭ в 73,7% и 0 случаев (ОР=2,7; 95% ДИ: 1,9-3,8; р<0,001), ухудшение внутриутробного состояния плода в 21,5% наблюдений (ОР=2,5; 95% ДИ: 1,4-4,7; p=0,001). Масса новорожденных, родившихся у пациенток 2-й группы, была меньше - 1951,9±102,4 г, чем в 1-й группе - 3013,5±74,3 г (р<0,001); в данной группе чаще рождались дети с задержкой роста плода (ЗРП) III степени - в 10,8 и 2,9% случаев соответственно (ОР=2; 95% ДИ: 1,3-2,9; p=0,02). В состоянии асфиксии (оценка по шкале Апгар на 1-й минуте жизни менее 6 баллов) родились 37 (44,6%) детей у пациенток 2-й группы и 16 (11,9%) - у пациенток 1-й группы (ОР=2,5; 95% ДИ: 1,9-3,4; р<0,001). Госпитализация в отделение детской реанимации для проведения интенсивной терапии потребовалась 41 (51,3%) новорожденному 2-й группы и 13 (9,7%) - 1-й (ОР=2,9; 95% ДИ: 2,2-4,0; р<0,001). Данные о риске возникновения неблагоприятных исходов беременности и родов у женщин с ранее существовавшей АГ и присоединившейся преэклампсией представлены на рисунке.

В настоящее время не существует ни одного лабораторного или инструментального метода, которые с достаточной чувствительностью и специфичностью обеспечивали бы выявление риска развития ПЭ. Данный факт, наряду с большим медико-социальным значением проблемы гипертензивных нарушений, определяет необходимость выявления беременных группы высокого риска развития ПЭ с целью проведения своевременных профилактических мероприятий на амбулаторном этапе. На основании сравнительного анализа течения и исходов беременности нами были уточнены предикторы ПЭ у женщин с ранее существовавшей АГ, выявляемые при постановке на учет по беременности.

По нашим данным, медико-биологическими факторами риска, влияющими на развитие ПЭ у женщин с ХАГ, существовавшей до беременности, являются избыточная масса тела (ИМТ более 30 кг/м², ОР=2,3); продолжительность существования у данной пациентки АГ более 5 лет (ОР=2); отягощенная по гипертонической болезни наследственность (ОР=2,2); табакокурение (ОР=1,9); наличие первых родов (ОР=2). По данным зарубежных ученых, уровень диастолического АД при первом визите выше 80 мм рт. ст. повышает риск развития ПЭ в 1,4 раза [9], по результатам нашего исследования этот риск повышается у женщин с ХАГ в 1,8 раза. К выявленным нами факторам риска ПЭ у женщин с ХАГ также относятся хронический гастрит (ОР=2), хронический пиелонефрит (ОР=2,5). Это согласуется с данными научных исследований о том, что заболевания почек (хронический пиелонефрит, гломерулонефрит, пороки развития почек) повышают риск развития ПЭ в 5 раз [3, 11, 14]. По данным литературы [3, 11, 14], гипертоническая болезнь увеличивает вероятность ПЭ в 10 раз. В результате собственных исследований выявлено, что гипертоническая болезнь II стадии с поражением органов-мишеней повышает риск присоединения ПЭ в 2,2 раза, тяжелая АГ - в 2,8 раза. При анализе результатов дополнительного обследования в I триместре беременности (осмотр окулиста, ЭКГ) установлено, что наличие изменений на глазном дне в форме ангиопатии сетчатки IБ степени повышает риск развития ПЭ в 2,1 раза; гипертрофии левого желудочка по данным ЭКГ - в 2 раза.

Проведенное исследование также подтверждает данные литературы о неблагоприятных исходах беременности и родов у пациенток с ранее существовавшей АГ и присоединившейся протеинурией по сравнению с исходами родов у женщин, страдающих ХАГ, беременность которых не осложнилась ПЭ. Так, исследования L. McCowan [12] показали, что в группе женщин с ХАГ и присоединившейся преэклампсией выше частота преждевременных родов (до 32 нед) (ОР=15,0; 95% ДИ: 5,7-38), рождения маловесных детей (ОР=5,6; 95% ДИ: 1,8-16,0). По нашим данным, риск развития преждевременных родов до 36 нед беременности у женщин с ХАГ и с присоединившейся к ней преэклампсией увеличивается в 4,9 раза, ранних преждевременных родов - в 2,8 раза; досрочное родоразрешение путем кесарева сечения производится в 2 раза чаще, при этом по поводу неэффективности терапии при недоношенной беременности эта операция производится чаще - в 2,7 раза, по поводу ухудшения состояния плода - в 2,5 раза. Риск рождения детей в состоянии асфиксии у пациенток данной группы увеличивается в 2,5 раза, с ЗРП III степени - в 2 раза, что в 2,9 раза повышает необходимость их лечения в детском реанимационном отделении.

Таким образом, выявление у беременных с ХАГ предлагаемых предикторов развития ПЭ позволит на амбулаторном этапе выделить группу беременных высокой степени риска развития этого грозного осложнения для определения оптимального способа ведения данной категории пациенток.

1. Риск развития ПЭ у беременных с существовавшей до беременности АГ повышен у пациенток с отягощенной по гипертонической болезни наследственностью в 2,2 раза, с исходным уровнем диастолического АД (при взятии на учет) выше 80 мм рт.ст. - в 1,8 раза, длительностью АГ более 5 лет - в 2 раза, ИМТ более 30 кг/м² - в 2,3 раза, табакокурением - в 1,9 раза, отсутствием родов в анамнезе - в 2 раза, хроническим пиелонефритом - в 2,5 раза, хроническим гастритом - в 2 раза, с II стадией гипертонической болезни - в 2,2 раза, 3-й степенью АГ - в 2,4 раза, ангиопатией сетчатки IБ степени - в 2,1 раза, признаками гипертрофии левого желудочка по данным ЭКГ - в 2 раза.

2. Наличие ПЭ у пациенток с ранее существовавшей АГ в 4,9 раза повышает риск развития преждевременных родов, в том числе в 3 раза в сроки от 30 до 35 нед, в 2,8 раза - ранее 30 нед. У таких беременных в 2 раза увеличивается частота кесарева сечения; в 2,5 раза - риск рождения детей в состоянии асфиксии и в 2 раза - с ЗРП III степени; в 2,9 раза повышается необходимость лечения новорожденных в детском реанимационном отделении.