Преждевременный разрыв плодных оболочек в сроке сверхранних преждевременных родов: факторы риска, акушерская тактика и перинатальные исходы

Преждевременный разрыв плодных оболочек (ПРПО) является одной из ведущих причин досрочного прерывания беременности. По данным разных авторов [5, 11], 25-30% сверхранних преждевременных родов (СПР) начинаются с ПРПО. При этом у младенцев значительно увеличена частота гипоплазии легких, контрактур конечностей, внутрижелудочкового кровоизлияния, некротизирующего энтероколита, инфекционных осложнений; высока вероятность также и материнских осложнений, в частности эндометрита [4, 10]. Некоторые авторы [15] отмечали повышенный риск рецидива ПРПО при последующих беременностях. Оценка факторов риска ПРПО в сроке СПР чрезвычайно сложна, наиболее важным считается наличие внутриматочной инфекции [4, 7]. Число наблюдений положительных высевов, полученных при абдоминальном амниоцентезе у женщин с ПРПО без родовой деятельности, составляет 25-45% [7, 16, 17]. Отмечают роль в генезе разрыва плодных оболочек во II триместре беременности таких факторов, как расовая или этническая принадлежность, доступность медицинской помощи, прием матерью пациентки гормонов в период беременности, сахарный диабет, курение, многоплодие, кровотечения при беременности, многоводие, прием наркотиков [4, 5, 15]. Отмечено также, что ПРПО может встречаться у беременных с внутриутробными хирургическими вмешательствами, амниоцентезом или серкляжем [5, 9, 12]. С ПРПО в сроке СПР связано множество нерешенных проблем: своевременная диагностика, терапия с учетом всех рисков для матери и прогноза для плода, потребность в кесаревом сечении и др. Поэтому необходимо выработать рациональную тактику ведения женщин с ПРПО в сроке СПР. Безусловно, наиважнейшей задачей является пролонгирование беременности до срока жизнеспособного плода, что обусловило разработку консервативно-выжидательной тактики ведения при ПРПО [1, 2]. Однако отмечено, что риск развития хориоамнионита повышается с каждым днем пролонгирования беременности, а хориоамнионит увеличивает вероятность неудачной индукции родов и кесарева сечения. Таким образом, замыкается «порочный круг», следствием которого становятся осложнения для материнского организма, вплоть до потери органа. В профилактике ПРПО имеют значения скрининговое обследование матери для выявления инфекции и профилактическая антибактериальная терапия в случае высокого риска развития инфекционных осложнений [17]. Любое проявление инфекции при ПРПО необходимо рассматривать как показание к родоразрешению. В последние годы стали появляться сообщения о применении в качестве альтернативных методов ведения непрерывной амниоинфузии при ПРПО в сроке глубоконедоношенной беременности [6, 8, 13, 14]. Однако данные об эффективности этой процедуры неоднозначны. Появляются также работы по поиску способов «сварки», заклеивания разорванных оболочек (амниопатча)^[1], однако этот метод пока не нашел широкого применения [9, 12].

Таким образом, проблема ведения пациенток с ПРПО в сроке СПР остается чрезвычайно актуальной для всей перинатальной медицины и еще далека от оптимального решения. В нашей стране актуальность этой проблемы значительно возросла в связи с переходом с апреля 2012 г. на критерии живорождения ВОЗ [3].

Цель исследования - анализ факторов риска, акушерской тактики и перинатальных исходов при ПРПО в сроке СПР в федеральном перинатальном центре.

Проведено ретроспективное исследование 100 наблюдений СПР, проведенных в клиниках НИИ ОММ с января 2012 г. по ноябрь 2013 г. Был сформирован единый информационный массив, включавший сведения о материнском соматическом и акушерско-гинекологическом анамнезе, особенностях течения настоящей беременности, методах родоразрешения, течении послеродового периода, перинатальных исходах. Из базы данных выделена группа пациенток, у которых произошел преждевременный разрыв плодных оболочек в сроке от 22/0 до 27/6 нед/дней (n=49). Они составили основную группу. У 51 женщины отмечены другие причины СПР, что явилось критерием исключения.

Для объективизации факторов риска проведено исследование случай-контроль. В качестве группы сравнения были выбраны пациентки с ПРПО, родоразрешавшие­ся в сроке доношенной беременности в этот же период времени (n=49). С целью рандомизации, учитывая, что соотношение СПР и родов в сроке доношенной беременности в Уральском НИИ ОММ составляет 1:20, в статистическую разработку попадала каждая 20-я история родов пациенток. Основные вычисления и статистическая обработка полученных данных производились с помощью программного пакета Microsoft Excel 2007 для Windows XP, а также с помощью пакета прикладных программ SPSS, версия 17. Для количественных показателей определяли M - среднюю арифметическую, стандартное отклонение по выборке, ошибку средней арифметической (m). Проверку на нормальность распределений проводили по критерию Колмогорова-Смирнова. Различия считались достоверными при р<0,05. Качественные характеристики представлены в виде процентной частоты и ее ошибки. Для определения различия нами использовался критерий &khgr;² и &phgr; - угловое преобразование Фишера. Достоверность межгрупповых различий оценивалась с помощью двухвыборочного t-теста при 5% (р<0,05) и 1% (р<0,01) уровнях значимости. Для объективизации полученных данных и удобства сравнения их с результатами других авторов мы использовали вычисление относительного риска (ОР). Гипотеза о равенстве ОР распространенности отвергается в том случае, когда величина данного показателя не равна 1, а его 95% доверительный интервал не включает 1.

После введения приказа о новых критериях живорождения за 2012-2013 г. доля СПР в клиниках ФГБУ «Уральский НИИ ОММ» составила 2,15% от всех родоразрешенных или 12% от всех преждевременных родов. Роды начинались с ПРПО в 47,6% случаев. Средний возраст пациенток основной группы (ПРПО в сроке СПР) составил 31,8±0,9 года, средний возраст пациенток группы сравнения, родоразрешавшихся в сроке доношенной беременности, - 27,0±0,8 года (р<0,05). ОР ПРПО в сроке СПР у женщин старших возрастных групп (после 35 лет) в целом составил 1,65 при 95% ДИ от 1,081 до 2,528 (р<0,05).

Это объясняется особенностями акушерско-гинекологического анамнеза пациенток: отмечено, что первобеременных среди женщин основной группы было всего 10,2±4,32%, что значительно меньше, чем в группе сравнения (35,3±6,7%; р<0,05). При этом ОР сверхранних преждевременных родов с ПРПО при первой беременности составил 0,315 при 95% ДИ от 0,1 до 0,97 (р<0,05) - первая беременность значимо снижает риск ПРПО в сроке СПР. Напротив, наличие абортов в анамнезе увеличивает ОР сверхранних преждевременных родов, начавшихся с ПРПО: ОР 2,33 при 95% ДИ от 1,03 до 5,29 (р<0,05). При анализе других факторов, отягощающих акушерский анамнез женщин обследуемых групп, не выявлено значимого увеличения риска ПРПО в сроке СПР при наличии прежде­временных родов в анамнезе: ОР 3,92 при 95% ДИ от 0,77 до 19,9 (р>0,05). В отличие от этого, самопроизвольные выкидыши в анамнезе значимо увеличивают риск сверхранних преждевременных родов в дальнейшем: ОР 4,97 при 95% ДИ от 1,3 до 18,9 (р<0,05). В нашем исследовании не установлено достоверных различий между группами по таким факторам, как наличие внематочной беременности в анамнезе, привычный характер невынашивания, миома матки, аномалии матки и бесплодие в анамнезе, по характеру соматической патологии.

Особенности течения настоящей беременности влияли на срок родоразрешения.

Бесспорным фактором риска развития СПР явилось многоплодие. В группе пациенток с доношенной беременностью, отобранных случайным способом, не встретилось ни одной многоплодной беременности. Мы объясняем это тем, что почти все пациентки с многоплодием родоразрешаются в нашей клинике в сроке преждевременных родов. В основной группе доля многоплодия составила 30,6%: 13 двоен и 2 тройни. Установлено, что многоплодие повышает риск СПР с ПРПО в 2,4 раза: ОР 2,44 при 95% ДИ от 1,89 до 3,16 (р<0,05).

Широко обсуждаемым фактором риска ПРПО в сроке СПР является истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН), что подтвердило наше исследование: ОР ПРПО в сроке СПР при наличии ИЦН составил 2,01 при 95% ДИ от 1,44 до 2,8 (р<0,05). Обращает на себя внимание, что в группе родоразрешившихся в срок во всех случаях ИЦН была скорригирована (4 случая серкляжа и 1 случай наложения акушерского пессария), а в группе СПР коррекция применялась в 2 раза реже, эффективность ее была ниже, что, по-видимому, связано с отсутствием учета инфекционного фона пациентки.

В последние годы в клиниках Уральского НИИ ОММ широко внедряются методы внутриутробной хирургии.

В группе пациенток с ПРПО в сроке СПР различные методы внутриутробной хирургии применялись в 5 (10,4%) случаях. В 3 случаях применялась фетоскопическая коагуляция плацентарных анастомозов, в 2 - амниоредукция при выраженном многоводии одного из плодов. Все случаи были связаны с монохориальным многоплодием и диагностированным синдромом фето-фетальной трансфузии плодов. Нами установлено, что ОР СПР с ПРПО при этом возрастал: ОР 2,1 при 95% ДИ от 1,59 до 2,83 (р<0,05). Излитие вод происходило в этих случаях через 10-14 сут после проведения операции. В целом при проведении внутриутробных хирургических манипуляций в разные сроки гестации преждевременный разрыв плодных оболочек происходил в 18% случаев. Это самое частое осложнение после применения внутриутробных хирургических методов коррекции.

Однако методы внутриутробной хирургии применяются также и с целью улучшения перинатальных исходов при ПРПО. Методика амниоинфузии позволяет пролонгировать беременность до срока более жизнеспособного плода, предупреждает контрактуры конечностей и гипоплазию легких у новорожденного [8, 13, 14]. В нашей клинике имеется первый опыт применения амниоинфузии, апробированный на эксперимантальных животных (овцы), что может проиллюстрировать следующий клинический случай.

Пациентка Ю., 28 лет, акушерский анамнез: 1-е срочные роды без осложнений, затем 2 самопроизвольных выкидыша (в 8 и 22 нед), 2 неразвивающихся беременности в 6 нед. Соматические заболевания: пролапс митрального клапана, дефицит массы тела, артериальная гипертензия 2-й степени. Имеет никотинозависимость. На диспансерном учете при данной беременности состояла с ранних сроков. Поступила в стационар в сроке 27-28 нед с ПРПО. При обследовании выявлено абсолютное маловодие: по УЗИ амниотический индекс менее 3 см. После коллегиального обсуждения и получения информированного согласия пациентки было решено прибегнуть к установке внутриамниальной порт-системы (см. рисунок) с целью проведения длительной амниоинфузии, что и было выполнено. В течение 1 нед проводилась амниоинфузия с помощью специальной помпы изотоническим раствором хлорида натрия ежедневно в объеме 270 мл (согласно объему помпы).

Родовая деятельность у пациентки началась в сроке 29 нед - через 8 сут после разрыва плодных оболочек.

С учетом срока беременности и тазового предлежания плода произведено родоразрешение путем кесарева сечения. При операции был извлечен мальчик массой 1090 г, длиной 35 см с оценкой по шкале Апгар 4-5 баллов. Послеоперационный период протекал без осложнений, выписана на 6-е сутки. Новорожденный в течение 2 сут находился на искусственной вентиляции легких, затем в течение 3 сут была использована респираторная неинвазивная поддержка. Дыхательные нарушения купированы к 5-м суткам жизни, после чего переведен на второй этап выхаживания. Выписан в возрасте 1 мес 21 сут с массой тела 2150 г в удовлетворительном состоянии с диагнозом «гипоксически-ишемическое поражение ЦНС 1-й степени». Перинатальный исход, по нашему мнению, свидетельствует о перспективности внедрения данной методики.

В целом средняя длительность безводного промежутка в основной группе составила 111,95±18,64 ч, в группе сравнения - 7,2±1,25 ч (р<0,001). Пролонгирование беременности в отсутствие признаков инфекции возможно, однако применение этой тактики должно быть обсуждено коллегиально, и окончательное решение должно приниматься семьей. Это связано с различным прогнозом для новорожденного при ПРПО в зависимости от срока гестации. Родители должны быть информированы о том, что в сроке 22-23 нед прогноз чаще всего неблагоприятный, срок 24-25 нед считается «серой зоной» или зоной не­определенного прогноза, а в срок 26-27 нед - прогноз для новорожденного чаще благоприятный. В отсутствие признаков хориоамнионита показана консервативно-выжидательная тактика с применением профилактики синдрома дыхательных расстройств у новорожденного (в нашей клинике с этой целью используется дексаметазон в курсовой дозе 24 мг). В обязательном порядке, согласно всем современным протоколам ведения пациенток с ПРПО, в сроке СПР назначается антибактериальная терапия [1, 16, 17]. С момента госпитализации пациентки до получения сведений о результатах бактериологического исследования отделяемого цервикального канала назначается эмпирическая антибактериальная терапия антибиотиками широкого спектра действия (ампициллин, эритромицин), а по мере получения результатов антибактериальная терапия корригируется в зависимости от чувствительности выявленных микробных агентов.

Пациентки с ПРПО в сроке СПР, которым показана консервативно-выжидательная тактика, находятся в отдельной палате, приближенной к месту расположения операционно-родового блока; у них режим полупостельный, проводится ежедневное исследование общего анализа крови, контролируется содержание С-реактивного белка (1 раз в 3 сут), ежедневно проводится мониторинг состояния плода по кардиотокограмме и раз в 3 сут - допплерометрия сосудов маточно-плацентарного комплекса. Благодаря такой схеме ведения удается пролонгировать беременность до срока более 28 нед примерно в 20-24% случаев. Противопоказания к выжидательной тактике следующие: хориоамнионит; декомпенсированные состояния матери и плода; осложнения беременности, требующие немедленного родоразрешения (эклампсия и преэклампсия, отслойка и кровотечение при предлежании плаценты; выраженное маловодие (амниотический индекс менее 3 см), продолжающееся в течение последних 3 сут; развивающаяся активная родовая деятельность, антенатальная гибель плода; пороки развития плода, несовместимые с жизнью.

В основной группе активная тактика предпринималась в 20,4%, консервативно-выжидательная - в 79,6% случаев. Безводный промежуток от 24 до 72 ч зарегистрирован у 19 (38,8%) пациенток, а более 72 ч - у 20 (40,8%), что позволило провести полноценный курс профилактики синдрома дыхательных расстройств новорожденного. Успех выбранной акушерской тактики при ПРПО в сроке СПР зависит от наличия или отсутствия хориоамнионита. В основной группе он осложнял беременность у 19 (40,8%) пациенток. ОР развития хориоамнионита при ПРПО в сроке СПР составил 2,69 при 95% ДИ от 2,02 до 3,59 (р<0,05). При анализе особенностей течения беременности при ПРПО, впоследствии осложнившейся хориоамнионитом, выявлено, что из 19 пациенток с хориоамнионитом только у 2 (10,5%) зарегистрирован безводный промежуток менее 1 сут. В 47,4% безводный промежуток у пациенток с хориоамнионитом составил 24-72 ч, у остальных 42,1% беременных - более 3 сут. Средняя продолжительность безводного промежутка составила 102,7 ч (min - 10 ч; max - 272,4 ч).

Отмечено, что при СПР с ПРПО чаще регистрировалась отслойка плаценты. По-видимому, длительное и выраженное маловодие, повышение тонуса матки способствуют отслойке плаценты. ОР отслойки плаценты при ПРПО в сроке СПР значимо повышен - 2,3 при 95% ДИ от 1,8 до 2,96 (р<0,05).

Безусловно, наиболее трудным при родоразрешении в сроке СПР является вопрос о способе родоразрешения. Проведенный анализ особенностей родоразрешения не выявил значимых различий по частоте кесарева сечения (по 48,98±7,14% в обеих группах), хотя показания к оперативному родоразрешению в основной группе и группе сравнения различны. Так, в сроке доношенной беременности основными показаниями к оперативному родоразрешению были аномалии родовой деятельности (29,1% в структуре показаний), «незрелая» шейка матки у женщин с отягощенным акушерским анамнезом, рубец на матке (по 25%), прочие (тазовое предлежание, соматическая патология, диабетическая фетопатия, симфизит, рубцовая деформация шейки матки) - по 4,2% каждое. У пациенток с ПРПО в сроке СПР основными показаниями к оперативному родоразрешению были преждевременная отслойка плаценты (37,5% в структуре показаний), рубец на матке - 25%, многоплодие - 12,5%, декомпенсация состояния плода - 8,3%, прочие - 16,7%.

Средний срок родоразрешения у пациенток основной группы составил 24,8±0,08 нед, средняя масса новорожденных - 762,7±35,8 г, средняя длина - 32,1±0,05 см. Всего от 49 СПР родились 66 новорожденных, из них 37 (56,1%) мальчиков и 29 (43,9%) девочек. При доношенной беременности выявлено более сбалансированное сочетание полов: 51% мальчиков и 49% девочек.

В 10 (15,2%) случаях у женщин основной группы произошли мертворождения. При этом 5 мертворождений произошли при ПРПО и родоразрешении в сроки 22-23 нед, 5 мертворождений при ПРПО - в сроки 24-25 нед, в более поздние сроки все новорожденные родились живыми. Инфекционные причины мертворождений в основной группе отмечены в 70%, неинфекционные - только в 30% случаев.

Из числа живорожденных ранняя и поздняя неонатальная гибель произошла в основной группе в 48% случаев. При анализе структуры неонатальных потерь обращает на себя внимание следующее: чаще погибали новорожденные гестационного возраста 24-25 нед, т.е. родившиеся в срок беременности, который относится к «серой зоне». При анализе структуры причин неонатальных потерь инфекционные причины отмечены в 74,1±8,6% случаев. При этом средняя продолжительность жизни детей составила 176,8±41,5 ч, т.е. 7,3 сут.

Наиболее серьезным при родоразрешении с этических и медицинских позиций является вопрос о влиянии способа родоразрешения на прогноз для новорожденных. В нашем исследовании при благоприятном исходе превалировал оперативный способ родоразрешения (в группе выживших - 69% кесаревых сечений и 31% родов через естественные родовые пути). При неблагоприятных перинатальных исходах (в случае ранних и поздних неонатальных потерь) чаще наблюдались роды через естественные родовые пути (40,7% кесаревых сечений против 59,3% родов через естественные родовые пути). Однако статистически значимых отличий при благоприятных и неблагоприятных перинатальных исходах не получено ввиду малого числа наблюдений, поэтому ответить на вопрос - влияет ли способ родоразрешения на выживаемость новорожденных при ПРПО в сроке СПР, на данном этапе не представляется возможным. Выявлена четкая корреляция выживаемости со сроками гестации: из живорожденных в сроке от 22 до 24 нед выжили 18%, из живорожденных в сроки от 24 до 26 нед - 40%, из живорожденных в сроки от 26 до 28 нед - 60%. Заслуживают внимание также и материнские исходы: послеродовой метроэндометрит был диагностирован при ПРПО в сроке СПР в 8,16%. ОР метроэндометрита возрастает более чем в 2 раза: ОР 2,1 при 95% ДИ от 1,7 до 2,6 (р<0,05).

1. Значимыми анамнестическими факторами риска ПРПО в сроке СПР являются возраст беременных 35 лет и старше, наличие искусственных и самопроизвольных абортов. Первая беременность снижает риск ПРПО в сроке СПР в 3 раза. Не установлено связи ПРПО с характером наступления беременности (самостоятельно, индукция или применение вспомогательных репродуктивных технологий). Многоплодие повышает риск ПРПО во II триместре гестации в 2,4 раза, ИЦН - в 2,1 раза.

2. Применение методов внутриутробной хирургии плода увеличивает риск ПРПО во II триместре гестации в 2,1 раза. Излитие вод происходило в этих случаях через 10-14 сут после проведения операции.

3. Перспективным для пролонгирования беременности при произошедшем во II триместре гестации ПРПО является использование метода непрерывной амниоинфузии через порт-систему.

4. Акушерская тактика при ПРПО во II триместре гестации должна обсуждаться коллегиально с участием семьи, ознакомленной с прогнозом для новорожденного и матери.

5. Хориоамнионит осложняет беременность при ПРПО в сроке СПР в 40,8%; при проведении консервативно-выжидательной тактики обязательными являются скрининговое обследование для выявления инфекции и проведение антибактериальной терапии. Риск прежде­временной отслойки плаценты при ПРПО возрастает в 2,3 раза, что служит наиболее значимым показанием к кесареву сечению (37,5%). Риск развития метроэндометрита у матери после родов возрастает в 2 раза.

6. Мертворождения и неонатальные потери, связанные с ПРПО, обусловлены в 70% инфекционными причинами. Выживаемость новорожденных при ПРПО в сроке СПР коррелирует со сроком гестации: каждые 2 нед пролонгирования повышают вероятность выживания новорожденных в среднем на 20%. Зависимость выживаемости новорожденных от способа родоразрешения в данном исследовании не установлена.