Анемия и гемостаз у беременных с активным и клинически излеченным туберкулезом легких

Туберкулез в России остается значимым инфекционным заболеванием, выявляемым во всех слоях населения, в том числе у женщин репродуктивного возраста [5, 6]. Сочетание туберкулеза с беременностью нарушает репродуктивное здоровье женщин [3], создает угрозу здоровью матери и плода, до сих пор остается темой, актуальной в акушерстве и гинекологии, фтизиатрии и педиатрии [3, 7, 11].

Изучению особенностей кроветворной системы [8, 13] и гемостаза во время беременности посвящено колоссальное количество исследований, проводимых как в России, так и за рубежом, что обусловлено, прежде всего, повышенным риском материнской и перинатальной смерти [9, 12, 15]. Анемия у беременных, особенно существовавшая до беременности, значительно увеличивает перинатальные потери и заболеваемость новорожденных (задержка развития плода и гипоксия, инфекционно-воспалительные заболевания новорожденных) [2, 8, 14]. При нарушении системы гемостаза возникают такие частые и тяжелые осложнения беременности, как преэклампсия, плацентарная недостаточность [1, 10, 12], которые часто встречаются у женщин, больных туберкулезом легких [5, 7, 11]. Таким образом, изучение особенностей системы крови у женщин, больных туберкулезом легких и перенесших туберкулез, является актуальным и полностью неизученным вопросом в современной медицине.

Цель исследования - совершенствование тактики наблюдения и ведения беременных с активным и клинически излеченным туберкулезом легких на основе изучения результатов сравнительного анализа данных клинико-лабораторных методов исследования у этих категорий пациенток.

Проведено сравнительное когортное ретроспективное исследование, в которое включены 59 беременных, больных туберкулезом органов дыхания, наблюдавшихся в противотуберкулезных диспансерах и родоразрешенных в родильных домах Омска в период с 2003 по 2012 г. (основная группа). В 1-ю группу сравнения вошли 143 беременные с клиническим излечением туберкулеза; 2-ю группу сравнения составили 143 условно здоровые беременные (не больные туберкулезом), названные нами «здоровыми». Группы были сопоставимы по возрасту пациенток: 25,7, 27,0 и 25,9 года соответственно (H=0,7; p=0,4).

У обследованных беременных наиболее часто встречался инфильтративный туберкулез легких (72,8%), у каждой десятой пациентки имелись запущенные формы туберкулеза (фиброзно-кавернозный - 10,1%). Распад легочной ткани наблюдался у 64,4%, бактериовыделение - у 50,8%, множественная лекарственная устойчивость - у 26,6% пациенток. Женщины, составившие 1-ю группу сравнения, ранее перенесли туберкулез органов дыхания. Наиболее часто это был инфильтративный туберкулез (63,4%). У пациенток этой группы от момента клинического излечения туберкулеза до наступления настоящей беременности прошло от 1 года до 7 лет.

В работе использованы стандартные клинико-лабораторные методы исследования функции печени, почек, свертывающей системы крови.

В связи с наличием распределения, отличного от нормального, были применены методы описательной статистики с вычислением медианы (Ме) и интерквартильных размахов (1-й и 3-й квартили). Обработка данных проводилась с помощью пакетов прикладных программ Microsoft Office Word Excel 2007, Биостат. Для сравнения показателей в трех группах проводился ранговый дисперсионный анализ Краскела-Уоллиса в программе Статистика 6, где Н - критерий Краскела-Уоллиса. Доли в выборках сравнивались с использованием критерия &khgr;². Результаты считались статистически значимыми при р<0,05.

Срок гестации во время постановки на учет у беременных с активным туберкулезом легких составлял 15,2 нед, в 1-й группе сравнения - 11,05 нед, а у здоровых беременных - 9,7 нед (H=4,8; р=0,04). При этом регулярное посещение женской консультации у здоровых женщин наблюдалось в 95,1% случаев, в группе женщин с перенесенным туберкулезом - в 89,5%, среди больных туберкулезом - лишь в 49,2% случаев, некоторые беременные в группе больных туберкулезом (8,5%) не посещали гинеколога на протяжении всей беременности (&khgr;²=74,3; р=0,000). Необходимо отметить, что желанной беременность в основной группе была лишь в 61,1% случаев, в группах сравнения - в 88,8 и 97,9% (&khgr;² =53,3; р=0,000).

При постановке на учет каждой беременной проводились необходимые обследования для выявления инфекционных заболеваний, по результатам которых были получены следующие данные. В основной группе у 3 (5,1%) женщин с активным туберкулезом легких были выявлены венерические заболевания, у 12 (20,3%) - TORCH-инфекции, а также впервые была обнаружена ВИЧ-инфекция у 2 (3,4%) беременных (&khgr;²=9,7; р=0,000). У женщин с клиническим излечением туберкулеза венерические заболевания были установлены у 5 (3,4%), TORCH-инфекции - у 49 (34,2%). Во 2-й группе (здоровые беременные) инфекции, представляющие опасность для плода, встретились у 18 (12,5%) женщин (&khgr;²=19,2; р=0,000), венерических заболеваний обнаружено не было (&khgr;²=6,2; р=0,04). Неспецифический вагинит в основной группе был выявлен у 16 (27,1%), в группе сравнения с излеченным туберкулезом - у 36 (25,2%), а в группе здоровых беременных - у 26 (18,2%) (&khgr;²=2,8; р=0,2). Бактериальный вагиноз был выявлен в равных долях во всех группах (р>0,05). Вместе с тем женщин без инфекционных заболеваний было больше среди здоровых беременных (67,8%) против 30,7% у беременных с клинически излеченным туберкулезом и 11,8% женщин с активным туберкулезом легких (&khgr;²=68,0; р=0,000). Настораживает тот факт, что среди пациенток основной группы 17 (28,8%) беременных отказались от обследования (&khgr;²=86,6; р=0,000).

При обращении беременных в родильные дома проводились стандартные лабораторные исследования, по результатам которых оценивалось состояние женщин.

В общем анализе крови у беременных обследованных групп были выявлены существенные различия. Так, гемоглобин в крови больных туберкулезом пациенток колебался от 73 до 127 г/л, при Ме - 103,8. У беременных с клинически излеченным туберкулезом медиана данного показателя крови составила 115,6 г/л, а у здоровых беременных гемоглобин в крови был 115,9 г/л, при максимальном значении в обеих группах 144 г/л (Н=25,4; p=0,000) (рис. 1).

Медиана количества эритроцитов в крови беременных с активным туберкулезом составила 3,2·10¹²/л, с минимальным значением от 2,3 до 3,9·10¹²/л. У пациенток групп сравнения медиана количества эритроцитов была равна 3,4·10¹²/л, с максимальным уровнем 4,28·10¹²/л в 1-й группе и 4,6·10¹²/л во 2-й группе (Н=12,4; p=0,000).

Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) в основной группе колебалась от 8 до 60 мм/ч при медиане 36,5 мм/ч. В 1-й группе сравнения значения медианы СОЭ составили 30,0, а в группе здоровых беременных - 25,0 мм/ч (Н=23,0; p=0,000).

Уровень лейкоцитов в крови у большинства пациенток групп сравнения был в пределах нормы, от 4 до 9·10⁹/л. У женщин, больных туберкулезом, среднее количество лейкоцитов в крови достигало 9,1·10⁹/л, а в группах сравнения - 8,7 и 8,5·10⁹/л (H=1,4; р=0,1). Количество тромбоцитов во всех группах также было в пределах нормы и существенных отличий не имело: в основной группе медиана показателя составила 245,9·10⁹/л, в группе женщин с клиническим излечением туберкулеза - 239,5·10⁹/л, в группе здоровых беременных - 233,5·10⁹/л (H=0,7; р=0,3).

При сравнении средних значений показателей биохимического анализа крови были отмечены следующие результаты. Так, средний уровень общего билирубина в крови у здоровых беременных (2-я группа сравнения) был 9,1 мкмоль/л, у пациенток 1-й группы сравнения - 8,8 мкмоль/л, у больных основной группы - 8,8±0,6 мкмоль/л (H=0,8; р=0,6) при норме от 8,5 до 20,5 мкмоль/л.

Уровень аланинаминотрансферазы (АлАТ) у большинства женщин в обеих группах были в пределах нормы - до 31 ед/л (р>0,05). Однако уровень аспартатаминотрансферазы (АсАТ) при норме до 31 ед/л в обследованных группах различался. В группе здоровых беременных уровень АсАТ колебался от 4,8 до 42,3 ед/л при среднем значении 20,5 ед/л. У женщин с клинически излеченным туберкулезом средние значения составили 21,4 ед/л, с максимальным показателем 61,1 ед/л. В основной группе средние уровни АсАТ составили 32,3 ед/л при колебаниях от 12,4 до 67,1 ед/л (Н=52,8; p=0,000) (рис. 2).

Средние уровни общего белка в крови беременных 2-й и 1-й групп сравнения составили 72,3 г/л, что соответствовало норме (65-85 г/л). В группе больных туберкулезом (основная группа) средний уровень общего белка составил 62,3 г/л, при колебаниях от 45,0 до 77,1 г/л (Н=51,8; p=0,000) (см. рис. 2).

Содержание мочевины и креатинина в крови у большинства беременных женщин в обеих группах были в пределах нормы - от 2,5 до 8,3 и от 44 до 115 мкмоль/л соответственно (р>0,05).

Концентрация сывороточного железа в крови у пациенток основной группы была ниже, чем в обеих группах сравнения. В основной группе уровень сывороточного железа колебался от 8,5 до 15,5 мкмоль/л, медиана составила 10,3 мкмоль/л при норме от 10,7 до 32,2 мкмоль/л.

В группах сравнения медиана этого показателя была одинаковой и составляла 13,2 мкмоль/л (Н=25,0; p=0,000) (см. рис. 2).

При сравнении коагулограммы в группах исследования были получены следующие результаты. Активированное частичное тромбопластиновое время у женщин основной группы составило 28 с (Ме), а в обеих группах сравнения - 29 (Н=0,1; р=0,9), при норме 24-38 с. Протромбиновое время в группе женщин с активным туберкулезом при норме от 18 до 22 с было равно 23,31 с с максимальным значением 28 с. В 1-й и 2-й группах сравнения медиана данного показателя составила 19,8, с разбросом от 13 до 25 с (Н=13,56; p=0,001) (рис. 3).

Протромбиновый индекс (ПТИ), норма которого равна 95-105%, в группе беременных с туберкулезом легких колебался от 89 до 110% при медиане 98,03%. В группе женщин с клинически излеченным туберкулезом медиана ПТИ составила 95,0%, а в группе здоровых беременных - 97,2% (Н=7,17; p=0,02) (см. рис. 3).

У женщин основной группы, поступивших в родильные дома, уровень фибриногена колебался от 3,0 до 8,1 г/л при медиане 4,04 г/л. У беременных в группах сравнения медиана изучаемого параметра составила 4,01 г/л при колебаниях от 1,7 до 7,1 г/л (Н=9,9; p=0,007) (см. рис. 3). Известно, что повышение концентрации фибриногена в крови происходит при воспалительных и инфекционных заболеваниях, некрозах тканей [4], что в данном случае может являться объяснением полученных результатов.

Медиана содержания растворимых фибринмономерных комплексов (РФМК) у пациенток основной группы составляла 10,01 мг/100 мл, а в 1-й и 2-й группах сравнения - 6,9 мг/100 мл, при норме менее 4 мг/100 мл (H=0,7; p=0,4). Наиболее высокие значения РФМК были у женщин основной группы - 21 мг/100 мл (Н=20,5; p=0,000) (см. рис. 3).

При оценке тромбинового времени у беременных групп сравнения достоверных отличий выявлено не было.

1. У беременных пациенток с активным туберкулезом легких выявлены позднее первичное обращение в женскую консультацию по поводу наступившей беременности и нерегулярное посещение гинеколога. При поступлении в родильный дом каждая десятая женщина с активным туберкулезом легких не была обследована на наличие инфекционных заболеваний, недовыявление которых могло способствовать развитию осложнений во время беременности и формированию пороков развития у плода.

2. В крови у женщин, больных туберкулезом легких, наблюдались железодефицитная анемия (низкие уровни гемоглобина и эритроцитов), гиперферментемия как проявления повреждения мембран гепатоцитов на фоне противотуберкулезной терапии. В биохимическом анализе крови также отмечалось низкое содержание общего белка и сывороточного железа.

3. Для данной группы женщин характерны изменения в системе гемостаза в виде увеличения показателей протромбинового времени, фибриногена и растворимых фибриномономерных комплексов, что указывает на интенсификацию процессов внутрисосудистого свертывания крови.

4. У беременных с клинически излеченным туберкулезом легких клинико-лабораторные показатели не отличались от параметров здоровых беременных.

5. Выявленные у беременных с активным туберкулезом легких анемия, интенсификация процессов внутрисосудистого свертывания крови требуют соответствующей коррекции их обследования и лечения.