Проблема рака шейки матки (РШМ) в течение многих десятилетий продолжает оставаться в центре внимания ведущих зарубежных и отечественных онкологов. Несмотря на доступную визуальному исследованию локализацию, доступность осмотра и обследования, общепринятый скрининг, почти у 50% заболевших женщин процесс выявляется в значительно выраженной инвазивной форме. Злокачественные опухоли шейки матки занимают лидирующую позицию среди злокачественных новообразований органов репродуктивной системы у женщин, уступая лишь раку молочной железы (РМЖ), несмотря на существование гораздо более эффективного скрининга, чем скрининг при этом заболевании. В результате мамографического скрининга абсолютное снижение смертности от рака молочной железы составляет 20-30%, а от РШМ в результате цервикального скрининга - до 70% [10]. Более того, с учетом длительного развития опухоли (8-10 лет) проведение скрининга позволяет снизить не только смертность, но и заболеваемость РШМ за счет лечения на стадии предопухолевых изменений [7].

Наиболее высокая заболеваемость РШМ зафиксирована в развивающихся странах (Южной и Центральной Америке, Африке, Южной и Центральной Азии), на долю которых приходится 78% случаев. При этом как в странах Северной Америки и Западной Европы, где на государственном уровне действуют массовые скрининговые программы, позволяющие диагностировать предраковые состояния и ранние формы рака, заболеваемость РШМ и смертность от него значительно снизились за последнее десятилетие (его доля составляет 4,4% от числа всех злокачественных новообразований у женщин) [1]. По прогностическим оценкам экспертов (с учетом роста населения и увеличения ожидаемой продолжительности предстоящей жизни), к 2020 г. в развивающихся странах рост заболеваемости и распространенности РШМ составит 40%, а в экономически развитых странах - 11%. И если сегодня не проводить своевременные мероприятия по профилактике и лечению РШМ, то после 2050 г. ежегодно в мире РШМ будут заболевать 1 млн женщин [2]. Таким образом, оставаясь наиболее частой онкогинекологической патологией, РШМ является серьезной проблемой здравоохранения во всем мире.

Не исключением является и наша страна, поскольку заболеваемость злокачественными опухолями шейки матки, к сожалению, не имеет тенденции к снижению. В течение последнего десятилетия отмечается постепенный рост заболеваемости РШМ: среднегодовой прирост составил 2,35%, общий - 26,94% (рис. 1).

Ежегодно регистрируются до 15 тыс. впервые заболевших РШМ и умирают ежегодно более 6000 пациенток [4]. Жизнь многих из этих женщин можно было бы сохранить, так как РШМ является одной из нозологических форм, удовлетворяющих всем требованиям популяционного скрининга, а именно: заболевание является проблемой здравоохранения, имеет длительный период развития от преинвазивной стадии до инвазивного рака (до 10 лет), надежно распознается в преклинической фазе, поддается эффективным методам лечения и, наконец, обладает высокоэффективным цитологическим скри­нинг-тестом [14].

Выявление заболевания в преклинической фазе дает возможность излечить больных «сберегающими» методами, сократить сроки их лечения, снизить случаи инвалидизации и смертности, т.е. получить и значительный экономический эффект. Однако в нашей стране показатель активного выявления РШМ, характеризующий степень охвата населения профилактическими осмотрами, остается недопустимо низким для новообразований визуальных локализаций (31%), вследствие чего по-прежнему остается высоким удельный вес запущенных стадий (III-IV) (38%) и первогодичной смертности (17%) (рис. 2).

Частота развития РШМ зависит, прежде всего, от различий в организации и эффективности профилактических программ, изменений демографического компонента (общая численность и распределение по полу и возрасту). Влиянием этих факторов на заболеваемость РШМ объясняются различные его значения во многих регионах страны. При этом РШМ является весьма социально значимым заболеванием, часто поражающим женщин детородного и трудоспособного возраста.

Особенно заметно интенсивное повышение заболеваемости в группе женщин моложе 30 лет, в которой эта патология занимает первое место среди всех онкогинекологических заболеваний, при этом поздние стадии регистрируются в 18% случаев, а прирост заболеваемости за последние 20 лет составил 200%. В возрастной группе женщин 25-40 лет инвазивные формы РШМ составляют около 30%, а смертность занимает 2-е место после РМЖ [12].

В настоящее время диагностической доктриной раннего выявления РШМ является широкое внедрение цитологического скрининга, с помощью которого можно диагностировать начало малигнизации клеток, т.е. распознать предраковую патологию и злокачественный процесс на самых ранних стадиях развития, когда еще нет клинических проявлений [7]. Следовательно, любой случай РШМ следует считать последствием упущенных возможностей диагностики начальных атипических изменений в эпителии шейки матки, которые хорошо поддаются лечению, а следовательно, предотвращению прогрессирования заболевания до инвазивных форм.

После классических работ Дж. Папаниколау и других авторов было доказано, что цитологический метод исследования является весьма чувствительным в диагностике CIN, карциномы in situ, микроинвазивного и скрытого инвазивного рака [16]. Теоретические обоснования цитологического скрининга РШМ были сформированы еще в 40-х годах прошлого столетия. К этому периоду стало ясно, что при распространенном РШМ эффективное лечение возможно лишь у небольшого числа больных, тогда как методы ранней диагностики и профилактики РШМ могут способствовать существенному изменению ситуации [11].

Задачами цитологического скрининга являются следующие:

- выявление предопухолевых заболеваний, ранних стадий рака, в первую очередь, рака in situ;

- изменение структуры заболеваемости РШМ за счет увеличения числа начальных стадий и уменьшения распространенных и запущенных форм;

- снижение смертности и годичной летальности, инвалидизации женского населения [13]. Решение этих задач может быть достигнуто только при преемственности смотровых кабинетов, женских консультаций и онкологических учреждений.

Хорошо известно, что эффективность цитологического скрининга РШМ оценивается на основании таких критериев, как уменьшение смертности от рака среди населения, подвергшегося скринингу, снижение заболеваемости и изменение ее структуры за счет увеличения числа ранних стадий рака и уменьшения запущенных форм [8]. Выделяют организованный (систематический) и неорганизованный (спорадический) скрининг. Наиболее эффективным и менее дорогостоящим из них является организованный, когда определяется популяция женщин скринингового возраста, устанавливается его периодичность и женщины активно приглашаются принять участие в поэтапном обследовании, в ходе которого происходит деление на подгруппы «здоров/болен» и формируются группы по степени онкологического риска для дальнейшего мониторинга и коррекции по нозологическому принципу [15].

Скрининг РШМ предусматривает три этапа:

- I этап (популяционный скрининг) - деление на подгруппы «здоров/болен» на основании визуальных осмотров;

- II этап - формирование групп диспансерного наблюдения для мониторинга (диагностический скрининг) - деление на подгруппы по степени онкологического риска на основании данных дообследования: фоновые заболевания, предрак, рак;

- III этап - формирование групп диспансерного наблюдения для мониторинга и коррекции по нозологическому принципу [19].

Скрининг обеспечивает достаточную защиту, если повторяется регулярно. В настоящее время используются три морфологические классификации цервикальных мазков: 1) по Папаниколау (Пап-тест); 2) классификация ВОЗ; 3) система Bethesda System [16]. После широкого распространения, основанного на взятии мазка с шейки матки скрининг-теста, разработанного в 1950 г. Дж. Папаниколау и получившего известность как Пап-тест, количество смертных случаев от РШМ в странах, применявших этот тест, снизилось приблизительно в 10 раз. В данном тесте выделяют 5 классов гинекологических мазков: I класс - нормальные клетки; II класс - воспалительный тип мазка; III класс - дискариоз, морфологические изменения эпителиальных клеток; IV класс - атипические клетки, подозрительные в отношении злокачественности; V класс - злокачественные изменения клеток. Классификация ВОЗ (Cervical intraepithelial neoplasia) включает в себя CIN I ( легкая дисплазия), CIN II (умеренная дисплазия), CIN III (тяжелая дисплазия) [9].

В связи с появлением новых знаний о роли вируса папилломы человека (ВПЧ) в патогенезе РШМ и с целью более эффективной передачи информации из лаборатории врачам, повышения воспроизводимости результатов цитологической диагностики и обеспечения стандартизации лечения выявленных нарушений в 1988 г. была разработана Терминологическая система Бетесда (Termi­nology Bethesda System, TBS), которая включает следующие показатели: ASC - атипичные клетки плоского эпителия, ASC-US - атипичные клетки плоского эпителия неясного значения, ASC-H - атипичные клетки плоского эпителия, не позволяющие исключить HSIL, CIN I, II, III; CIS - рак in situ, HSIL - высокая степень плоскоклеточного интраэпителиального поражения, LSIL - низкая степень плоскоклеточного интраэпителиального поражения [21], TBS соответствует биологии цервикального канцерогенеза, и в настоящее время внедрена в большинстве стран мира, в том числе в России.

Чувствительность цитологического исследования, по данным различных исследователей, составляет от 66 до 83% [18]. В 70-90% случаев причиной ложноотрицательных цитологических ответов является плохой забор материала для цитологического исследования и лишь в 10-30% ошибочная интерпретация цитологических данных (C. Cobb, 1986). Считается, что до 30% случаев РШМ развивается у женщин, которые регулярно проходили цитологический скрининг, но при этом забор материала или интерпретация результатов были ошибочными [15]. Ложноотрицательные результаты регистрируются даже в лучших скрининговых программах. Все эти аргументы послужили основой для поиска новых скрининговых технологий, одной из которых предлагается автоматизированная система жидкостного цитологического анализа, обеспечивающая достаточную точность результатов скрининга и высокую производительность.

В настоящее время диагностической доктриной раннего выявления РШМ является широкий охват цитологическим скринингом женского населения (75-90%). Результатом, подтверждающим эффективность такого режима скрининга, является стабилизация смертности [14]. За последние 30 лет смертность от РШМ более чем в 2 раза снизилась в Австрии, США, Англии, Нидерландах, Канаде именно за счет реализации государственных скрининговых программ. В России смертность не меняется с 2000 г. В 2012 г. стандартизированный показатель смертности составил 5,12 на 100 тыс. женского населения [4]. Следует отметить, что из-за длительного периода развития РШМ частота проведения раундов цитологического скрининга оказывает значительно меньшее влияние на его эффективность по сравнению с широтой охвата. Информативность цитологического метода при интраэпителиальных дисплазиях и ранних формах РШМ варьирует от 50 до 87%, поэтому важность обследования с использованием других методов очевидна [6]. Подтверждение этио­логической роли ВПЧ в развитии РШМ привело к тому, что тестирование на ВПЧ ввиду его гораздо более высокой чувствительности по сравнению с цитологическим исследованием для выявления CIN высокой степени стало рассматриваться как важнейший элемент скрининга этого заболевания [5]. Международными экспертными организациями были сформулированы следующие рекомендации по применению ВПЧ-теста в скрининге РШМ: в первичном скрининге у женщин старше 30 лет в сочетании с цитологическим исследованием или в качестве самостоятельного теста; при ведении пациенток с неопределенными результатами цитологического исследования; для мониторинга терапии цервикальных поражений высокой степени (CIN II-III) [19].

Особая роль отводится периодичности, возрасту начала и окончания цервикального скрининга. До сих пор остается открытым вопрос о периодичности проведения скрининга в связи с тем, что в разных странах приняты различные межскрининговые интервалы. По расчетам специалистов, эффективность скрининга РШМ при интервалах между обследованиями один раз в 3 года лишь незначительно уступает эффективности ежегодного скрининга - не более 2% [3]. Таким образом, оптимальным межскрининговым интервалом считают 3-5 лет при охвате населения в пределах 75-80%. В странах с ограниченными ресурсами ВОЗ рекомендует организовывать хотя бы одноразовый скрининг всех женщин в возрасте 35-40 лет, а при наличии бо`льших возможностей частоту скрининга можно увеличить до одного раза в 10 или в 5 лет для женщин 35-55 лет, хотя ясно, что этого явно недостаточно для полноценного скрининга. В идеале ВОЗ рекомендует подвергать скринингу женщин в возрасте 25-65 лет ежегодно первые 2 года, а затем при отрицательных результатах - каждые 3 года [17].

В США впервые женщин привлекают к обследованию в возрасте 21 года, но не ранее. Большинство стран Европы (Великобритания, Бельгия, Франция, Италия и др.) приняли прагматичное решение начинать скрининг с 25 лет. В некоторых странах Европы (Финляндия, Нидерланды, Эстония, Литва) на обследование женщин впервые приглашают в возрасте 30 лет [20].

В нашей стране цитологический метод исследования при массовых профилактических гинекологических осмотрах стали применять с 1964 г., а с 1977 г. на основании приказа Минздрава СССР №1253 от 30.12. 76 была создана сеть централизованных цитологических лабораторий (ЦЦЛ). Однако за последние десятилетия мы наблюдаем прирост заболеваемости РШМ в России: с 12,4 на 100 тыс. населения до 19,2 на 100 тыс. населения в 2012 г. Возрос и удельный вес больных с запущенными стадиями заболевания РШМ с 24,8 на 100 тыс. населения в 1982 г. до 42,2 на 100 тыс. в 2012 г. [4], что является недопустимо высоким при диагностике новообразований локализаций, доступных визуальному исследованию. Летальность в течение первого года с момента установления диагноза в 2012 г. составила 20,9%, т.е. от РШМ в течение первого года умирает практически каждая пятая заболевшая женщина.

Такие удручающие показатели объясняются тем, что до 90-х годов прошлого века в России отмечалось постепенное снижение заболеваемости РШМ за счет регулярного проведения гинекологических осмотров женского населения с обязательным цитологическим исследованием мазков с шейки матки. Однако после 1990 г. программа скрининга РШМ по социальным и экономическим причинам была свернута, что сразу отразилось на росте заболеваемости и годичной летальности, значительном увеличении числа женщин с запущенными стадиями.

Существующие в настоящее время в России нормативные документы не дают однозначных ответов на вопросы, касающиеся возраста начала проведения скрининга РШМ и временно`го интервала между тестами, отсутствует четкая программа организованного цитологического скрининга РШМ. Приказами Министерства здравоохранения регламентированы лишь общие положения о целесообразности ежегодных профилактических осмотров женщин, начиная с 18 лет и старше, с цитологическим исследованием мазков с экто- и эндоцервикса. Фактически в России проводится оппортунистический скрининг, в котором участвует не более 30% женского населения, что свидетельствует об отсутствии профилактических обследований всех категорий населения и неадекватности скрининговых мероприятий современным возможностям медицины. Межскрининговый интервал варьирует от 1 до 5 лет [7].

Более того, согласно Приказу МЗ РФ №808н от 02.10.09 «Об утверждении Порядка оказания акушерско-гинекологической помощи» гл. VI пункт 49 при проведении профилактических осмотров необходимо проводить цитологический скрининг на наличие атипических клеток шейки матки; при этом не указываются возраст женщин, с которого необходимо начинать цитологический скрининг и периодичность его выполнения. Таким образом, неуклонный рост числа женщин со злокачественными новообразованиями шейки матки и тенденция к омоложению болезни, несомненно, характеризуют РШМ как важную медицинскую и социальную проблему.

Высокие заболеваемость и смертность от этого грозного заболевания свидетельствуют о необходимости широкого внедрения цервикального скрининга по всей территории России. Остаются актуальными проблемы стандартизации скрининговых программ по раннему выявлению онкопатологии шейки матки как в классическом варианте, так и с использованием новых технологий, которые, однако, имеют определенные ограничения и требуют привлечения значительных ресурсов. Если сегодня не проводить активный скрининг РШМ, заболеваемость и смертность от РШМ никогда не уменьшатся.