В последние годы отмечается рост заболеваемости инфекциями, передаваемыми половым путем (ИППП), в том числе среди сексуально активных женщин репродуктивного возраста. Этому способствуют раннее начало половой жизни, промискуитет, безответственное отношение к своему здоровью. Согласно данным литературы [5, 6, 9], воспалительные процессы половых органов составляют 60-65% среди амбулаторных больных и до 30% - среди стационарных. Малосимптомное или бессимптомное течение инфекции урогенитального тракта способствует несвоевременному обращению за медицинской помощью, развитию осложнений, прежде всего связанных с фертильностью. Воспалительные заболевания органов малого таза являются причиной бесплодного брака у 48,2% женщин и у 33,3% мужчин, в ⅔ случаев диагностируются у обоих супругов [3, 7]. При этом именно ИППП, по данным ВОЗ, признаны основной предотвратимой причиной бесплодия. В течение последних лет отмечается значительный рост цитомегаловирусной инфекции (ЦМВИ) урогенитального тракта, прежде всего в группе лиц с воспалительными заболеваниями органов малого таза различной этиологии. Цитомегалические клетки были выявлены при хронических кольпитах и цервицитах у пациенток с тяжелым течением генитального герпеса, при исследовании остроконечных кондилом. ЦМВ в организме человека может находиться в латентном состоянии, в стадии активной репликации без развития органных поражений и быть причиной тяжелой клинически выраженной патологии [10]. Доказано, что микст-инфицирование, особенно вирус-вирусные (ВПГ - ЦМВ, ВПГ - ЦМВ - ВПЧ) и полимикробные ассоциации являются кофакторами диспластических и неопластических процессов. В то же время современными исследованиями показано увеличение роста резистентности возбудителей к стандартным методам терапии. В определенных случаях это об­условлено смешанной полимикробной ассоциацией возбудителей. Кроме Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium, Tr. vaginalis, часто диагностируются Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealytycum, возбудители бактериального вагиноза: Prevotella spp., Gardnerella vaginalis, вирусы простого герпеса и папилломы человека. Лечение смешанных инфекций представляет определенные сложности и нередко не приносит желаемого результата [4].

Терапия ЦМВИ не является радикальной, а порой не совсем адекватна, что обусловлено отсутствием безопасных препаратов, способных элиминировать вирус из организма. Наряду с созданием новых химических средств идет интенсивный поиск среди соединений растительного происхождения. В данном аспекте определенный интерес представляет отечественный препарат панавир - результат более чем десятилетних исследований ученых НИИ физико-химической медицины РАМН [4]. 

Доклинические исследования на моделях вирусных инфекций на протяжении ряда лет проходили в основном в НИИ вирусологии им. Д.И. Ивановского и в НИИ физико-химической медицины РАМН. Так, под руководством проф. А.А. Кущ в лаборатории клеточной инженерии ГН НИИ вирусологии им. Д.И. Ивановского была показана высокая противовирусная активность панавира в отношении цитомегаловируса (ЦМВ). Препарат в определенном диапазоне доз полностью предотвращал вирусиндуцированное цитопатическое действие (ЦПД) в культурах клеток, обладал способностью тормозить развитие ЦПД в клетках, повышал жизнеспособность клеток в присутствии вирусов. В экспериментах in vitro было показано, что препарат обладает относительно низким цитотоксическим и антипролиферативным действием в отношении целого ряда клеточных культур (перевиваемые клетки линии Vero, диплоидные клетки фибробластов эмбрионов человека, клетки SW-13). В ходе токсикологических исследований было выявлено, что панавир не обладает тератогенными, мутагенными свойствами, не изменяет реологические показатели крови. Доклинические исследования in vitro и in vivo выявили противовирусные свойства препарата в отношении инфекций, вызываемых самыми разными вирусами, как ДНК-, так и РНК-содержащими (ВПГ-1, ВПГ-2, ЦМВ, вирус гепатита С, гриппа А, В, аденовирусы), что свидетельствует о поливалентном характере противовирусной активности нового препарата. Характерными особенностями механизма противовирусной активности панавира являются его влияние на ингибирование синтеза вирусных белков и доказанное повышение жизнеспособности клеток в культуре в присутствии вирусов, снижение титров вирусов в культуре клеток и в эксперименте на животных, увеличение латентного периода развития экспериментальной инфекции in vitro и in vivo, митогенная активность в реакции бласттрансформации лимфоцитов, способность модулировать уровень лейкоцитарных α- и γ-интерферонов (ИФ) [4].

К традиционному перечню способов лечения воспалительных заболеваний урогенитального тракта (УГТ) относят противовирусную, общеукрепляющую, иммуностимулирующую терапию и физиотерапию. Комплексное использование перечисленных методов позволяет получить выраженный клинический эффект, превосходящий таковой каждого из составляющих методов лечения в отдельности. Низкоинтенсивное лазерное излучение (НИЛИ) все шире применяется в самых различных областях медицины благодаря новым экспериментально-клиническим данным, свидетельствующим о высокой терапевтической эффективности, отсутствии осложнений и побочных эффектов [6]. Биологическое (терапевтическое) действие НИЛИ (когерентного, монохроматического и поляризованного света) может быть условно подразделено на две основные категории:

- первичные эффекты - изменение энергетики электронных уровней молекул живого вещества, стереохимическая перестройка молекул, локальные термодинамические нарушения, возникновение волн повышенной концентрации ионов кальция в цитозоле;

- вторичные эффекты - распространение волн повышенной концентрации ионов кальция между клетками, фотореактивация, стимуляция или угнетение биопроцессов на клеточном уровне, изменение функционального состояния как отдельных систем биологической клетки, так и организма в целом. Вторичные эффекты представляют собой комплекс адаптационных и компенсационных реакций, возникающих в результате реализации первичных эффектов в тканях, направленных на их восстановление: активизацию метаболизма клеток и повышение их функциональной активности, стимуляцию репаративных процессов, противовоспалительное и иммуностимулирующее действие [2].

Цель исследования - оптимизация методов терапии пациенток репродуктивного возраста с цитомегаловирусной инфекцией урогенитального тракта.

Под наблюдением находились 176 женщин в возрасте от 18 до 29 лет (средний возраст пациенток 23,25±4,28 года) с инфекциями УГТ, вызванными как патогенной, так и условно-патогенной микрофлорой.

Для детекции цитомегаловирусной инфекции использовали иммуноферментный анализ (ИФА) с выявлением в сыворотке крови специфических анти-CMV антител класса IgM (качественный анализ) и класса IgG (количественный анализ). Вирусологическое выявление ЦМВ проводили на культуре фибробластов легких эмбриона человека, при исследовании образцов крови, слюны, мочи, отделяемого цервикального канала и содержимого влагалища. ДНК ЦМВ в отделяемом из УГТ определялась посредством полимеразной цепной реакции (ПЦР).

Условно-патогенных и патогенных возбудителей инфекционных заболеваний УГТ у женщин исследовали регламентируемыми методами: микроскопическим, бактериологическим и молекулярно-генетическим.

Полученные результаты были обработаны статистическими методами вариационного и корреляционного анализа на персональном компьютере IBM/PC Pentium 4 с использованием пакета прикладных программ для статистической обработки Excel 7 и Statistica 17.0 с использованием метода &khgr;² с поправкой Йетса на непрерывность для нахождения различий между качественными показателями, для вычисления которых прибегали к построению «сетки 2×2» и «3×2» и с использованием критерия Стьюдента, для нахождения различий между количественными показателями. Различия считались достоверными при значениях p≤0,05 и/или p≤0,001.

Больные были разделены на три группы. В 1-й группе (реактивированное течение моноинфекции ЦМВ), состоявшей из 18 пациенток, был назначен панавир по 0,004 мг внутривенно 3 инъекции через 48 ч в течение первой недели и 2 инъекции с интервалом 72 ч в течение второй недели, и проводилась комбинированная методика внутривенного лазерного облучения крови при помощи аппарата АЛТ Матрикс-ВЛОК с использованием следующих параметров: длины волны 365 нм, мощности 2 мВт (лазерное УФОК), продолжительности 2 мин, 8 сеансов, которые чередовались через день с 7 сеансами при длине волны 530 нм, мощности 2 мВт, продолжительности 8 мин, всего 15 сеансов.

Во 2-й группе (реактивированное течение ЦМВИ в сочетании с инфекциями урогенитального тракта, вызванными патогенной и условно-патогенной микрофлорой) у 127 пациенток в комплексе с вышеописанной терапией применялись антибактериальные препараты. Назначение антимикробной терапии определялось чувствительностью микрофлоры, возможностью создания в очаге инфекции концентраций препаратов, подавляющих жизнедеятельность микроорганизмов, отсутствием или маловыраженным побочным действием на организм больного. Учитывая этиологию, патогенез, клиническую симптоматику пациенткам проводилась терапия в соответствии с клиническими рекомендациями: джозамицин по 500 мг 3 раза в сутки или доксициклина моногидрат по 100 мг в сутки [1]. В зависимости от топического диагноза курс лечения составлял 10-20 сут. Препараты применялись в комбинации с метронидазолом по 500 мг 2 раза в день 5-10 дней.

В 3-й группе 31 пациентке была назначена вышеописанная терапия сопутствующих инфекций антибактериальными препаратами без использования панавира и лазерного облучения крови.

Эффективность проводимого лечения при реактивированной форме цитомегаловирусной инфекции оценивалась с использованием комплекса лабораторных тестов с целью всестороннего изучения реакции микробиоценоза урогенитального тракта, вирусов и организма в целом на предложенный комплексный метод терапии.

При оценке динамики показателей микроскопического исследования соскобов из урогенитального тракта у женщин 1-й группы в результате лечения было установлено, что комплексная терапия способствовала нормализации показателей. Это проявлялось достоверным улучшением результатов микроскопического исследования мазков по Граму после лечения у пациенток 1-й группы (табл. 1).

Во 2-й группе в результате проводимой терапии констатировано достоверное увеличение числа женщин с единичными лейкоцитами в микропрепарате материала из цервикального канала и влагалища после лечения и через 1 мес наблюдения, важно подчеркнуть, что количество лейкоцитов не превышало 10 в поле зрения микропрепарата ни у одной больной (табл. 2).

При рассмотрении динамики показателей микроскопического исследования материала из урогенитального тракта у женщин с ЦМВИ и ИППП, получавших только антибактериальную терапию (3-я группа) было установлено, что сразу после лечения и через месяц после него ни у одной женщины не наблюдались микропрепараты с единичными лейкоцитами в поле зрения (табл. 3).

Динамика показателей бактериологического исследования соответствовала результатам бактериоскопии (табл. 4).

Динамика показателей исследования ПЦР в реальном времени свидетельствовала о высокой эффективности проводимой комплексной терапии у пациенток 2-й группы (табл. 5).

В 3-й группе (табл. 6) зарегистрировано достоверно меньшее число случаев снижения количества ДНК M. hominis и Ureaplasma spp. по сравнению с этими показателями во 2-й группе, а также тенденция к возрастанию количества ДНК HSV 1,2 и HPV сразу после лечения и через 1 мес после него.

Основным в определении эффективности проводимой терапии являлась оценка динамики выявления маркеров цитомегаловирусной инфекции (табл. 7).

В результате проведенного исследования была констатирована высокая эффективность применения панавира и НИЛИ, что способствовало снижению числа женщин с выделением ДНК цитомегаловируса из урогенитального тракта в 9 раз в 1-й группе и в 22,57 раза во 2-й группе. В 3-й группе после проводимой терапии и через 1 мес после лечения реактивированная форма ЦМВИ сохранялась у 96,77% больных.

Таким образом, результаты исследования демонстрируют высокую эффективность предложенного комплексного метода лечения пациенток с реактивированной формой ЦМВИ с использованием противовирусных и антибактериальных препаратов в сочетании с низкоинтенсивным лазерным облучением крови. Необходимо отметить, что при наблюдении за пациентками в течение месяца показатели лабораторных исследований продолжали улучшаться, что объясняется пролонгированным воздействием лазерной терапии за счет плейотропного влияния на иммунный ответ и состояние микробиоценоза.

Как показывало наблюдение за пролеченными больными в течение года, доля возникновения реактивации ЦМВИ после комплексной терапии составляла 8%.

Установлена высокая эффективность (92%) предложенного комплексного метода лечения пациенток с реактивированной формой ЦМВИ с использованием противовирусного препарата панавира и антибактериальной терапии в сочетании с низкоинтенсивным лазерным облучением крови.