Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Рощина М.О.

ФГБУ "Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества" Минздрава России;
ООО "Городская больница №41", Екатеринбург

Башмакова Н.В.

ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества» Минздрава России, Екатеринбург, Россия

Изменения маркера пролиферации Ki-67 при развитии гиперпластического процесса у пациенток с миомой матки после эмболизации маточных артерий

Авторы:

Рощина М.О., Башмакова Н.В.

Подробнее об авторах

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2014;14(3): 20‑24

Просмотров: 770

Загрузок: 21

Как цитировать:

Рощина М.О., Башмакова Н.В. Изменения маркера пролиферации Ki-67 при развитии гиперпластического процесса у пациенток с миомой матки после эмболизации маточных артерий. Российский вестник акушера-гинеколога. 2014;14(3):20‑24.
Roshchina MO, Bashmakova NV. Role of the proliferation marker Ki-67 in the development of a hyperplastic process in patients with myoma of the uterus after its artery embolization. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2014;14(3):20‑24. (In Russ.).

?>

Актуальность изучения гиперпластических процессов в эндометрии (ГПЭ) продиктована их большой распространенностью в популяции (они составляют 15-40% в структуре гинекологической патологии) и онкологической настороженностью [1, 2]. Важной эта проблема становится и в отношении женщин, имеющих сочетание гиперплазии эндометрия и миомы матки, избирающих в качестве лечения последней современный органосохраняющий метод - эмболизацию маточных артерий (ЭМА). Гормональная зависимость гиперпластических процессов в эндометрии не вызывает сомнений, однако возможности иммуногистохимического исследования позволяют выявить и особенности рецепторного статуса эндометрия, и роль процессов пролиферации.

Цель настоящей работы - оценка изменения пролиферативной активности эндометрия с помощью маркера пролиферации Ki-67 у женщин репродуктивного и пременопаузального возраста с миомой матки до лечения методом ЭМА и после него.

Материал и методы

Нами проведено проспективное сплошное когортное исследование с распределением пациенток по двум признакам: результатам гистологического исследования соскоба эндометрия и возрасту. В основную группу (1-ю) вошли 60 пациенток с миомой матки репродуктивного (подгруппа 1А, n=30) и пременопаузального (подгруппа 1Б, n=30) возраста, имевших доброкачественный гиперпластический процесс в эндометрии до проведения ЭМА. Группу сравнения (2-ю) составили 40 пациенток также с миомой матки репродуктивного (подгруппа 2А, n=20) и пременопаузального (подгруппа 2Б, n=20) возраста, у которых определили эндометрий фазы пролиферации без патологии. Все пациентки данного исследования имели показания к проведению ЭМА по поводу миомы матки. Для гистологического исследования были использованы соскобы эндометрия, полученные после обязательной для всех предварительной гистероскопии и лечебно-диагностического выскабливания. С залитых в парафин фрагментов эндометрия изготовляли срезы, окрашивали гематоксилином, эозином и пикрофуксином по Ван-Гизону.

Для демаскировки антигенов применяли процедуру кипячения депарафинированных срезов на водяной бане в течение 1 ч при использовании цитратного буфера (pH 6,0). Для оценки маркера пролиферации Ki-67 в эпителии желез и клетках стромы эндометрия использовались моноклональные антитела к Ki-67 («Cell Marque», клон SP6, 1:100). Применяли стребавидинбиотиновую систему детекции KP-500. Oценку иммуногистохимической метки Ki-67 производили по степени распространения окраски, которую определяли путем подсчета количества окрашенных ядер в клетках эпителия желез и стромальных клетках (в процентах). Анализировали следующие параметры: равномерность распределения метки, интенсивность окраски и процент позитивно окрашенных клеток путем подсчета не менее 1000 клеток в 10 полях зрения.

Тот же объем морфологического и иммуногистохимического исследований был проведен через 6 мес после ЭМА путем взятия пайпель-биоптата из полости матки.

При статистической обработке данных для оценки достоверности различий между группами использовали пакет прикладных программ Statistica 6.0, статистически значимые различия считали при p<0,05, для оценки информативности применяли непараметрический метод с помощью критерия U Манна-Уитни.

Результаты

В обеих группах были выявлены сходные клинические проявления основной патологии - миомы матки: нарушения менструального цикла по типу мено- и метроррагий, болевой синдром, нарушение функции смежных органов, а также репродуктивной функции. У пациенток основной группы длительность клинических проявлений и объем проводимого в анамнезе лечения были больше. В той же группе у больных пременопаузального возраста (подгруппа 1Б) была достоверно большей частота нарушения функции смежных органов, болевого синдрома, отсутствия бессимптомного течения (p<0,05).

С целью исключения злокачественной внутриматочной патологии, а также оценки состояния эндометрия, проведения топической диагностики положения миом пациенткам обеих групп до ЭМА были выполнены гистероскопия и раздельное лечебно-диагностическое выскабливание цервикального канала и стенок полости матки. Гистероскопия считается наиболее информативным среди инструментальных исследований методом диагностики состояния полости матки и эндометрия [8]. Проведение ее необходимо как перед выскабливанием слизистой оболочки матки для верификации характера патологии и ее локализации, так и после него с целью контроля за тщательностью проведенной операции. Для гистологического подтверждения отсутствия саркомы операция сопровождалась проведением петлевой биопсии миометрия.

При наличии ГПЭ эндометрий был утолщен в виде складок различной высоты, бледно-розового цвета, отечный. В дне матки и в области устьев маточных труб определялись бахромчатые обрывки эндометрия бледно-розового цвета, поверхность эндометрия выглядела неровной в виде ямок, кист, бороздок, имела полипоподобные утолщения длиной от 0,3 до 1,5 см. Это диффузный процесс, поражающий весь эндометрий, однако подобные изменения были более очевидными в области дна.

Структура выявленных при гистероскопии изменений представлена в табл. 1.

Информативность гистероскопии в нашем исследовании составила 98,3%, при этом у пациенток с патологией эндометрия достоверно чаще встречались такие признаки, как утолщение эндометрия (96%), его складчатость, отечность, а также единичные или множественные полипоподобные выросты (p<0,05). При сравнении возрастных подгрупп значимых различий между подгруппами 1А и 1Б не выявлено (p>0,05).

Окончательным методом диагностики патологии эндометрия служило гистологическое исследование удаленной ткани при раздельном лечебно-диагностическом выскабливании (табл. 2).

Отсутствие патологических изменений в эндометрии поздней пролиферативной фазы, подтвержденное результатами гистологического исследования, определило принадлежность больных с миомой матки к группе сравнения.

У 35 (58,4%) пациенток основной группы выявлена простая железистая гиперплазия эндометрия, у остальных 25 (41,7%) - сложная железисто-кистозная. Сочетание гиперпластического процесса в матке с полипом цервикального канала выявлено в среднем у 10% пациенток основной группы. При сравнении распределения вида гиперплазии по возрастным группам не выявлено достоверных различий (p>0,05), при этом простая гиперплазия в обеих группах встречалась несколько чаще.

При проведении иммуногистохимического исследования соскобов изучен уровень маркера пролиферации Ki-67 в эпителии желез и строме эндометрия.

Определение маркера пролиферации Ki-67 до проведения ЭМА отражено на рис. 1.

Рисунок 1. Иммуногистохимические показатели маркера Ki-67 до проведения ЭМА.

При анализе иммуногистохимических показателей маркера Ki-67 до ЭМА выявлено, что и в основной группе, и в группе сравнения данный показатель был выше в эпителии желез (медианы 32,08 и 18,24% в 1-й и 2-й группах соответственно), чем в строме (17,00 и 11,94%). Соотношение показателей строма/эпителий у пациенток с сочетанной патологией - 0,53, у пациенток без патологии эндометрия - 0,66 (p>0,05).

При анализе возрастных различий (рис. 2) в обеих группах уровень маркера пролиферации Ki-67 был достоверно меньше у пациенток репродуктивного возраста группы сравнения: в строме - 6,18, в железах - 10,45 (p<0,05).

Рисунок 2. Маркер пролиферации Ki-67 в подгруппах обследованных групп до проведения ЭМА. * - различие показателей в подгруппах основной группы и группы сравнения достоверно (p<0,05).

Соотношение маркера пролиферации в строме и эпителии эндометрия, по-видимому, меняется с возрастом: у пациенток моложе 45 лет в обеих группах (1А и 2А) этот показатель составлял 0,46 и 0,59 соответственно, что ниже, чем у пациенток пременопаузального возраста подгрупп 1Б и 2Б - 0,9 и 0,69, однако различия не являлись достоверными (p>0,05).

Отсутствие атипических изменений в эндометрии и миометрии, по данным морфологического исследования, обосновало возможность проведения эмболизации маточных сосудов в качестве лечения миомы матки. ЭМА всем пациенткам была проведена с использованием эмболизирующих частиц поливинилалкоголя (PVA) размерами от 300-1000 мкм вплоть до полной окклюзии маточных сосудов и сопровождалась предварительной и контрольной ангиографией. Постэмболизационный период у всех больных прошел без осложнений. В дальнейшем все они находились под динамическим наблюдением с регулярным проведением УЗИ, допплерометрии, по данным которых наблюдались клинический эффект и регресс узлов в сходной степени в обеих группах. Через 6 мес после манипуляции на 12-14-й день менструального цикла всем пациенткам была проведена пайпель-биопсия эндометрия с последующим гистологическим и иммуногистохимическим исследованиями.

Гистологическое исследование биоптатов выявило 3 случая рецидива простой железистой гиперплазии. В 1-й группе рецидив простой железистой гиперплазии через 6 мес после проведения ЭМА составил 3,3%: он наблюдался у одной пациентки репродуктивного и одной - пременопаузального возраста. Случаев рецидива сложной гиперплазии среди обследованных пациенток после производства ЭМА не выявлено.

Однако и во 2-й группе при гистологическом контроле выявлен 1 (2,5%) случай развития простой гиперплазии эндометрия у пациентки пременопаузального возраста. Достоверных различий по частоте рецидива и развития гиперпластического процесса после проведения ЭМА между пациентками обеих групп не было. Соответственно не было значимых различий и по числу пациенток, имеющих нормальный эндометрий после ЭМА (1-я группа - 96,7%, 2-я группа - 97,5%).

Уровень маркера пролиферации Ki-67 после проведения ЭМА представлен на рис. 3.

Рисунок 3. Иммуногистохимические показатели уровня маркера Ki-67 после проведения ЭМА. * - различие показателей у женщин обследованных групп достоверно (p<0,05).

После производства ЭМА наблюдались значимые различия между уровнями Ki-67 в строме эндометрия в основных группах: 6,38% (5,27-6,78) в основной группе (с исходной гиперплазией эндометрия) ниже, чем 12,38% (7,18-17,12) в группе сравнения (с изолированной миомой матки) (p<0,05). В эпителии желез медианы маркера Ki-67 достоверно не различались и составили 12,19% в основной группе и 19,63% в группе сравнения (p>0,05).

Отношение показателей строма/эпителий маркеров Ki-67 в обследованных групппах было сопоставимым: 0,52 в основной группе и 0,63 в группе сравнения (p>0,05), т.е. в обеих группах маркер пролиферативной активности преобладал в эпителии желез эндометрия.

Возрастные особенности распределения маркера Ki-67 после проведения ЭМА наглядно представлен на рис. 4.

Рисунок 4. Маркер пролиферации Ki-67 в подгруппах обследованных групп после проведения ЭМА. * - различие показателей в подгруппе 2Б по сравнению с остальными подгруппами достоверно (p<0,05).

В основной группе с исходной сочетанной патологией у пациенток младше (подгруппа 1А) и старше 45 лет (подгруппа 1Б) значения маркера пролиферации были сходными в эпителии и строме; отношение строма/эпителий также было аналогичным (0,53 и 0,51 в подгруппах 1А и 1Б соответственно; p>0,05). В группе сравнения (с изолированной миомой матки) наблюдались возрастные различия: медиана маркера пролиферации была значительно выше и в строме (20,0), и в эпителии (40,0) в подгруппе 2Б (пременопаузальный возраст) по сравнению с показателями во всех остальных подгруппах (p<0,05); отношение показателей строма/эпителий не отличалось от такового в подгруппах основной группы - 0,50 (p>0,05).

Удельный вес пациенток с гиперпластическим процессом в эндометрии после проведения ЭМА небольшой, однако дискриминантный анализ их данных выявил прогностически значимый иммуногистохимический параметр: повышение значения Ki-67 в эпителии желез эндометрия через 6 мес после производства ЭМА. В то же время у большинства (у 58 из 60 - 96,7%) пациенток с исходной сочетанной патологией данный маркер пролиферации снижался (в среднем с 32,08 до 12,19%; p<0,05). Следовательно, иммуногистохимический параметр Ki-67 является предиктором рецидива гиперплазии эндометрия в постэмболизационном периоде.

У пациенток 2-й группы более информативно достоверное повышение значение Ki-67 в строме эндометрия через 6 мес после проведения ЭМА. В одном случае формирования гиперплазии в постэмболизационном периоде имело место достоверное его повышение именно в строме эндометрия, что можно считать прогностически важным при развитии гиперплазии эндометрия у пациенток с мио­мой матки без патологии эндометрия.

Обсуждение

Фактор пролиферации Ki-67, необходимый для репликации геномной ДНК, нарастает в пролиферативную фазу нормального менструального цикла, достигая максимума в позднюю пролиферацию, и быстро снижается в раннюю секреторную фазу. Данные литературы относительно уровня пролиферации в зависимости от вида гиперплазии эндометрия противоречивы. Есть исследования [3, 5], в которых выявлено увеличение экспрессии маркеров пролиферации, особенно при атипическом ГПЭ и раке эндометрия. В ряде иммуногистохимических исследований [4, 10] были получены данные о снижении пролиферативной активности в гиперплазированной ткани эндометрия.

Проведенное нами исследование показало, что уровни маркера пролиферации изменяются после проведения ЭМА по-разному в группе с исходной гиперплазией эндометрия и без нее. При верифицированном до проведения эмболизации маточных артерий гиперпластическом процессе у пациенток с миомой матки после проведения ЭМА уровень Ki-67 снижался и в эпителии, и в строме. У пациенток с миомой без патологии эндометрия значимых изменений маркера пролиферации не выявлено. Невысокие значения экспрессии маркера пролиферации у пациенток с миомой матки при гиперплазии эндометрия по сравнению с таковыми у больных с миомой и неизмененным эндометрием согласуются с результатами ряда авторов [7-10].

Процент формирования гиперплазии эндометрия после лечебно-диагностического выскабливания и последующей ЭМА небольшой: 3,3% в группе с исходной доброкачественной гиперплазией и 2,5% в группе с неизмененным до ЭМА эндометрием (p≥0,05). Однако во всех этих случаях экспрессия Ki-67 через 6 мес достоверно отличалась от уровня маркера у остальных пациенток. У пациенток с исходной гиперплазией значимо повышение Ki-67 в эпителии желез. У пациенток с миомой матки, не имеющих патологии эндометрия по данным гистологии до применения ЭМА, прогностической информативностью обладает повышенный уровень Ki-67 в строме эндометрия.

Очевидно, что иммуногистохимический параметр Ki-67 может быть использован для определения с высокой долей вероятности риска развития гиперпластического процесса после ЭМА по поводу миомы матки у пациенток репродуктивного и пременопаузального возраста.

Учитывая небольшую частоту выявления гиперплазии эндометрия после проведения ЭМА по данным морфологического контроля - у 3 (3%) больных из 100, в том числе 3,3% в группе с сочетанной патологией, вопрос о целесообразности предлагаемого некоторыми авторами [3] гормонального лечения, направленного на профилактику развития пролиферативных процессов после ЭМА, остается дискуссионным.

Выводы

1. При верифицированном гиперпластическом процессе в эндометрии у пациенток с миомой матки после лечения методом ЭМА уровень маркера пролиферации Ki-67 снижался и в эпителии, и в строме эндометрия. У пациенток с миомой матки без патологии эндометрия значимых изменений маркера пролиферации не выявлено.

2. При рецидивировании гиперплазии эндометрия у 3,3% больных с ГПЭ и миомой матки после проведения ЭМА значительно повышался уровень Ki-67 в эпителии маточных желез. У пациенток с миомой матки без патологии эндометрия при развитии ГПЭ у 2,5% больных после применения ЭМА определялся повышенный уровень Ki-67 в строме эндометрия. Уровень маркера пролиферации Ki-67 в эпителии и строме эндометрия после ЭМА может быть значимым прогностическим фактором в определении дальнейшей тактики ведения пациенток.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail