Актуальность изучения гиперпластических процессов в эндометрии (ГПЭ) продиктована их большой распространенностью в популяции (они составляют 15-40% в структуре гинекологической патологии) и онкологической настороженностью [1, 2]. Важной эта проблема становится и в отношении женщин, имеющих сочетание гиперплазии эндометрия и миомы матки, избирающих в качестве лечения последней современный органосохраняющий метод - эмболизацию маточных артерий (ЭМА). Гормональная зависимость гиперпластических процессов в эндометрии не вызывает сомнений, однако возможности иммуногистохимического исследования позволяют выявить и особенности рецепторного статуса эндометрия, и роль процессов пролиферации.

Цель настоящей работы - оценка изменения пролиферативной активности эндометрия с помощью маркера пролиферации Ki-67 у женщин репродуктивного и пременопаузального возраста с миомой матки до лечения методом ЭМА и после него.

Нами проведено проспективное сплошное когортное исследование с распределением пациенток по двум признакам: результатам гистологического исследования соскоба эндометрия и возрасту. В основную группу (1-ю) вошли 60 пациенток с миомой матки репродуктивного (подгруппа 1А, n=30) и пременопаузального (подгруппа 1Б, n=30) возраста, имевших доброкачественный гиперпластический процесс в эндометрии до проведения ЭМА. Группу сравнения (2-ю) составили 40 пациенток также с миомой матки репродуктивного (подгруппа 2А, n=20) и пременопаузального (подгруппа 2Б, n=20) возраста, у которых определили эндометрий фазы пролиферации без патологии. Все пациентки данного исследования имели показания к проведению ЭМА по поводу миомы матки. Для гистологического исследования были использованы соскобы эндометрия, полученные после обязательной для всех предварительной гистероскопии и лечебно-диагностического выскабливания. С залитых в парафин фрагментов эндометрия изготовляли срезы, окрашивали гематоксилином, эозином и пикрофуксином по Ван-Гизону.

Для демаскировки антигенов применяли процедуру кипячения депарафинированных срезов на водяной бане в течение 1 ч при использовании цитратного буфера (pH 6,0). Для оценки маркера пролиферации Ki-67 в эпителии желез и клетках стромы эндометрия использовались моноклональные антитела к Ki-67 («Cell Marque», клон SP6, 1:100). Применяли стребавидинбиотиновую систему детекции KP-500. Oценку иммуногистохимической метки Ki-67 производили по степени распространения окраски, которую определяли путем подсчета количества окрашенных ядер в клетках эпителия желез и стромальных клетках (в процентах). Анализировали следующие параметры: равномерность распределения метки, интенсивность окраски и процент позитивно окрашенных клеток путем подсчета не менее 1000 клеток в 10 полях зрения.

Тот же объем морфологического и иммуногистохимического исследований был проведен через 6 мес после ЭМА путем взятия пайпель-биоптата из полости матки.

При статистической обработке данных для оценки достоверности различий между группами использовали пакет прикладных программ Statistica 6.0, статистически значимые различия считали при p<0,05, для оценки информативности применяли непараметрический метод с помощью критерия U Манна-Уитни.

В обеих группах были выявлены сходные клинические проявления основной патологии - миомы матки: нарушения менструального цикла по типу мено- и метроррагий, болевой синдром, нарушение функции смежных органов, а также репродуктивной функции. У пациенток основной группы длительность клинических проявлений и объем проводимого в анамнезе лечения были больше. В той же группе у больных пременопаузального возраста (подгруппа 1Б) была достоверно большей частота нарушения функции смежных органов, болевого синдрома, отсутствия бессимптомного течения (p<0,05).

С целью исключения злокачественной внутриматочной патологии, а также оценки состояния эндометрия, проведения топической диагностики положения миом пациенткам обеих групп до ЭМА были выполнены гистероскопия и раздельное лечебно-диагностическое выскабливание цервикального канала и стенок полости матки. Гистероскопия считается наиболее информативным среди инструментальных исследований методом диагностики состояния полости матки и эндометрия [8]. Проведение ее необходимо как перед выскабливанием слизистой оболочки матки для верификации характера патологии и ее локализации, так и после него с целью контроля за тщательностью проведенной операции. Для гистологического подтверждения отсутствия саркомы операция сопровождалась проведением петлевой биопсии миометрия.

При наличии ГПЭ эндометрий был утолщен в виде складок различной высоты, бледно-розового цвета, отечный. В дне матки и в области устьев маточных труб определялись бахромчатые обрывки эндометрия бледно-розового цвета, поверхность эндометрия выглядела неровной в виде ямок, кист, бороздок, имела полипоподобные утолщения длиной от 0,3 до 1,5 см. Это диффузный процесс, поражающий весь эндометрий, однако подобные изменения были более очевидными в области дна.

Структура выявленных при гистероскопии изменений представлена в табл. 1.

Информативность гистероскопии в нашем исследовании составила 98,3%, при этом у пациенток с патологией эндометрия достоверно чаще встречались такие признаки, как утолщение эндометрия (96%), его складчатость, отечность, а также единичные или множественные полипоподобные выросты (p<0,05). При сравнении возрастных подгрупп значимых различий между подгруппами 1А и 1Б не выявлено (p>0,05).

Окончательным методом диагностики патологии эндометрия служило гистологическое исследование удаленной ткани при раздельном лечебно-диагностическом выскабливании (табл. 2).

Отсутствие патологических изменений в эндометрии поздней пролиферативной фазы, подтвержденное результатами гистологического исследования, определило принадлежность больных с миомой матки к группе сравнения.

У 35 (58,4%) пациенток основной группы выявлена простая железистая гиперплазия эндометрия, у остальных 25 (41,7%) - сложная железисто-кистозная. Сочетание гиперпластического процесса в матке с полипом цервикального канала выявлено в среднем у 10% пациенток основной группы. При сравнении распределения вида гиперплазии по возрастным группам не выявлено достоверных различий (p>0,05), при этом простая гиперплазия в обеих группах встречалась несколько чаще.

При проведении иммуногистохимического исследования соскобов изучен уровень маркера пролиферации Ki-67 в эпителии желез и строме эндометрия.

Определение маркера пролиферации Ki-67 до проведения ЭМА отражено на рис. 1.

При анализе иммуногистохимических показателей маркера Ki-67 до ЭМА выявлено, что и в основной группе, и в группе сравнения данный показатель был выше в эпителии желез (медианы 32,08 и 18,24% в 1-й и 2-й группах соответственно), чем в строме (17,00 и 11,94%). Соотношение показателей строма/эпителий у пациенток с сочетанной патологией - 0,53, у пациенток без патологии эндометрия - 0,66 (p>0,05).

При анализе возрастных различий (рис. 2) в обеих группах уровень маркера пролиферации Ki-67 был достоверно меньше у пациенток репродуктивного возраста группы сравнения: в строме - 6,18, в железах - 10,45 (p<0,05).

Соотношение маркера пролиферации в строме и эпителии эндометрия, по-видимому, меняется с возрастом: у пациенток моложе 45 лет в обеих группах (1А и 2А) этот показатель составлял 0,46 и 0,59 соответственно, что ниже, чем у пациенток пременопаузального возраста подгрупп 1Б и 2Б - 0,9 и 0,69, однако различия не являлись достоверными (p>0,05).

Отсутствие атипических изменений в эндометрии и миометрии, по данным морфологического исследования, обосновало возможность проведения эмболизации маточных сосудов в качестве лечения миомы матки. ЭМА всем пациенткам была проведена с использованием эмболизирующих частиц поливинилалкоголя (PVA) размерами от 300-1000 мкм вплоть до полной окклюзии маточных сосудов и сопровождалась предварительной и контрольной ангиографией. Постэмболизационный период у всех больных прошел без осложнений. В дальнейшем все они находились под динамическим наблюдением с регулярным проведением УЗИ, допплерометрии, по данным которых наблюдались клинический эффект и регресс узлов в сходной степени в обеих группах. Через 6 мес после манипуляции на 12-14-й день менструального цикла всем пациенткам была проведена пайпель-биопсия эндометрия с последующим гистологическим и иммуногистохимическим исследованиями.

Гистологическое исследование биоптатов выявило 3 случая рецидива простой железистой гиперплазии. В 1-й группе рецидив простой железистой гиперплазии через 6 мес после проведения ЭМА составил 3,3%: он наблюдался у одной пациентки репродуктивного и одной - пременопаузального возраста. Случаев рецидива сложной гиперплазии среди обследованных пациенток после производства ЭМА не выявлено.

Однако и во 2-й группе при гистологическом контроле выявлен 1 (2,5%) случай развития простой гиперплазии эндометрия у пациентки пременопаузального возраста. Достоверных различий по частоте рецидива и развития гиперпластического процесса после проведения ЭМА между пациентками обеих групп не было. Соответственно не было значимых различий и по числу пациенток, имеющих нормальный эндометрий после ЭМА (1-я группа - 96,7%, 2-я группа - 97,5%).

Уровень маркера пролиферации Ki-67 после проведения ЭМА представлен на рис. 3.

После производства ЭМА наблюдались значимые различия между уровнями Ki-67 в строме эндометрия в основных группах: 6,38% (5,27-6,78) в основной группе (с исходной гиперплазией эндометрия) ниже, чем 12,38% (7,18-17,12) в группе сравнения (с изолированной миомой матки) (p<0,05). В эпителии желез медианы маркера Ki-67 достоверно не различались и составили 12,19% в основной группе и 19,63% в группе сравнения (p>0,05).

Отношение показателей строма/эпителий маркеров Ki-67 в обследованных групппах было сопоставимым: 0,52 в основной группе и 0,63 в группе сравнения (p>0,05), т.е. в обеих группах маркер пролиферативной активности преобладал в эпителии желез эндометрия.

Возрастные особенности распределения маркера Ki-67 после проведения ЭМА наглядно представлен на рис. 4.

В основной группе с исходной сочетанной патологией у пациенток младше (подгруппа 1А) и старше 45 лет (подгруппа 1Б) значения маркера пролиферации были сходными в эпителии и строме; отношение строма/эпителий также было аналогичным (0,53 и 0,51 в подгруппах 1А и 1Б соответственно; p>0,05). В группе сравнения (с изолированной миомой матки) наблюдались возрастные различия: медиана маркера пролиферации была значительно выше и в строме (20,0), и в эпителии (40,0) в подгруппе 2Б (пременопаузальный возраст) по сравнению с показателями во всех остальных подгруппах (p<0,05); отношение показателей строма/эпителий не отличалось от такового в подгруппах основной группы - 0,50 (p>0,05).

Удельный вес пациенток с гиперпластическим процессом в эндометрии после проведения ЭМА небольшой, однако дискриминантный анализ их данных выявил прогностически значимый иммуногистохимический параметр: повышение значения Ki-67 в эпителии желез эндометрия через 6 мес после производства ЭМА. В то же время у большинства (у 58 из 60 - 96,7%) пациенток с исходной сочетанной патологией данный маркер пролиферации снижался (в среднем с 32,08 до 12,19%; p<0,05). Следовательно, иммуногистохимический параметр Ki-67 является предиктором рецидива гиперплазии эндометрия в постэмболизационном периоде.

У пациенток 2-й группы более информативно достоверное повышение значение Ki-67 в строме эндометрия через 6 мес после проведения ЭМА. В одном случае формирования гиперплазии в постэмболизационном периоде имело место достоверное его повышение именно в строме эндометрия, что можно считать прогностически важным при развитии гиперплазии эндометрия у пациенток с мио­мой матки без патологии эндометрия.

Фактор пролиферации Ki-67, необходимый для репликации геномной ДНК, нарастает в пролиферативную фазу нормального менструального цикла, достигая максимума в позднюю пролиферацию, и быстро снижается в раннюю секреторную фазу. Данные литературы относительно уровня пролиферации в зависимости от вида гиперплазии эндометрия противоречивы. Есть исследования [3, 5], в которых выявлено увеличение экспрессии маркеров пролиферации, особенно при атипическом ГПЭ и раке эндометрия. В ряде иммуногистохимических исследований [4, 10] были получены данные о снижении пролиферативной активности в гиперплазированной ткани эндометрия.

Проведенное нами исследование показало, что уровни маркера пролиферации изменяются после проведения ЭМА по-разному в группе с исходной гиперплазией эндометрия и без нее. При верифицированном до проведения эмболизации маточных артерий гиперпластическом процессе у пациенток с миомой матки после проведения ЭМА уровень Ki-67 снижался и в эпителии, и в строме. У пациенток с миомой без патологии эндометрия значимых изменений маркера пролиферации не выявлено. Невысокие значения экспрессии маркера пролиферации у пациенток с миомой матки при гиперплазии эндометрия по сравнению с таковыми у больных с миомой и неизмененным эндометрием согласуются с результатами ряда авторов [7-10].

Процент формирования гиперплазии эндометрия после лечебно-диагностического выскабливания и последующей ЭМА небольшой: 3,3% в группе с исходной доброкачественной гиперплазией и 2,5% в группе с неизмененным до ЭМА эндометрием (p≥0,05). Однако во всех этих случаях экспрессия Ki-67 через 6 мес достоверно отличалась от уровня маркера у остальных пациенток. У пациенток с исходной гиперплазией значимо повышение Ki-67 в эпителии желез. У пациенток с миомой матки, не имеющих патологии эндометрия по данным гистологии до применения ЭМА, прогностической информативностью обладает повышенный уровень Ki-67 в строме эндометрия.

Очевидно, что иммуногистохимический параметр Ki-67 может быть использован для определения с высокой долей вероятности риска развития гиперпластического процесса после ЭМА по поводу миомы матки у пациенток репродуктивного и пременопаузального возраста.

Учитывая небольшую частоту выявления гиперплазии эндометрия после проведения ЭМА по данным морфологического контроля - у 3 (3%) больных из 100, в том числе 3,3% в группе с сочетанной патологией, вопрос о целесообразности предлагаемого некоторыми авторами [3] гормонального лечения, направленного на профилактику развития пролиферативных процессов после ЭМА, остается дискуссионным.

1. При верифицированном гиперпластическом процессе в эндометрии у пациенток с миомой матки после лечения методом ЭМА уровень маркера пролиферации Ki-67 снижался и в эпителии, и в строме эндометрия. У пациенток с миомой матки без патологии эндометрия значимых изменений маркера пролиферации не выявлено.

2. При рецидивировании гиперплазии эндометрия у 3,3% больных с ГПЭ и миомой матки после проведения ЭМА значительно повышался уровень Ki-67 в эпителии маточных желез. У пациенток с миомой матки без патологии эндометрия при развитии ГПЭ у 2,5% больных после применения ЭМА определялся повышенный уровень Ki-67 в строме эндометрия. Уровень маркера пролиферации Ki-67 в эпителии и строме эндометрия после ЭМА может быть значимым прогностическим фактором в определении дальнейшей тактики ведения пациенток.