Диагностика иммунологического конфликта при беременности

Иммунный ответ организма женщины на антигены клеток крови, унаследованные плодом, может приводить к развитию гемолитической болезни новорожденного (ГБН), неонатальной иммунной тромбоцитопении и лейкопении, быть причиной преждевременного прерывания беременности и бесплодия [1, 3, 9]. Адекватные профилактика и лечение данных патологических состояний невозможны без своевременной диагностики иммуноконфликта матери и плода, установления специфичности и титра аллоантител [4, 5, 8, 10]. Кроме того, каждая беременная женщина должна рассматриваться в качестве потенциального реципиента гемокомпонентной терапии и при наличии аллосенсибилизации нуждается в индивидуальном подборе иммунологически совместимых компонентов крови [2, 7, 11].

Цель исследования - определение клинического значения иммуногематологического мониторинга у женщин репродуктивного возраста.

Задачами исследования явились изучение распространенности иммунных антител к антигенам эритроцитов и лейкоцитов (HLA), установление роли выявленных антител в развитии гемолитической болезни новорожденного и преждевременном самопроизвольном прерывании беременности.

Проведено иммуногематологическое обследование 1850 супружеских пар, планирующих рождение ребенка. Выявление иммунных (IgG) антител к антигенам системы АВ0 проводили с использованием 5% раствора унитиола (2,3-димеркаптопропансульфоната Na) в реакции агглютинации в соответствии с Методическим письмом МЗ СР РФ №15-4/3118-09 [6]. Исследование антиэритроцитарных аллоантител к антигенам резус, Келл, MNSs и др. осуществляли в непрямом антиглобулиновом тесте в геле с панелью из 3 образцов тест-эритроцитов. При наличии в сыворотке крови антител устанавливали их специфичность, используя 11 образцов тест-эритроцитов. За титр антител принимали величину наибольшего разведения сыворотки, в котором была отчетливо видна агглютинация. Антилимфоцитарные антитела (анти-HLA) определяли в стандартном комплементзависимом микролимфоцитотоксическом тесте.

Исследование иммунных антител к антигенам системы АВ0 проводилось при наличии теоретической возможности АВ0-несовместимости в конкретной супружеской паре. Антитела IgG были выявлены у 350 (41,1%) из 851 обследованной женщины. При этом антитела анти-А обнаруживались достоверно чаще (47,3%), чем анти-В (34,1%) (р<0,05).

Зависимость возникновения ГБН от титра иммунных антител анти-А, анти-В изучена на основании анализа данных лабораторного и клинического обследования 283 супружеских пар, имеющих детей. Симптомы ГБН при рождении диагностированы у 57 (20,1%) детей (табл. 1).

Скрининг антиэритроцитарных аллоантител в непрямом антиглобулиновом тесте проведен в образцах крови 1850 женщин. Аллосенсибилизация выявлена у 7 (0,86%) из 811 обследованных с резус-положительной принадлежностью крови и у 53 (5,1%) из 1039 женщин с резус-отрицательной принадлежностью крови. Результаты идентификации антител представлены в табл. 2.

При анализе зависимости развития резус(D)-сенсибилизации от числа беременностей в анамнезе у женщин установлено, что первая беременность приводит к инициации иммунного ответа к антигену D у 0,91% женщин, и каждая последующая беременность увеличивает вероятность образования антител. У женщин с числом беременностей в анамнезе 5 и более резус-сенсибилизация составляет 17,11%. Найдены достоверные различия в частоте выявления антител у женщин, имевших одну беременность, имевших 2-4 и 5 беременностей и более (р<0,01) (табл. 3).

Титр антиэритроцитарных аллоантител варьировал от 1:2 до 1:32 000 и не зависел от числа беременностей. Нарастание титра антител в течение беременности наблюдалось у 21,4% обследованных, колебание титра (в том числе после сеансов лечебного плазмафереза) - у 35,8%, снижение без плазмафереза - у 7,1%, титр без изменений - у 35,7% сенсибилизированных женщин.

Изучена зависимость образования анти-D-антител от АВ0-принадлежности супругов (табл. 4).

Из 60 аллоиммунизированных женщин у 18 (30%) в анамнезе имело место рождение детей с ГБН, у 14 (23,3%) - самопроизвольное прерывание беременности, у 3 (5%) было диагностировано бесплодие II. Причиной развития ГБН явилось наличие титра анти-D, -DC, -с, -Е, -К-антител (табл. 5).

Анти-HLA-антитела выявлены у 13 (0,7%) из 1850 обследованных женщин. Число беременностей в анамнезе у женщин являлось определяющим в развитии HLA-сенсибилизации. В период первой беременности анти-HLA-антитела возникли у 0,3% женщин, 2-4-й беременности - у 1,5%, при 5 беременностях и более в анамнезе - у 6,58% (р<0,05). У женщин, не имевших беременностей, анти-HLA-антитела не выявлялись. Не установлено влияние анти-HLA антител на течение и исход беременности. В группе HLA-сенсибилизированных женщин преждевременное самопроизвольное прерывание беременности регистрировалось в 25% случаев, в группе несенсибилизированных - в 20% (р>0,05).

Таким образом, иммуногематологическое обследование супружеских пар, планирующих рождение ребенка, должно включать обязательное определение группы крови АВ0 и резус-принадлежности обоих супругов, исследование иммунных антител к антигенам эритроцитов систем АВ0, резус, Келл и др. При выявлении антител необходимо установить их принадлежность к классу иммуноглобулинов, титр и специфичность. Полученные данные позволят прогнозировать риск развития ГБН, провести при необходимости подбор совместимых компонентов крови для переливания как новорожденному, так и матери. Отсутствие антирезусных антител у резус-отрицательных женщин является показанием к проведению профилактики сенсибилизации путем введения антирезусного иммуноглобулина после родов или преждевременного прерывания беременности.

1. Иммунные антитела (IgG) системы АВ0 выявляются у 41,1% женщин при АВ0-несовместимости с супругом.

2. Риск развития гемолитической болезни новорожденных ассоциирован с показателями титра анти-А, анти-В антител, при этом диагностическим можно считать титр 1:4 и выше, при котором более чем в 25% случаев наблюдается ГБН.

3. Аллоантитела к антигенам эритроцитов систем резус, Келл и др. обнаруживаются у 5,1% резус-отрицательных и 0,86% резус-положительных женщин репродуктивного возраста.

4. Риск возникновения резус-сенсибилизации находится в прямой зависимости от числа беременностей в анамнезе у женщин и не зависит от АВ0-принадлежности супругов.

5. Анти-HLA-антитела выявлены у 0,7% женщин, при этом не установлено влияние HLA-сенсибилизации на течение и исход беременности.