Возможности повышения эффективности лечения пациенток с тяжелой интраэпителиальной неоплазией шейки матки (CIN II-III/Ca in situ)

Одной из важнейших проблем практической гинекологии является тщательный отбор, адекватная терапия и грамотное диспансерное наблюдение пациенток с доброкачественными заболеваниями шейки матки. Общеизвестно, что процесс канцерогенеза является многостадийным, и доклиническое существование опухоли обычно длится годами [2, 3]. У большинства больных раком шейки матки (РШМ) заболевание не возникает в течение 1-2 мес, а является исходом прогрессирования различных доброкачественных заболеваний шейки матки. Согласно концепции о прогрессии опухолей, сформированной J. Foulds в 1962-1964 гг., морфологическая прогрессия опухолей происходит поэтапно («step-by-step»), проходя все стадии онкогенеза, начиная от легкой дисплазии до инвазивного рака.

Одним из важнейших факторов канцерогенеза шейки матки является инфицирование женщин вирусом папилломы человека (ВПЧ). Длительное персистирование ВПЧ способствует развитию злокачественных интраэпителиальных неоплазий (CIN) шейки матки [1, 4-9]. Различные типы ВПЧ были выявлены в 99,7% биоптатов, взятых у больных РШМ, как при плоскоэпителиальных карциномах, так и при аденокарциномах. В настоящее время известно боле 120 типов ВПЧ. Все типы разделены на три группы: высокого, среднего и низкого онкогенного риска.

К группе высокого онкогенного риска относятся 16, 18, 31, 33, 45-й типы вируса. Число обнаружения ДНК онкогенных типов ВПЧ при CIN I степени составляет 25%, тогда как при CIN II-III - 80-88% соответственно [6, 8].

В последние годы в России, как и во многих странах мира, увеличивается заболеваемость папилломавирусной инфекцией (ПВИ). Актуальность данной проблемы объясняется высокой контагиозностью вируса и тенденцией к росту частоты данного заболевания, а также способностью некоторых разновидностей ВПЧ инициировать злокачественные процессы. Так, частота возникновения РШМ у женщин, инфицированных ВПЧ, возрастает в 30 раз по сравнению с незараженной частью населения.

В последнее время отмечается рост заболеваемости РШМ среди молодых женщин репродуктивного возраста, особенно в группе до 29 лет. Прирост этого показателя с 1993 по 2002 г. составил 150%. РШМ является причиной смерти женщин моложе 30 лет в 8,5% случаев. Следует отметить, что РШМ занимает первое место по числу сокращенных лет жизни (примерно 24 года). Косвенным следствием РШМ являются снижение рождаемости и ухудшение демографической ситуации.

С признанием центральной роли ВПЧ в патогенезе РШМ было показано, что CIN - это не единое заболевание, оно отражает 2 биологических процесса: продуктивную ВПЧ-инфекцию и истинные предраковые состояния. Вот почему важен комплексный подход к лечению CIN II-III степени [6]. При дисплазии шейки матки прогноз считается благоприятным при условии выведения ВПЧ из организма. Вероятность излечения достигает 90-100% при комплексном лечении: деструктивные методы и обязательная противовирусная терапия. Вероятность рецидива при использовании только деструктивного метода составляет 40-55% [10].

Цель настоящего исследования - оценка эффективности хирургического лечения CIN II-III, cancer (Ca) in situ шейки матки в сочетании с местной и системной противовирусной терапией.

Работа основана на анализе результатов лечения 30 пациенток, отобранных среди 124 женщин, направленных на прием к онкологу-гинекологу с патологическими изменениями слизистой оболочки шейки матки различной степени. Все пациентки, проживающие на территории Волгоградской области, находились в возрасте от 19 до 48 лет (средний возраст пациенток 30,8±1,4 года, т.е. большинство больных имели детородный возраст). У всех больных выявлена CIN II-III степени (Ca in situ) шейки матки в сочетании с ВПЧ высокого онкогенного риска. Соматический анамнез был отягощен у 12 (40%) женщин за счет наличия заболеваний желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой и эндокринной систем. Число курящих женщин составило 40%. Средний возраст наступления менархе равнялся 12,8±0,27 года. Регулярный менструальный цикл при первичном обращении был у 83,3%, у остальных отмечено его нарушение. Все женщины имели сексуальный опыт. Начало половой жизни - в 17±0,28 года. У всех пациенток отмечено более 4 половых партнеров. Нерожавшие женщины составили 2,7%, медицинские аборты в анамнезе имели 43% пациенток, выкидыши в ранние сроки беременности - 16,7%. Контрацепцию применяли 49% больных (комбинированные оральные контрацептивы), 51% пациенток в качестве контрацепции использовали «прерванный половой акт». У 33,3% пациенток в анамнезе диагностированы хронические воспалительные заболевания органов малого таза. Следует отметить, что 9 (30%) пациенток получали в прошлом какое-либо лечение по поводу CIN, чаще всего встречались мазевые аппликации, диатермокоагуляция шейки матки, лечение солковагином.

Длительность наблюдения за пациентками с патологией шейки матки колебалась в довольно широких пределах: от нескольких месяцев до 5 лет и более. Следует отметить, что обследованные женщины недостаточно уделяли внимания своему здоровью, а именно: за медицинской помощью более 5 лет не обращались 4 (13,4%). Качественная оценка результатов лечения производилась по данным гистологического исследования и применения метода классической полимеразной цепной реакции, позволяющим определить факт наличия/отсутствия в биоматериале пациентки ВПЧ, количественных тестов идентификации клинически значимых типов ВПЧ (высокий, средний и низкий онкогенный риск).

Digene-тест, основанный на методе «гибридного захвата», часто называют «золотым стандартом» диагностики ПВИ, для выявления папилломавирусов, ассоциированных с неоплазией шейки матки (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68-й типы). Digene-тест позволяет выявить клинически значимое количество типов ВПЧ, имеет высокую чувствительность и прогностическую ценность.

В качестве хирургического метода у всех пациенток применялась электроконизация шейки матки с последующим морфологическим исследованием полученного материала (конизата). По схеме противовирусной терапии пациентки были разделены на две группы. В 1-ю группу вошли 16 (53,4%) пациенток, получавших только местную противовирусную терапию по схеме: обработка шейки матки и стенок влагалища панавир-гелем. У 14 (46,6%) пациенток 2-й группы применялась как местная, так и системная противовирусная терапия по схеме: внутривенные инъекции панавира и местно обработка шейки матки и стенок влагалища панавир-гелем. Две пациентки выбыли из исследования по результатам морфологического исследования конизатов в связи с наличием микроинвазивных форм заболевания и необходимости расширения объема хирургического лечения и нецелесообразности дальнейшего продолжения противовирусной терапии. Стоит отметить, что эти пациентки оказались из подгруппы ранее получавших лечение по поводу патологии шейки матки.

Оценка результатов производилась через 6 мес от начала противовирусной терапии и проведения хирургического лечения, с промежуточным контролем заживления шейки матки через 1,5 мес после электроконизации. Послеоперационный период при комбинированном и комплексном лечении характеризовался отсутствием признаков воспаления. Через 6 мес в 100% случаев имело место полное заживление шейки матки и отсутствие каких-либо проявлений CIN.

Количественные показатели содержания ВПЧ в цервикальном секрете через 6 мес лечения представлены в таблице.

В обеих группах отмечено положительное воздействие местного применения панавир-геля; у всех пациенток отмечалось отсутствие кровотечений в послеоперационном периоде; заживление проходило под «мягким» струпом, полная эпителизация шейки матки отмечена на 40-50-й день, при применении чисто хирургического метода - на 55-65-й день.

1. Оптимальным способом лечения CIN II-III является комбинация хирургического лечения с комплексной местной и системной противовирусной терапией, препаратом выбора для которой может быть панавир-гель и панавир для внутривенного введения.

2. Морфологическое исследование показало, что комплексное лечение способствует минимальному повреждению тканей, препятствует возникновению кровотечений и, изменяя микробиоценоз, ускоряет процессы заживления.

3. Отсутствие активности онкогенных типов ВПЧ в цервикальном секрете защищает пациентку от рецидива заболевания в отдаленном периоде.