Одна из наиболее острых проблем в настоящее время - состояние репродуктивного здоровья подростков, так как именно они являются показателем здоровья нации [5, 8]. Репродуктивное поведение девочек-подростков служит маркером социально детерминированного механизма формирования репродуктивного потенциала населения и во многом предопределяет уровень репродуктивного здоровья женщин любого возраста. В этом смысле охрана здоровья девочки и подростка как будущей матери приобретает значимость первостепенных задач национальной политики государства. Формирование репродуктивного здоровья девочки обусловлено комплексным воздействием биологических, социальных и экономических факторов, в том числе экологией, качеством медицинской помощи и образом жизни индивидуума. Центральное место среди факторов, ведущих к нарушениям становления репродуктивной системы у девочек, занимают неблагоприятные социально-экономические и эколого-географические условия. Неудовлетворительные социально-гигиенические условия способствуют прогрессированию отрицательного влияния экологических факторов окружающей среды на формирование физического и полового развития девочек. Известно, что многие факторы окружающей среды (в том числе йоддефицит) в экологически неблагополучных регионах способствуют ухудшению функциональной активности щитовидной железы и в силу этого оказывают зобогенный эффект. Следовательно, ухудшение экологической обстановки усиливает эффект дефицита йода и, таким образом, создает условия для роста напряженности зобной эндемии.

Между яичниками и тиреоидной системой существует тесная взаимосвязь, которая осуществляется как гипоталамо-гипофизарной регулирующей системой, так и на уровне периферических тканей, причем имеется специфическое влияние одной системы на другую [3, 9]. Подтверждением указанных взаимоотношений является изменение функций щитовидной железы у девочек с маточными кровотечениями, у женщин в течение менструального цикла.

Тиреоидные гормоны в определенных условиях (при их дефиците) непосредственно влияют на метаболизм эстрогенов, контролируя процессы перехода эстрадиола в эстрон. Пролиферативный эффект «классических эстрогенов» и «неклассических» фракций, продуцируемых интерстициальной тканью яичников, является причиной часто рецидивирующих очаговых ее форм гиперплазии эндометрия [2]. Тиреоидные гормоны оказывают тормозящее влияние на фолликулостимулирующую функцию гипофиза и активизирующее влияние на лютеинизирующую функцию.

Данные отечественных и зарубежных авторов [1] свидетельствуют о том, что йоддефицитные состояния приводят к различным нарушениям репродуктивной функции, полового и физического развития. Установлено, что в йоддефицитных районах задерживается физическое развитие и формирование вторичных половых признаков. У девушек со структурно-функциональными изменениями в щитовидной железе определяются более выраженные отклонения от средних росто-весовых показателей физического развития, дисгармоничность которых обусловлена высокорослостью и дефицитом массы тела [6], а по другим данным - низкорослостью, опережением развития грудной клетки и отставанием развития костного таза [7]. В йоддефицитных районах зоб формируется с первых лет жизни, однако с возрастом частота эндемического зоба у детей увеличивается, достигая максимума в пубертатном периоде, что связано с напряжением нейроэндокринной системы вследствие активного роста и полового созревания. Более чем в 50% случаев диффузный неотоксический зоб развивается до 20-летнего возраста [4]. К моменту полового созревания нарастает не только частота, но и тяжесть поражений щитовидной железы. Таким образом, определяется тесная взаимосвязь в функционировании щитовидной железы и работе всех звеньев репродуктивной системы. Следовательно, правильное половое и физическое развитие девочки возможно только при нормальной деятельности тиреоидной системы.

Цель исследования - оценить состояние репродуктивной системы у девочек-подростков, жительниц Республики Башкортостан, с подтвержденным йоддефицитом различной степени тяжести.

Для достижения поставленной цели нами были обследованы 105 девочек-подростков в возрасте от 10 до 19 лет, обратившихся в Республиканский перинатальный центр по поводу нарушений менструальной функции. Эти девочки составили основную группу. Состояние репродуктивной системы оценивалось на основании данных анамнеза, объективного обследования, ультразвукового, гормонального и рентгенологического методов исследования.

1. Соматоскопия и антропометрия (особенности телосложения на основании определения индекса массы тела (ИМТ) по формуле Кетле: ИМТ=масса тела, кг : (рост, м)2; состояния кожно-жировой клетчатки и типа ожирения - отношение объема талии (ОТ) к объему бедер (ОБ). Оценка выраженности гирсутизма по шкале Ферримана-Голлвея по балльной системе в 11 андрогензависимых областях с подсчетом «гирсутного числа», значение которого больше 12 баллов расценивается как клинический маркер гиперандрогении. Степень полового созревания оценивалась по методике, предложенной Таннером и выраженной формулой Ма-Р-Ме, где Ма - молочные железы, Р - лобковое оволосение, Ме - характер менструального цикла.

2. Гормональный профиль - определение уровня гормонов в крови иммунохемилюминесцентным методом. Состояние гипоталамо-гипофизарно-яичниково-надпочечниково-тиреоидной системы оценивалось по результатам содержания в периферической крови в первую фазу цикла (2-4-й день) пролактина, ФСГ, ЛГ, ТТГ, тиреоидных гормонов - св.Т4, Т3, антител к тиреопероксидазе (ТПО); стероидных гормонов (Э2, св.тестостерон, ДГЭА, 17-ОН-прогестерон, кортизол) и во вторую фазу (на 20-22-й день) менструального цикла - прогестерона.

3. Ультразвуковое исследование внутренних половых органов и щитовидной железы на стандартном аппарате Logik-3. В ходе эхографии последовательно проводилась оценка шейки и тела матки, яичников и маточных труб, параметральной клетчатки. Размеры матки определялись в трех плоскостях сканирования - продольной (сагиттальной), поперечной и фронтальной, что позволило более детально изучить контур полости матки от внутреннего зева до устьев маточных труб. В сагиттальной плоскости достигалось изображение шейки матки с цервикальным каналом, перешейка, тела, дна и полости матки. Особое внимание уделялось изучению срединного маточного эха (М-эха). Для оценки эхографических особенностей яичников было обращено внимание на их размеры, форму, структуру, симметричность и расположение по отношению к матке. Объем яичников рассчитан по стандартной формуле: V=0,5236 × L × W × T, где L - продольный, W - переднезадний, T - поперечный размеры яичников. Для оценки внутренней анатомии яичников обращали внимание на количество, диаметр, особенности расположения фолликулов по отношению к соединительнотканной основе коркового вещества яичников - строме.

4. Рентгенография черепа, при которой измерялись размеры турецкого седла, рассчитывался индекс Мартинеса, определялись косвенные признаки внутричерепной гипертензии (усиление сосудистого рисунка, пальцевидные вдавления).

5. Всем девочкам проводилась оценка степени йодной обеспеченности прямым количественным определением содержания йода в моче арсенито-цериевым методом на основании действующих эпидемиологических критериев [4].

По результатам уровня йодурии пациентки основной группы были разделены на 3 подгруппы: 1-я подгруппа - 17 девочек-подростков с тяжелым дефицитом йода (концентрация йода в моче менее 20 мкг/л), 2-я подгруппа - 32 пациентки со средним дефицитом йода (концентрация йода в моче менее 20-49 мкг/л), 3-я подгруппа - 56 пациенток с легким дефицитом йода (концентрация йода в моче 50-99 мкг/л).

Контрольную группу составили 57 соматически здоровых девочек с правильным ритмом менструаций, начиная с менархе, гармоничным физическим и половым развитием, уровень йодурии у которых составил 137±26 мкг/л.

Все девочки были сопоставимы по возрасту, средний возраст составил 16±1 год.

В рационе у обследуемых девочек преобладали продукты с низким содержанием йода. При этом йодсодержащие витаминно-минеральные комплексы принимали только ¹/3 обследованных, препараты калия йодида - 14,3% девочек с профилактической целью, при этом медиана йодурии составила 83-95 мкг/л, что соответствует легкой степени йоддефицита. Однако у девочек данной группы была выявлена гипоталамо-гипофизарная дисфункция по типу гипогонадотропной первичной олигоменореи. Уровень ФСГ 1,6±0,3 мМЕ/мл; ЛГ 0,3±0,2 мМЕ/мл (при норме ФСГ 2,8-11,3 мМЕ/мл, ЛГ 1,1-8,7 мМЕ/мл). У 2 пациенток данной группы была выявлена гиперпролактинемия (ПРЛ соответствовал 892 и 934 мМЕ/л при норме 98,0-784,0 мМЕ/л), что и явилось причиной менструальной дисфункции. С целью исключения гормонпродуцирующей опухоли гипофиза этим девочкам была выполнена магнитно-резонансная томография головного мозга с внутривенным введением контрастного вещества. В ходе исследования микроаденома гипофиза не выявлена. Дано заключение о транзиторной гиперпролактинемии.

Детальная оценка анамнеза показала следующее: средний возраст менархе составил 14±2 года (практически не отличался с контрольной группой - 14,5±1,5 года), в последующем у всех девочек основной группы имели место нарушения менструальной функции, что послужило основанием для обращения за медицинской помощью. Индекс массы тела у (66) большинства соответствовал возрастному нормативу от 18,5 до 24,9 кг/м², у 27 девочек имел место дефицит массы тела - меньше 18,5 кг/м². Избыточная масса тела имелась у 12 пациенток - выше 25 кг/м². В контрольной группе у всех девочек ИМТ соответствовал норме. Оценка соматического статуса показала высокую частоту сопутствующей экстрагенитальной патологии. Заболевания органов дыхания имели 65 (61,9%) девочек-подростков и 25 (43,8%) - в контрольной группе, органов пищеварения - 39 (37,1%) в сравнении с 13 (22,8%) девочками в контрольной группе, заболевания сердечно-сосудистой системы имели 13 (12,3%) обследованных и 9 (15,7%) в контрольной группе, нервной системы - 26 (25%) пациенток, что выше, чем в контрольной группе, - 5 (8,7%) девушек.

В результате комплексного обследования выявлены следующие особенности репродуктивной системы в зависимости от степени йодного дефицита. В 1-й подгруппе у пациенток с тяжелым дефицитом йода регистрировалось повышение уровня тиреоидного гормона у 64,7% (ТТГ составил 5,9±0,5 мкМЕ/мл, и снижение свободного Т4 - 0,5±0,2 нг/дл) и соответственно клинически отмечались выраженные нарушения репродуктивной системы по сравнению с практически здоровыми девочками (ТТГ - 2,4±1,1 мкМЕ/мл, свободный Т4 - 1,0±0,2 нг/дл). Мультифолликулярная структура яичников эхографически выявлена у 70,5 и 8,7% девочек контрольной группы; недостаточность лютеиновой фазы наблюдалась у 47% обследуемых девочек-подростков (уровень прогестерона во II фазу менструального цикла 3,1±1,4 нг/мл и 33±18 нг/мл у практически здоровых девочек); неполноценная трансформация эндометрия II фазы наблюдалась у 70,5% девочек 1-й подгруппы, в контрольной группе - у 8,7% девочек. Значительное уменьшение размеров матки было обнаружено у 64,7% пациенток этой группы, отмечалось увеличение объема яичников в среднем до 18,2±3 см3 у 58,8% девочек, насчитывалось до 15±2,2 фолликула диаметром от 5 до 9 мм, расположенных хаотично по всему объему органа. В контрольной группе у 5 девочек выявлен ановуляторный менструальный цикл, остальные 52 (91,2%) имели полноценную овуляцию и трансформацию эндометрия. Первичная аменорея наблюдалась у 3 (17,6%) девочек основной группы, вторичная аменорея - у 9 (52,9%), из которых гипергонадотропная в 44,4% случаев (уровень ФСГ составил 13,2±1,2 мМЕ/мл; ЛГ 10,5±1,1 мМЕ/мл), гипогонадотропная у 33,3% пациенток (уровень ФСГ 1,1±0,5 мМЕ/мл; ЛГ 0,7±0,2 мМЕ/мл); дисфункциональные маточные кровотечения наблюдались у 50% обследованных. В контрольной группе менструальных дисфункций не выявлено, значения гонадотропинов укладывались в нормативы (ФСГ - 4,8±1,3 мМЕ/мл, ЛГ - 3,7±0,8 мМЕ/мл). Транзиторная гиперпролактинемия выявлена у 4 (23,5%) девочек (уровень ПРЛ - 905±9,4 мМЕ/л и 385±364 мМЕ/л в группе практически здоровых девочек), идиопатический гирсутизм - в 17,6% случаев. При УЗ-исследовании надпочечников у данных девочек патология не выявлена. Уровни андрогенов соответствовали норме. В контрольной группе девочек с избыточным ростом волос не выявлено. Задержка полового развития (ЗПР) имела место у 8 (47%) обследованных этой подгруппы. УЗ-признаки диффузного увеличения щитовидной железы - у 9 (52,9%) девочек и у 3 (5,2%) в контрольной группе, узловая форма зоба - в 23,5% случаев. При рентгенологическом исследовании выявлялись косвенные признаки внутричерепной гипертензии у 13 (76,4%) пациенток 1-й подгруппы и у 17 (29,8%) в контрольной группе, турецкое седло «закрытого типа» диагностировано у 17,6% девочек-подростков данной клинической подгруппы. Во 2-й подгруппе пациенток с дефицитом йода средней степени структура нарушений репродуктивной системы выглядела следующим образом: уровень тиреотропного гормона был повышен у 53,1% обследованных (ТТГ 4,1±0,3 мкМЕ/мл). Недостаточность лютеиновой фазы наблюдалась у 10 (31,2%) обследованных девочек (прогестерон 3,7±2,2 нг/мл). В данной клинической подгруппе регистрировалась высокая частота генитального инфантилизма и гирсутизма I степени у 28 (87,5%) девочек. При УЗ-исследовании надпочечников патологии не выявлено. Эхографические признаки мультифолликулярной структуры яичников визуализировались у 50% девочек-подростков, увеличение объема яичников до 16,8±2 см3 - у 34,3%, неполноценная трансформация эндометрия II фазы - у 48,5% девочек. УЗ-признаки диффузного увеличения щитовидной железы наблюдались у 6 (18,7%) пациенток 2-й подгруппы. Отмечалась выраженность нарушений менструальной функции в виде олигоменореи у 20 (62,5%) девочек, из них гипергонадотропная олигоменорея выявлена у 9 (уровень ФСГ 12,8±0,6 мМЕ/мл; ЛГ 9,9±0,8 мМЕ/мл соответственно), и вторичной аменореи - у 12 (37,5%) обследованных, из них гипергонадотропная форма аменореи у 21,8% (уровень ФСГ 13,1±0,5 мМЕ/мл; ЛГ 10,1±0,8 мМЕ/мл соответственно). В 3-й группе пациенток с дефицитом йода легкой степени структура нарушений репродуктивной системы была аналогичной, однако их частота и степень тяжести были существенно ниже. Уровень тиреоидных гормонов находился в пределах физиологических величин у 34 (60,7%) обследованных (уровень ТТГ 2,6±0,8 мкМЕ/мл; свободный Т4 - 1,2±0,3 нг/дл; общий Т3 - 4,8±1,1 нг/дл). У 22 девочек диагностирован субклинический гипотиреоз (ТТГ 5,1±1,1 мкМЕ/мл). УЗ-признаки диффузного увеличения щитовидной железы установлены у 7 (12,5%) девочек, гонадотропины повышены у 15 (26,7%) обследованных (ФСГ 12,0±0,1 мМЕ/мл; ЛГ 9,1±0,3 мМЕ/мл). Недостаточность лютеиновой фазы наблюдалась у 9 (16%) обследуемых (прогестерон 3,7±2,2 нг/мл), мультифолликулярная структура яичников выявлена у 16 (28,5%), увеличение объема яичников до 17,1±1,2 см3 - у 10 (17,8%), неполноценный эндометрий II фазы - у 9 (16%) пациенток. Генитальный инфантилизм и конституциональный гирсутизм I степени определялись у 17 (30,4%) пациенток без структурных изменений в надпочечниках по данным УЗИ, олигоменорея нормогонадотропная (ФСГ 5,1±1,4 мМЕ/мл; ЛГ 4,5±0,6 мМЕ/мл) - у 47 (84%) девочек-подростков.

1. Постоянное воздействие йодного дефицита в пубертатном периоде оказывает влияние на процесс полового созревания: запаздывает развитие вторичных половых признаков, наступление возраста менархе и установка двухфазного менструального цикла. Степень выраженности нарушений прямо пропорциональна тяжести йодной недостаточности.

2. У девочек, получавших препараты йода с целью профилактики нарушений репродуктивной системы, выявлены более высокие показатели йодурии, чем у девочек, которым такая профилактика не проводилась.

3. Период полового созревания у девочек, проживающих в регионах с йодным дефицитом, требует обязательного проведения профилактики проявлений йодной недостаточности.