Особенности течения раннего неонатального периода у детей, родившихся у женщин с неоперированными врожденными пороками сердца

Согласно современным данным [4, 6], заболевания сердца являются третьей по значению причиной материнской смертности. Внедрение системы пренатальной диагностики предполагает своевременное выявление врожденных аномалий сердца и крупных сосудов. Ежегодно в России рождаются более 35 000 детей и оперируются 8000 человек с пороками сердца, что является основанием для прогноза увеличения числа беременных женщин с этими аномалиями, несмотря на возрастающую доступность кардиохирургической помощи [7]. У отдельных пациенток порок сердца впервые диагностируется во время беременности [3, 4].

Гемодинамическая перестройка сердца во время беременности и родов по-разному переносится больными с различными врожденными пороками сердца (ВПС). Снижение поступления кислорода в клетки организма приводит к метаболическим, функциональным и морфологическим нарушениям, развитию осложнений беременности и родов [2, 3, 5].

Состояние здоровья новорожденных неразрывно связано с состоянием здоровья матери. Сведения об особенностях адаптационного периода у новорожденных, родившихся у женщин с заболеваниями сердца, немногочисленны. Показатель перинатальной смертности при заболевании сердца у матери составляет 50-150‰, число случаев асфиксии новорожденных достигает 20%, органических поражений ЦНС - 1%, ВПС - от 3,4 до 16,1%. Все перечисленное диктует необходимость дальнейшего изучения состояния здоровья данного контингента детей [1, 3].

Цель исследования - изучение состояния здоровья новорожденных, родившихся у матерей с неоперированными врожденными пороками сердца (НВПС) в раннем неонатальном периоде.

Нами обследованы 155 новорожденных, родившихся у женщин с НВПС. Основную группу составили 110 детей. В зависимости от характера ВПС у матери дети были разделены на подгруппы: 1-ю подгруппу составили 60 (54,55±6,46%) детей, родившихся у женщин с НВПС «бледного» типа, 2-ю подгруппу - 50 (45,45±7,04%), родившихся у женщин с НВПС, создающими препятствие кровотоку. Контрольную группу составили 45 детей, родившихся у женщин, сопоставимых по возрасту и паритету беременностей и родов, без ВПС.

Критериями исключения из исследования явились дети из многоплодной беременности, родившиеся у женщин с сахарным диабетом, резус-конфликтом, у пациенток, оперированных по поводу ВПС, с НВПС «синего» типа, с приобретенными пороками сердца.

Оценка состояния новорожденных проводилась по данным антропометрических показателей по региональным перцентильным таблицам и регрессионным шкалам, по шкале Апгар, результатам клинического и неврологического обследования, данным нейросонографии. Статистическая обработка материалов проведена с помощью программного пакета Microsoft Excel 8,0 для Windows 2000.

Нами проанализирована структура ВПС у матерей наблюдаемых новорожденных. У матерей новорожденных 1-й подгруппы были выявлены следующие ВПС: дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП) - у 26,36±4,2%, дефект межпредсердной перегородки (ДМПП) - у 24,55±4,1%, открытый артериальный проток - у 3,64±1,79%. У матерей новорожденных 2-й подгруппы наблюдались стеноз легочной артерии - у 15,45±3,45%, комбинированный аортальный порок с преобладанием стеноза (все пациентки данной группы имели двустворчатый аортальный клапан) - у 21,82±3,94%, коарктация аорты - у 7,27±2,48%.

По мере увеличения срока беременности нами отмечено увеличение частоты и прогрессирование тяжести нарушения кровообращения у матерей (рис. 1).

Осложнения I триместра были представлены угрожающим выкидышем (52,7%) и ранним токсикозом (45,%), частота, которых в 1,8 раза была выше в основной группе по сравнению с контрольной. Число пациенток с анемией в основной группе составило 21,8%, и она наблюдалась в 5 раз чаще, чем в контрольной группе (р<0,001). Гестационный пиелонефрит осложнил течение I триместра у 8,2% пациенток основной группы (р<0,01). Во II триместре угроза прерывания беременности в основной группе составила 40,9%. Развитие гестоза выявлено в 47,3% наблюдений (р<0,001), с преобладанием легких форм - в 28,2% (р<0,01). Во 2-й подгруппе достоверно чаще регистрировалась отечно-гипертоническая форма гестоза (р<0,05) по сравнению с 1-й. Уровень анемии во II триместре вырос до 37,3% с преобладанием легкой формы. Среди осложнений III триместра у беременных с НВПС ведущее место занимал гестоз, число случаев которого составило 80% с преобладанием легких форм. Угрожающие преждевременные роды - второе по частоте осложнение III триместра у пациенток основной группы. Их доля составила 35,5%. Число наблюдений анемии выросло до 56,3%, гестационного пиелонефрита до 10% в основной группе и было достоверно выше этих показателей в контрольной группе (р<0,001). Преобладание легких форм осложнений мы связываем со своевременной диагностикой, профилактикой и лечением данных осложнений.

Средний срок беременности, при котором была выявлена ХФПН у беременных с НВПС, составил 21,75±0,21 нед против 33,14±0,56 нед у пациенток контрольной группы (р<0,001). Во II триместре ХФПН в основной группе составляла 29,1%, ее компенсированная форма - 74,6%, субкомпенсированная - 6,36%. Субкомпенсированная форма ХФПН была представлена в равной степени недостаточностью маточно-плацентарного кровотока (НМПК) I А степени и задержкой внутриутробного развития (ЗВУР) плода. В 28-32 нед число случаев ХФПН увеличилось и составило 81,2%, компенсированная форма составила 66,7%, субкомпенсированная - 14,8%. НМПК II степени наблюдалась в 8,2%, ЗВУР плода I степени - в 11,1%. При доношенной беременности (37-40 нед) частота и формы плацентарной недостаточности оставались на прежнем уровне.

Способ и срок родоразрешения матери определялись состоянием сердечно-сосудистой системы и осложнениями беременности. В обеих подгруппах преобладало оперативное родоразрешение без достоверных различий. Доношенными родились 83,6% детей основной группы, недоношенными - 16,4% детей. В контрольной группе все дети родились доношенными.

Антропометрические показатели при рождении у наблюдаемых детей выглядели следующим образом (рис. 2, 3).

Средняя масса новорожденных основной группы в сроке доношенной беременности была достоверно ниже, чем в контрольной группе (р<0,05). В подгруппах различий не было. Средняя масса недоношенных детей во 2-й подгруппе была ниже, чем в 1-й (р<0,05), что было связано с более ранним родоразрешением и формированием ЗВУР.

Рост доношенных и недоношенных детей основной группы также был ниже, чем в контрольной группе. В подгруппах различий не наблюдалось. ЗВУР регистрировалась только у новорожденных основной группы (14,6%), в том числе I степени - у 12,73% детей, II степени - у 1,82%. Преобладал гипотрофический вариант - 11,8%, гипопластический вариант выявлен у 1,6% детей. У 33,6% детей основной группы выявлены признаки морфофункциональной незрелости.

Оценка по шкале Апгар у наблюдаемых новорожденных была достоверно ниже, чем в контрольной группе (р<0,001). В подгруппах доношенных детей она не различалась. У недоношенных детей 2-й подгруппы она была ниже, чем у детей 1-й подгруппы (р<0,05).

Состояние новорожденных, родившихся у женщин с НВПС, в раннем неонатальном периоде характеризовалось наличием асфиксии в 96,36% случаев. Структура асфиксии у наблюдаемых детей представлена в табл. 1.

У 55,5% детей регистрировалась асфиксия легкой степени, у 40% - средней степени тяжести и у 1,82% - тяжелой степени. В подгруппах различий не наблюдалось.

Общая структура перинатальной патологии у наблюдаемых новорожденных представлена в табл. 2.

В основной группе новорожденных в структуре перинатальной патологии достоверно чаще, чем в контрольной группе, регистрировались отек мозга и врожденная анемия (р<0,001). Респираторный дистресс-синдром был установлен только у новорожденных основной группы и был представлен преимущественно болезнью гиалиновых мембран. Частота внутриутробной инфекции у детей основной группы также была в 2 раза выше, чем в контрольной группе.

Всем детям проводились неврологическое обследование и нейросонография. Результаты нейросонографии представлены на рис. 4.

Церебральную ишемию различной степени тяжести имели 68,2±4,44% детей основной группы и 26,67±6,53% детей контрольной группы (р<0,001). У новорожденных основной группы регистрировалась церебральная ишемия I, II и III степени. У детей контрольной группы преобладала церебральная ишемия I степени.

Основными синдромами перинатального поражения ЦНС у наблюдаемого контингента новорожденных явились: синдром вегетососудистых дисфункций (27,17±4,64%), пирамидная недостаточность (15,22±3,75%), гипертензионно-гидроцефальный синдром (9,78±3,1%), двигательные нарушения (5,43±2,3%).

У детей, родившихся у женщин с НВПС, в 79,8% случаев отмечались отклонения в состоянии сердечно-сосудистой системы, которые включали: диспластические изменения сердца (28,8%), длительное функционирование фетальных коммуникаций (24%), транзиторную ишемию миокарда (30,9%), врожденные пороки сердца (5,5%).

При измерении артериального давления найдена тенденция к артериальной гипотонии, что свидетельствовало, вероятно, о нарушении компенсаторно-приспособительных механизмов ребенка в анте- и интранатальном периодах.

1. Дети матерей с НВПС, как правило, рождаются оперативным путем и имеют достоверно низкую оценку по шкале Апгар и антропометрические показатели.

2. Состояние новорожденных, родившихся у женщин с НВПС, в раннем неонатальном периоде характеризовалось наличием признаков асфиксии в 96,76%, которая у 68,2% детей реализовалась в постгипоксическое поражение ЦНС различной степени тяжести.

3. У 79,8% детей, родившихся у женщин с НВПС, отмечаются отклонения в состоянии сердечно-сосудистой системы.