Прогнозирование и ранняя диагностика фетоплацентарной недостаточности у женщин позднего репродуктивного возраста

Течение беременности и родов зависит от множества факторов, среди которых немаловажную роль играет возраст пациентки. Многими авторами возраст женщины моложе 18 и старше 35 лет рассматривается как фактор риска высокой частоты осложнений как для матери, так и для плода. К особенностям течения беременности у данного контингента относят следующие: тенденцию к невынашиванию, развитию гестоза, плацентарных нарушений, увеличению риска пороков развития плода [5]. У беременных данной возрастной группы все экстрагенитальные заболевания, в первую очередь, сосудистые, приводят к системным изменениям гемодинамики, микроциркуляции в матке, ухудшению начальных трофических процессов в матке во время беременности и нарушению формирования плаценты [2]. Ранняя диагностика возможных осложнений беременности, прежде всего патологии фетоплацентарной системы, является действенным резервом в снижении перинатальной заболеваемости и смертности. Формирование внутриутробного страдания плода закладывается в ранние сроки гестации, когда неблагополучие организма женщины, состояние эндо- и миометрия обусловливают неполноценное формирование эмбриона, плода и внезародышевых образований: околоплодной среды, пуповины, плаценты, плацентарного ложа [3].

Среди современных методов ранней диагностики патологии фетоплацентарной системы особое место занимает ультразвуковое исследование (УЗИ) с применением допплерометрии. Преимущества этого метода бесспорны: доступность, безопасность и высокая информативность [1, 6].

Таким образом, решение проблемы рационального ведения беременности и родов у женщин позднего репродуктивного возраста возможно при определении ранних методов диагностики осложнений в процессе гестации и своевременной их коррекции с целью улучшения неонатальных исходов.

Цель настоящего исследования - изучение особенностей течения беременности у женщин позднего репродуктивного возраста с определением наиболее информативных и значимых прогностических критериев УЗИ в I триместре беременности.

Основную группу составила 121 пациентка старшей возрастной группы (1-я группа). Во 2-ю группу (сравнения) вошла 71 беременная моложе 35 лет. Точкой начала наблюдения явилось первое скрининговое УЗИ в конце I триместра беременности (11-14 нед). Клиническая часть включала детальное изучение анамнеза, объективное обследование, оценку лабораторных анализов. Результаты исследования обработаны с применением программ статистического анализа Microsoft Excel 2007 и пакета программ Statistica for Windows 6.0. AtteStat версии 13.1. С целью оценки прогностической значимости полученных данных проводился ROC-анализ - анализ классификаций с применением ROC-кривых. ROC-кривая (ROC - англ. receiver operating characteristic) - график, позволяющий оценить качество бинарной классификации. Вычислялись чувствительность, специфичность, отношение положительного и отрицательного правдоподобия.

УЗИ проводилось на сканерах Voluson Expert 730 и Medison-Acuvix V10 экспертного класса с помощью мультичастотного трансабдоминального (1,8-5,0 МГц) и трансвагинального (8,0 МГц) датчиков с возможностью использования объемного изображения плода и определения кровотока в сосудах плода и матки. В режиме цветового допплеровского картирования (ЦДК) проводили визуализацию маточных сосудов и с помощью спектрального допплера исследовали показатели гемодинамики в маточных артериях (МА). Определяли следующие уголнезависимые показатели кровотока: пульсационный индекс (PI) и индекс резистентности (RI) в обеих маточных артериях.

Дополнительно проводилась оценка кровотока в маточных сосудах согласно рекомендациям Международного фонда медицины плода (FMF). Подсчет объема хориона проводился с использованием специальной трехмерной программы VOCAL (Virtual Organ Computer-Aided Analysis), а также оценивалась его сосудистая сеть на основании определения индекса васкуляризации VI (vascularization index), индекса кровотока FI (flow vascularization index) и васкуляризационно-поточного индекса VFI (flow index).

Возраст беременных в исследуемых группах варьировал от 19 до 42 лет. Средний возраст пациенток в 1-й группе составил 38,3±4,2 года, в группе сравнения (2-я группа) - 25,1±5,4 года. Анализ паритета родов показал, что среди обследованных пациенток основной группы 9,9% женщин были первобеременными, 48,7% - повторнобеременными первородящими, 41,3% - повторнородящими. В группе сравнения беременные по данному признаку распределились следующим образом: 53,5, 29,5 и 16,9% соответственно (p<0,001, p<0,01, p<0,001).

Анализ акушерского анамнеза показал, что 54,5% женщин основной группы и 19,7% группы сравнения прерывали предыдущие беременности методом медицинского аборта (p<0,001). У 29,8% пациенток 1-й группы отмечены самопроизвольные выкидыши в сроке до 12 нед беременности, у молодых (2-я группа) этот показатель составил 9,9% (p<0,05). Неразвивающаяся беременность в раннем сроке наблюдалась у 5,8% беременных основной группы и 0,4% - в группе сравнения (p<0,05).

Анализ сопутствующей экстрагенитальной патологии показал, что в основной группе ведущее место занимали заболевания пищеварительного тракта (62,8%), преимущественно хронический холецистит - 27 (22,3%) случаев. Заболевания крови у беременных основной группы составили 62%, включая железодефицитную анемию различной степени тяжести - 48 (39,7%) случаев и гиперкоагуляцию - 13 (10,7%). В группе сравнения железодефицитная анемия отмечена в 31%, гиперкоагуляционный синдром у беременных 2-й группы зарегистрирован в 1,4% случаев (p<0,01). Заболевания сердечно-сосудистой системы наблюдались у 69 (57%) беременных основной группы, что выше, чем в группе сравнения, в 1,9 раза (p<0,01). Вегетососудистая дистония по гипотоническому типу выявлена у 27 (22,3%) беременных позднего репродуктивного возраста, по гипертоническому типу - у 23 (19,0%), по смешанному типу - у 13 (10,7%). В группе сравнения данные показатели составили 18,3, 2,8 и 2,8% соответственно.

В среднем на одну беременную позднего репродуктивного возраста приходилось 3,18 соматического заболевания, что в 1,7 раза выше, чем в группе сравнения.

Заболевания половой системы до наступления данной беременности имели 82,6% беременных 1-й группы и 60,5% пациенток 2-й группы. В группе беременных позднего репродуктивного возраста преобладали миома матки - у 31 (25,6%) пациентки, хронические заболевания влагалища - у 30 (24,8%), шейки матки - у 15 (12,4%) и бесплодие - у 15 (12,4%). На одну пациентку в среднем приходилось 0,8±0,08 заболевания. Во 2-й группе чаще встречались воспалительные заболевания влагалища - у 25 (35,2%), шейки матки - у 6 (8,5%), бесплодие - у 5 (7%); в среднем на одну беременную приходилось 0,6±0,07 заболевания.

Изучение течения данной беременности в I триместре показало, что у 70 пациенток среди 100 обследованных беременных позднего репродуктивного возраста наблюдались явления угрозы прерывания беременности, у 32 - ранний токсикоз, у 24 - воспалительные заболевания влагалища.

У 12,4% беременных 1-й группы по данным УЗИ деформация полости матки сочеталась с наличием ретрохориальной гематомы различной локализации и размеров, у беременных 2-й группы данный показатель был равен 9,9%, что статистически значимо не различалось в обследуемых группах (p>0,05). Расположение хориона в области внутреннего зева обнаружено в 47,1% случаев в основной и 45% - в группе сравнения.

Исследования МА позволили получить кривые скоростей кровотока у 173 (90,1%) беременных в сроки от 11 до 14 нед беременности, из них у 109 беременных позднего репродуктивного возраста (1-я группа) и 64 беременных 2-й группы.

Среднее значение PI в нашем исследовании в I триместре в правой маточной артерии соответствовало 1,63±0,53 в основной и 1,54±0,59 в группе сравнения, в левой маточной артерии данные показатели были ниже в обеих группах и равнялись 1,27±0,65. Отмечена взаимосвязь показателя периферического сопротивления в МА с расположением хориона. Значение PI на стороне латерализации хориона было несколько ниже, чем на противоположной. Полученные данные корреляции медианы (Ме) значения PI в зависимости от величины копчико-теменного размера (КТР) плода представлены на рис. 1.

Согласно полученным результатам Ме-значений, PI постепенно снижается от 11 до 14 нед беременности при КТР от 45 до 84 мм: с 1,56 мм в 11 нед до 1,27 мм в 14 нед в основной группе и с 1,49 мм в 11 нед до 1,1 мм в 14 нед в группе сравнения. Таким образом, наши исследования выявили более высокие значения PI в 1-й группе женщин (женщины позднего репродуктивного возраста) на протяжении всего I триместра.

PI МА отражает степень инвазии трофобласта в спиральные артерии. По мнению A. Martin и соавт. [8], увеличение PI в МА с 11 до 14 нед беременности имеет чувствительность 11,7% при рождении плодов с массой тела менее 10-го перцентиля и 27,8% для плодов с задержкой внутриутробного развития (ЗВУР), родоразрешенных в 32 нед беременности. Другие авторы сообщают о чувствительности данного индекса 24 и 16% соответственно [6]. Согласно результатам исследований L. Poon и соавт. [10], в группе пациенток с ЗВУР в I триместре отмечалось достоверное повышение PI в МА до 1,087 МоМ в сравнении с этим показателем во 2-й группе.

Следующим этапом обследования беременных было изучение объемного кровотока хориона в сроки 11-14 нед с помощью компьютерной программы VOCAL. Объем хориона с развитием беременности увеличивался с 3,71 до 131,5 мм³. Средние значения VI, FI и VFI у беременных 1-й группы были равны 6,2±4,9, 32,0±10,0 и 2,1±1,9 соответственно. Во 2-й группе эти показатели составили 5,9±3,7, 33,4±10,0 и 2,2±1,7 и не имели значимых различий с показателями объемного кровотока в 1-й группе беременных. По данным L. Mercé и соавт. [9], в течение I триместра нормальной беременности отмечено значительное увеличение плацентарного объема и индексов объемного кровотока. В исследованиях других авторов [4, 7, 11] выявлено, что наибольшей информативностью для диагностики первичной фетоплацентарной недостаточности (ФПН) обладают показатели объема плаценты и индекса васкуляризации.

Наблюдение и обследование изучаемого контингента женщин были продолжены во II триместре беременности. Сроки проведения УЗИ во II триместре составили 21,58±1,11 нед в основной группе и 21,47±0,99 нед - в группе сравнения. Проводились оценка фетометрических показателей плодов, изучение анатомии плода и околоплодных структур, оценивались структурность плаценты, а также состояние маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровообращения.

На протяжении всей беременности непрерывно происходят процессы адаптации фетоплацентарного и маточно-плацентарного комплексов к меняющимся условиям окружающей среды. Плацента как основной орган жизнеобеспечения плода обладает широким спектром механизмов ауторегуляции, среди которых ведущую роль играют разнообразные гемодинамические реакции. В период второй волны инвазии трофобласта, заканчивающейся к 20 нед беременности, происходит кардинальная перестройка спиральных артерий, направленная на поддержание адекватного обмена между организмами матери и плода, осуществление так называемого гемотрофного питания плода [3]. В этот период важную роль играет допплерометрическая оценка маточно-плацентарного кровотока.

По нашим данным, во II триместре кровоток в МА был магистрального типа с хорошо выраженной систолической волной. Во всех случаях присутствовал диастолический кровоток. Нулевые и отрицательные значения диастолического кровотока зарегистрированы не были. Нарушения маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровообращения были выявлены у 21 (18,1%) женщины основной группы и 10 (15,1%) группы сравнения. У 20 беременных 1-й группы и 9 женщин 2-й отмечались изменения в бассейне одной МА в 78%. Это выражалось в увеличении индексов резистентности, не достигающем критических значений (1А степени), и превышало максимальные нормативные данные для данного срока беременности.

По 1 случаю в каждой группе отмечались изменения кровотока в пуповине плода (нарушение кровообращения 1Б степени, не достигающее критических значений). Полученные данные расценивались как начальные проявления внутриутробной гипоксии плода и развития ФПН.

С целью оценки прогностического значения в отношении развития ФПН индексов периферического сопротивления МА и объемного кровотока в плаценте, установленных в I триместре беременности, при изучении результатов, полученных во II триместре беременности, нами использовался ROC-анализ.

Полученная ROC-кривая, или характеристическая кривая, представляет собой зависимость чувствительности от величины специфичности (рис. 2).

Информативность диагностического теста определяется тем, насколько высоко лежит его характеристическая кривая. Чем больше площадь под кривой (AUC - area under curve), тем эффективнее диагностический тест. Идеальная модель обладает 100% чувствительностью и специфичностью. Однако на практике добиться этого невозможно, более того, невозможно одновременно повысить и чувствительность, и специфичность модели. Компромисс находится с помощью определения оптимального порога отсечения (optimal cut-off value).

ROC-анализ показал (см. таблицу),

Как видно из таблицы, наибольшая прогностическая значимость выявлена для показателя кровотока PI. Данный уровень оптимального порога PI>1,58 обладает высокой чувствительностью (71,4%) и специфичностью (88,2%), AUC равен 0,84, что свидетельствует о достаточном качестве модели. Отношение правдоподобия положительного результата равно 6,0 (p<0,001), отношение правдоподобия отрицательного результата равно 0,3, что свидетельствует о повышении значения риска нарушения маточно-плацентарного кровообращения при наличии указанного маркера в 6 раз, а в его отсутствие - снижение риска на коэффициент 0,3.

Среди показателей объемного кровотока прогностической значимостью, ассоциированной с нарушением маточно-плацентарного кровотока во II триместре беременности, с достаточной чувствительностью (68,4%) и специфичностью (67,1%) обладает индекс кровотока FI c оптимальным порогом FI<29,39.

Таким образом, проведенные исследования свидетельствуют о целесообразности использования PI и FI в клинической практике для прогнозирования и ранней диагностики формирования фетоплацентарной системы у женщин позднего репродуктивного возраста.

1. Беременные позднего репродуктивного возраста относятся к группе высокого риска развития осложнений беременности и перинатальной патологии с учетом большого числа перенесенных ими медицинских абортов, самопроизвольных выкидышей, гинекологических заболеваний, наличия сопутствующей экстрагенитальной патологии.

2. По данным ультразвукового исследования, в сроки 11-14 нед беременности индекс периферического сопротивления маточных артерий PI у женщин позднего репродуктивного возраста превышает таковой у пациенток более молодого возраста, что свидетельствует о нарушении формирования фетоплацентарного комплекса.

3. По результатам ROC-анализа, наибольшей прогностической значимостью развития фетоплацентарной недостаточности обладают показатель периферического сопротивления в маточных артериях PI более 1,58 и индекс кровотока FI с оптимальным порогом менее 29,39.

4. Использование в клинической практике данных показателей кровотока позволит прогнозировать развитие фетоплацентарной недостаточности в ранние сроки беременности и при проведении своевременных лечебно-реабилитационных мероприятий оптимизировать ведение беременности, снизить перинатальные потери, существенно сократить экономические затраты на лечение и реабилитацию новорожденных.