О возможных причинах снижения качества терапии у больных с острыми воспалительными заболеваниями придатков матки в условиях стационаров

Воспалительные заболевания придатков матки (ВЗПМ) являются одной из самых частых причин снижения репродуктивного потенциала молодых женщин [3, 7, 10]. В соответствии с данными, опубликованными в последнее десятилетие, не отмечено уменьшения распространенности ВЗПМ [7] и точно установлена подверженность женщин юного и молодого возраста этой патологии [3, 7, 10, 11]. Клинические проявления воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ) многообразны и объективная картина, как правило, не соответствует степени воспалительной деструкции придатков матки, определяемой лапароскопически [3, 7, 10-12]. В связи с этим в США, Великобритании, Нидерландах в 1998 г. приняты критерии диагностики ВЗОМТ, в дальнейшем пересмотренные в 2002 г. Эти критерии представляют собой диагностические признаки острых ВЗПМ (ОВЗПМ), подразделенные на группы минимальных, дополнительных и доказательных [10-13]. С конца 90-х годов XX века в Европе и США стандартизованы [2, 10, 12] и в дальнейшем усовершенствованы качественный и количественный составы и продолжительность антибактериальной терапии при ВЗОМТ. Этот стандарт предусматривает комбинацию антибиотиков широкого спектра действия с доксициклином и метронидазолом при продолжительности антибактериальной терапии не менее 14 дней. Данный режим применения антибиотиков принят после проведения широкомасштабных клинических и аналитических исследований [10]. Показано, что эффективность таких режимов применения антибиотиков достигает 100% при минимальной частоте побочных эффектов. Установлено, что важнейшим обстоятельством, уменьшающим последствия ВЗОМТ в виде трубного бесплодия, хронических тазовых болей и эктопической беременности, является сокращение интервала от момента клинической манифестации ВЗОМТ до начала антибактериальной терапии. Критическим считается срок 3 дня от начала заболевания [9-12]. В России первые публикации, содержащие предложения по внедрению именно такого подхода к диагностике и терапии ВЗОМТ, относятся к 2005 г. [8], а с 2007 г. входят в отечественные национальные руководства [1, 4].

С учетом важности качества оказания медицинской помощи (КМП) больным с ОВЗПМ проведено исследование, направленное на анализ случаев повторных госпитализаций этих пациенток. Основными задачами исследования являлись:

- оценка качества стационарной медицинской помощи, оказываемой женщинам с ОВЗПМ;

- выявление типичных дефектов оказания стационарной медицинской помощи (ДМП) при ведении больных с ОВЗПМ.

Проведен ретроспективный анализ 62 историй болезни 29 пациенток, первично, а затем повторно госпитализированных в период с 2009 по 2011 г. в различные стационары Санкт-Петербурга. Рассмотрены случаи госпитализации одной и той же пациентки, имевшие место до истечения 6 мес от времени первичной госпитализации. В исследование не включались случаи ОВЗПМ, развившиеся на фоне применения внутриматочного контрацептива и вследствие осложнений беременности. Из 29 случаев первичной госпитализации в 10 (34,5%) основным был диагноз острого сальпингоофорита, что соответствовало шифру N70.0 по МКБ-10, в 1 (3,4%) случае - острого тазового перитонита (N73.3) и в 18 (62,1%) случаях - обострения хронического сальпингоофорита (N70.1). При повторных госпитализациях во всех случаях основной диагноз формулировался как обострение хронического сальпингоофорита. Повторная госпитализация в один и тот же стационар имела место у 22 больных из 29, а 7 пациенток были госпитализированы в другие стационары; 3 больные из 29 имели по три госпитализации.

Средний возраст включенных в исследование пациенток составил 27,1±5,4 года (от 19 до 37 лет); 25 (78,1%) пациенток были моложе 30 лет. Средний интервал между первичной и повторной госпитализациями составил 114,5±91,7 дня (от 5 до 180 дней). Продолжительность пребывания в стационаре при первой госпитализации составила в среднем 7,06±3,31 дня (от 4 до 11 дней), при второй - 7,65±4,10 дня (от 4 до 14 дней) и при третьей - 7,67±0,58 дня (от 7 до 8 дней).

Подбор историй болезни осуществлен в процессе проведения тематической экспертизы Городской страховой медицинской компанией. Использована автоматизированная технология экспертизы качества медицинской помощи (АТЭ КМП), зарегистрированная в Российском Агентстве по правовой охране программ для ЭВМ, баз данных и топологии интегральных микросхем (свидетельство №960494 от 21.11.96) [5]. Весь механизм математической обработки данных экспертных протоколов с получением количественных характеристик КМП и их нормированием осуществлялся автоматически с применением программных средств АТЭ КМП, функционирующих в среде Windows 98–ХР. Анализ КМП проводился на следующих этапах: сбор информации, постановка диагноза, лечение, преемственность оказания помощи. Компонентами КМП, согласно рекомендациям экспертного бюро ВОЗ (1983), считались выполнение медицинских технологий; риск для пациентки; оптимальность использования ресурсов; удовлетворенность потребителей медицинской помощи.

Деление ненадлежащего КМП на классы проводилось в соответствии с классификацией и зависело от характера наиболее значимых негативных следствий (НС) выявленных дефектов ведения случая:

I класс - НС для процесса, оценки процесса оказания помощи, оценки потребности в ресурсах здравоохранения;

II класс - НС для оптимальности использования ресурсов;

III и IV класс - НС для состояния пациенток (в отсутствие и при наличии следствий для ресурсов соответственно);

V и VI класс - НС для социальных ресурсов (в отсутствие и при наличии следствий для ресурсов здравоохранения соответственно).

С учетом задач исследования выделены две группы больных: группа ВЗПМ-1 включала 29 случаев первичной госпитализации и группа ВЗПМ-2 - 33 случая повторной (второй и третьей) госпитализации.

Проведенная экспертиза показала, что КМП как надлежащее оценено в 7 (24,1%) из 29 случаев в группе ВЗПМ-1 и в 8 (24,2%) из 33 случаев группы ВЗПМ-2 (табл. 1).

Таким образом, почти в ²/₃ случаев у женщин с ВЗПМ вне зависимости от того, была госпитализация первичной или повторной, установлено ненадлежащее КМП и преобладали ДМП, имеющие следствием влияние на состояние пациентки, как правило, в виде его возможного ухудшения (класс IV).

Проведен сравнительный анализ структуры ДМП в анализируемых группах (табл. 2).

На этап лечения пришелся 21 случай из общего числа ДМП в группе ВЗПМ-1, или 0,72 на один случай, а в группе ВЗПМ-2 - 14 случаев из 79, или 0,42 на 1 (p=0,034) (см. табл. 2). Это достоверное различие было связано с особенностями проведения фармакотерапии. Так, дефекты фармакотерапии составили 0,59 на 1 случай в группе ВЗПМ-1, в группе ВЗПМ-2 этот коэффициент уменьшился до 0,36 на 1 случай (табл. 3).

Средняя продолжительность антибактериальной терапии в стационарах составила в группе ВЗПМ-1 5,9±2,5 дня, в группе ВЗПМ-2 - 6,7±1,8 дня. Продолжительность терапии антибиотиками оценена как недостаточная в группе ВЗПМ-1 в 11 случаях дефектов фармакотерапии, поскольку антибиотики были отменены уже в стационаре, а в группе ВЗПМ-2 частота этого дефекта была достоверно ниже и составила 2 случая из 12 (p<0,001). Почти четырехкратное уменьшение числа ДМП из-за преждевременного прекращения лечения антибиотиками при повторной госпитализации пациенток с ВЗПМ, по-видимому, связано с тем, что сам факт повторной госпитализации больной заставлял врачей эмпирически пролонгировать антибиотикотерапию.

Среди прочих дефектов лечения выявлено, что в 3 случаях в обеих группах при наличии в клинической картине ВЗПМ лихорадки как важного признака интоксикации не назначали инфузионную терапию.

ДМП на этапе преемственности оказания помощи составили 33 (42,5%) из 73 в группе ВЗПМ-1 и 41 (51,9%) из 79 в группе ВЗПМ-2. Страдало информационное обеспечение, касающееся необходимости дальнейшего обследования на ИППП как самой пациентки, так и, в особенности, полового партнера: в группе ВЗПМ-1 в 14 (42,4%) из 33 случаев, а в группе ВЗПМ-2 в 24 (55,8%) из 41 случая. Это тем более имело значение в связи с тем, что, как уже отмечено, в анализируемой выборке лишь в единичных случаях в стационарах проведено исследование материала из генитального тракта на С. trachomatis. C учетом непродолжительного пребывания пациенток в стационаре при первичной и повторной госпитализации мы посчитали важным оценить качество рекомендаций по продолжению лечения на амбулаторном этапе, особенно в отношении антибактериальной терапии. Оказалось, что рекомендации о необходимости продолжения антибактериальной терапии на амбулаторном этапе не сделаны в 17 (100%) случаях ДМП на этапе преемственности лечения в группе ВЗПМ-1 и в 18 (75%) из 24 случаев на этом же этапе в группе ВЗПМ-2.

Таким образом, проведенное исследование, носящее характер аудита, показало, что, несмотря на большое количество теоретических и практических разработок по ведению больных с острыми воспалительными заболеваниями придатков матки, в реальной клинической практике на всех этапах стационарной помощи выявлены дефекты, преодоление которых может повысить качество медицинской помощи больным этой категории.

1. При первичной и повторной госпитализации женщин с ОВЗПМ медицинская помощь надлежащего качества оказывается только в каждом четвертом случае. В каждом втором случае оказания помощи ненадлежащего качества следствием дефектов ведения больных является неблагоприятное влияние на их состояние, поскольку не создаются условия для эффективного прерывания патологического процесса.

2. Дефекты ведения больных с ОВЗПМ затрагивают каждый этап оказания стационарной помощи, из них на этапе сбора информации ДМП выявлены в 26% случаев, включая клинико-лабораторное обследование, на этапе лечения - в 28% и на этапе преемственности оказания помощи - в 45%.

3. Наиболее существенный дефект медицинской помощи на этапе лечения женщин с ВЗПМ в стационаре заключается в неправильном выборе антибактериального препарата и недостаточной продолжительности его применения. По-видимому, продолжительность антибактериальной терапии у больных с ВЗОМТ, составляющая 7-10 дней, несмотря на существующие рекомендации до настоящего времени считается достаточной.

4. Факт повторной госпитализации пациенток с ВЗПМ заставляет врачей стационаров эмпирически пролонгировать антибактериальную терапию, о чем свидетельствует достоверное четырехкратное снижение доли дефекта оказания медицинской помощи, связанного с преждевременной отменой антимикробных препаратов при повторной госпитализации (χ²=14,62; p<0,001).