Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Кохреидзе Н.А.

Кафедра детской гинекологии и женской репродуктологии Санкт-Петербургской педиатрической академии

Каменева Н.П.

ОАО Городская страховая медицинская компания

Кутушева Г.Ф.

Кафедра детской гинекологии и женской репродуктологии Санкт-Петербургской педиатрической академии

О возможных причинах снижения качества терапии у больных с острыми воспалительными заболеваниями придатков матки в условиях стационаров

Авторы:

Кохреидзе Н.А., Каменева Н.П., Кутушева Г.Ф.

Подробнее об авторах

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2012;12(3): 98‑101

Просмотров: 178

Загрузок: 0

Как цитировать:

Кохреидзе Н.А., Каменева Н.П., Кутушева Г.Ф. О возможных причинах снижения качества терапии у больных с острыми воспалительными заболеваниями придатков матки в условиях стационаров. Российский вестник акушера-гинеколога. 2012;12(3):98‑101.
Kokhreidze NA, Kameneva NP, Kutusheva GF. Possible reasons for lower therapy quality in patients with acute inflammatory diseases of the uterine appendages in inpatient settings. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2012;12(3):98‑101. (In Russ.).

?>

Воспалительные заболевания придатков матки (ВЗПМ) являются одной из самых частых причин снижения репродуктивного потенциала молодых женщин [3, 7, 10]. В соответствии с данными, опубликованными в последнее десятилетие, не отмечено уменьшения распространенности ВЗПМ [7] и точно установлена подверженность женщин юного и молодого возраста этой патологии [3, 7, 10, 11]. Клинические проявления воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ) многообразны и объективная картина, как правило, не соответствует степени воспалительной деструкции придатков матки, определяемой лапароскопически [3, 7, 10-12]. В связи с этим в США, Великобритании, Нидерландах в 1998 г. приняты критерии диагностики ВЗОМТ, в дальнейшем пересмотренные в 2002 г. Эти критерии представляют собой диагностические признаки острых ВЗПМ (ОВЗПМ), подразделенные на группы минимальных, дополнительных и доказательных [10-13]. С конца 90-х годов XX века в Европе и США стандартизованы [2, 10, 12] и в дальнейшем усовершенствованы качественный и количественный составы и продолжительность антибактериальной терапии при ВЗОМТ. Этот стандарт предусматривает комбинацию антибиотиков широкого спектра действия с доксициклином и метронидазолом при продолжительности антибактериальной терапии не менее 14 дней. Данный режим применения антибиотиков принят после проведения широкомасштабных клинических и аналитических исследований [10]. Показано, что эффективность таких режимов применения антибиотиков достигает 100% при минимальной частоте побочных эффектов. Установлено, что важнейшим обстоятельством, уменьшающим последствия ВЗОМТ в виде трубного бесплодия, хронических тазовых болей и эктопической беременности, является сокращение интервала от момента клинической манифестации ВЗОМТ до начала антибактериальной терапии. Критическим считается срок 3 дня от начала заболевания [9-12]. В России первые публикации, содержащие предложения по внедрению именно такого подхода к диагностике и терапии ВЗОМТ, относятся к 2005 г. [8], а с 2007 г. входят в отечественные национальные руководства [1, 4].

С учетом важности качества оказания медицинской помощи (КМП) больным с ОВЗПМ проведено исследование, направленное на анализ случаев повторных госпитализаций этих пациенток. Основными задачами исследования являлись:

- оценка качества стационарной медицинской помощи, оказываемой женщинам с ОВЗПМ;

- выявление типичных дефектов оказания стационарной медицинской помощи (ДМП) при ведении больных с ОВЗПМ.

Материал и методы

Проведен ретроспективный анализ 62 историй болезни 29 пациенток, первично, а затем повторно госпитализированных в период с 2009 по 2011 г. в различные стационары Санкт-Петербурга. Рассмотрены случаи госпитализации одной и той же пациентки, имевшие место до истечения 6 мес от времени первичной госпитализации. В исследование не включались случаи ОВЗПМ, развившиеся на фоне применения внутриматочного контрацептива и вследствие осложнений беременности. Из 29 случаев первичной госпитализации в 10 (34,5%) основным был диагноз острого сальпингоофорита, что соответствовало шифру N70.0 по МКБ-10, в 1 (3,4%) случае - острого тазового перитонита (N73.3) и в 18 (62,1%) случаях - обострения хронического сальпингоофорита (N70.1). При повторных госпитализациях во всех случаях основной диагноз формулировался как обострение хронического сальпингоофорита. Повторная госпитализация в один и тот же стационар имела место у 22 больных из 29, а 7 пациенток были госпитализированы в другие стационары; 3 больные из 29 имели по три госпитализации.

Средний возраст включенных в исследование пациенток составил 27,1±5,4 года (от 19 до 37 лет); 25 (78,1%) пациенток были моложе 30 лет. Средний интервал между первичной и повторной госпитализациями составил 114,5±91,7 дня (от 5 до 180 дней). Продолжительность пребывания в стационаре при первой госпитализации составила в среднем 7,06±3,31 дня (от 4 до 11 дней), при второй - 7,65±4,10 дня (от 4 до 14 дней) и при третьей - 7,67±0,58 дня (от 7 до 8 дней).

Подбор историй болезни осуществлен в процессе проведения тематической экспертизы Городской страховой медицинской компанией. Использована автоматизированная технология экспертизы качества медицинской помощи (АТЭ КМП), зарегистрированная в Российском Агентстве по правовой охране программ для ЭВМ, баз данных и топологии интегральных микросхем (свидетельство №960494 от 21.11.96) [5]. Весь механизм математической обработки данных экспертных протоколов с получением количественных характеристик КМП и их нормированием осуществлялся автоматически с применением программных средств АТЭ КМП, функционирующих в среде Windows 98–ХР. Анализ КМП проводился на следующих этапах: сбор информации, постановка диагноза, лечение, преемственность оказания помощи. Компонентами КМП, согласно рекомендациям экспертного бюро ВОЗ (1983), считались выполнение медицинских технологий; риск для пациентки; оптимальность использования ресурсов; удовлетворенность потребителей медицинской помощи.

Деление ненадлежащего КМП на классы проводилось в соответствии с классификацией и зависело от характера наиболее значимых негативных следствий (НС) выявленных дефектов ведения случая:

I класс - НС для процесса, оценки процесса оказания помощи, оценки потребности в ресурсах здравоохранения;

II класс - НС для оптимальности использования ресурсов;

III и IV класс - НС для состояния пациенток (в отсутствие и при наличии следствий для ресурсов соответственно);

V и VI класс - НС для социальных ресурсов (в отсутствие и при наличии следствий для ресурсов здравоохранения соответственно).

Результаты и обсуждение

С учетом задач исследования выделены две группы больных: группа ВЗПМ-1 включала 29 случаев первичной госпитализации и группа ВЗПМ-2 - 33 случая повторной (второй и третьей) госпитализации.

Проведенная экспертиза показала, что КМП как надлежащее оценено в 7 (24,1%) из 29 случаев в группе ВЗПМ-1 и в 8 (24,2%) из 33 случаев группы ВЗПМ-2 (табл. 1).

Распределение ненадлежащего КМП по классам в выделенных группах выглядело следующим образом: в группе ВЗПМ-1 ненадлежащее КМП II класса выявлено в 4 (13,8%) из 29 случаев, а в группе ВЗПМ-2 их число оказалось в 2,5 раза больше: 10 (30,3%) случаев из 33. Оказание медицинской помощи ненадлежащего качества III и IV классов в группах ВЗПМ-1 и ВЗПМ-2 было примерно одинаковым и составило 62,1% (18 из 29) и 42,4% (14 из 33) соответственно.

Таким образом, почти в 2/3 случаев у женщин с ВЗПМ вне зависимости от того, была госпитализация первичной или повторной, установлено ненадлежащее КМП и преобладали ДМП, имеющие следствием влияние на состояние пациентки, как правило, в виде его возможного ухудшения (класс IV).

Проведен сравнительный анализ структуры ДМП в анализируемых группах (табл. 2).

Установлено, что в группе ВЗПМ-1 в среднем на каждое наблюдение пришлось 2,52 случая ДМП, а в группе ВЗПМ-2 - 2,39 случая. Примерно 1/4 часть ДМП составили ошибки на этапе сбора информации: 0,66 из 2,52 ДМП на 1 случай в группе ВЗПМ-1 и 0,64 из 2,39 в группе ВЗПМ-2. В основном это были дефекты сбора гинекологического анамнеза. Так, в каждой четвертой-шестой истории болезни отсутствовали данные о применяемом пациенткой методе контрацепции, сведения о половых партнерах. Казалось бы, выявленные дефекты опроса больной не столь существенны. Тем не менее известно, что предшествовавшая развитию клинических проявлений ВЗПМ смена полового партнера при временном интервале 60 дней может с высокой долей вероятности свидетельствовать о заражении инфекциями, передаваемыми половым путем (ИППП), и являться фактором риска их развития [11, 12]. Данные о больной, получаемые на основании лабораторного обследования, входят в перечень так называемых дополнительных критериев диагностики ВЗОМТ. Сочетание минимальных положительных критериев и дополнительных дает возможность увеличить достоверность диагноза ВЗПМ с 22 до 65-90% [9, 10, 12]. Замечания по объему лабораторных исследований в нашей выборке на этапе сбора информации о пациентке сделаны в 15,2% случаев группы ВЗПМ-1 и 18,8% случаев группы ВЗПМ-2. Следует отметить, что исследование материала из генитального тракта на C. trachomatis проведено только в единичных случаях. Такое ограничение в спектре исследований в отношении возбудителей ИППП у женщин с ВЗПМ фактически требует синдромального подхода к терапии [12].

На этап лечения пришелся 21 случай из общего числа ДМП в группе ВЗПМ-1, или 0,72 на один случай, а в группе ВЗПМ-2 - 14 случаев из 79, или 0,42 на 1 (p=0,034) (см. табл. 2). Это достоверное различие было связано с особенностями проведения фармакотерапии. Так, дефекты фармакотерапии составили 0,59 на 1 случай в группе ВЗПМ-1, в группе ВЗПМ-2 этот коэффициент уменьшился до 0,36 на 1 случай (табл. 3).

ДМП в отношении качественного состава антибиотикотерапии в группе ВЗПМ-1 выявлены во всех 17 случаях дефектов фармакотерапии, и в 8 случаях из 12 - в группе ВЗПМ-2. Так, в 5 случаях из 17 в группе ВЗПМ-1 проводилась монотерапия такими антибиотиками узкого спектра действия, как гентамицин, амикацин. Ни в одном из 17 случаев группы ВЗПМ-1 и 12 случаев группы ВЗПМ-2, в которых были выявлены дефекты фармакотерапии, не использована комбинация антибиотиков широкого спектра действия с доксициклином или макролидами. Аналогичная картина получена в результате проведения фармакоэпидемиологического многоцентрового исследования в России в 2007-2009 гг. [6]. Установлено, что комбинации антибиотиков, указанные в российских национальных и европейских рекомендациях, в реальной клинической практике используются спорадически, т.е. менее чем в 1% случаев.

Средняя продолжительность антибактериальной терапии в стационарах составила в группе ВЗПМ-1 5,9±2,5 дня, в группе ВЗПМ-2 - 6,7±1,8 дня. Продолжительность терапии антибиотиками оценена как недостаточная в группе ВЗПМ-1 в 11 случаях дефектов фармакотерапии, поскольку антибиотики были отменены уже в стационаре, а в группе ВЗПМ-2 частота этого дефекта была достоверно ниже и составила 2 случая из 12 (p<0,001). Почти четырехкратное уменьшение числа ДМП из-за преждевременного прекращения лечения антибиотиками при повторной госпитализации пациенток с ВЗПМ, по-видимому, связано с тем, что сам факт повторной госпитализации больной заставлял врачей эмпирически пролонгировать антибиотикотерапию.

Среди прочих дефектов лечения выявлено, что в 3 случаях в обеих группах при наличии в клинической картине ВЗПМ лихорадки как важного признака интоксикации не назначали инфузионную терапию.

ДМП на этапе преемственности оказания помощи составили 33 (42,5%) из 73 в группе ВЗПМ-1 и 41 (51,9%) из 79 в группе ВЗПМ-2. Страдало информационное обеспечение, касающееся необходимости дальнейшего обследования на ИППП как самой пациентки, так и, в особенности, полового партнера: в группе ВЗПМ-1 в 14 (42,4%) из 33 случаев, а в группе ВЗПМ-2 в 24 (55,8%) из 41 случая. Это тем более имело значение в связи с тем, что, как уже отмечено, в анализируемой выборке лишь в единичных случаях в стационарах проведено исследование материала из генитального тракта на С. trachomatis. C учетом непродолжительного пребывания пациенток в стационаре при первичной и повторной госпитализации мы посчитали важным оценить качество рекомендаций по продолжению лечения на амбулаторном этапе, особенно в отношении антибактериальной терапии. Оказалось, что рекомендации о необходимости продолжения антибактериальной терапии на амбулаторном этапе не сделаны в 17 (100%) случаях ДМП на этапе преемственности лечения в группе ВЗПМ-1 и в 18 (75%) из 24 случаев на этом же этапе в группе ВЗПМ-2.

Таким образом, проведенное исследование, носящее характер аудита, показало, что, несмотря на большое количество теоретических и практических разработок по ведению больных с острыми воспалительными заболеваниями придатков матки, в реальной клинической практике на всех этапах стационарной помощи выявлены дефекты, преодоление которых может повысить качество медицинской помощи больным этой категории.

Выводы

1. При первичной и повторной госпитализации женщин с ОВЗПМ медицинская помощь надлежащего качества оказывается только в каждом четвертом случае. В каждом втором случае оказания помощи ненадлежащего качества следствием дефектов ведения больных является неблагоприятное влияние на их состояние, поскольку не создаются условия для эффективного прерывания патологического процесса.

2. Дефекты ведения больных с ОВЗПМ затрагивают каждый этап оказания стационарной помощи, из них на этапе сбора информации ДМП выявлены в 26% случаев, включая клинико-лабораторное обследование, на этапе лечения - в 28% и на этапе преемственности оказания помощи - в 45%.

3. Наиболее существенный дефект медицинской помощи на этапе лечения женщин с ВЗПМ в стационаре заключается в неправильном выборе антибактериального препарата и недостаточной продолжительности его применения. По-видимому, продолжительность антибактериальной терапии у больных с ВЗОМТ, составляющая 7-10 дней, несмотря на существующие рекомендации до настоящего времени считается достаточной.

4. Факт повторной госпитализации пациенток с ВЗПМ заставляет врачей стационаров эмпирически пролонгировать антибактериальную терапию, о чем свидетельствует достоверное четырехкратное снижение доли дефекта оказания медицинской помощи, связанного с преждевременной отменой антимикробных препаратов при повторной госпитализации (χ2=14,62; p<0,001).

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail