Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Сидорова И.С.

Кафедра акушерства и гинекологии №1 лечебного факультета Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова

Зарубенко Н.Б.

Кафедра акушерства и гинекологии №1 лечебного факультета Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова

Гурина О.И.

Лаборатория нейрохимии отдела фундаментальной и прикладной нейробиологии Государственного научного центра социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского

Маркеры дисфункции эндотелия в оценке степени тяжести гестоза и эффективности терапии беременных, страдающих этим осложнением

Авторы:

Сидорова И.С., Зарубенко Н.Б., Гурина О.И.

Подробнее об авторах

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2012;12(1): 8‑12

Просмотров: 270

Загрузок: 2

Как цитировать:

Сидорова И.С., Зарубенко Н.Б., Гурина О.И. Маркеры дисфункции эндотелия в оценке степени тяжести гестоза и эффективности терапии беременных, страдающих этим осложнением. Российский вестник акушера-гинеколога. 2012;12(1):8‑12.
Sidorova IS, Zarubenko NB, Gurina OI. Markers of endothelial dysfunction in the evaluation of the degree of gestosisand the efficiency of therapy in pregnant women suffering from this complication. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2012;12(1):8‑12. (In Russ.).

?>

Несмотря на достижения в медицине, гестоз до сих пор представляет одну из актуальных проблем современного акушерства [1, 3-10].

В структуре причин материнской смертности по-прежнему стабильным остается число случаев гестоза: 12,4% в 2005 г., 13,4% - в 2006 г. [3, 7]. В 2007 г. существенно увеличилась материнская смертность от гестоза (на 28,6%) [6].

До сих пор не существует способа, позволяющего с достаточной степенью достоверности определять степень тяжести гестоза и прогнозировать его дальнейшее течение [1, 4, 5]. Поэтому, на наш взгляд, является актуальной разработка методик, позволяющих объективно оценить степень тяжести гестоза и эффективность проводимого лечения. В качестве одного из методов можно предложить определение маркеров дисфункции эндотелия [1, 2, 8-10].

Ввиду частого несовпадения клинических, лабораторных и инструментальных данных с истинной тяжестью патофизиологических изменений при гестозе необходимо использовать новые технологии для оценки степени тяжести гестоза и эффективности проводимого лечения.

Поскольку в основе развития гестоза лежит генерализованная дисфункция эндотелия, а также несомненной представляется роль плода, на наш взгляд, большой научный интерес вызывает дальнейшее изучение роли ангиогенных факторов роста плаценты, маркеров дисфункции эндотелия и роли нейроспецифических белков созревающего мозга плода в патогенезе гестоза.

Цель настоящего исследования - совершенствование оценки степени тяжести гестоза и эффективности проводимой терапии с помощью определения маркеров дисфункции эндотелия: фактора некроза опухоли (TNF-α), васкулярных молекул клеточной адгезии (VCAM), интрацеллюлярных молекул клеточной адгезии (ICAM), ангиогенных факторов роста плаценты - VEGF (сосудисто-эндотелиальный фактор роста) и нейроспецифических белков (НСБ) созревающего мозга плода - нейроспецифической енолазы (NSE).

Материал и методы

В своем исследовании мы изучили содержание маркеров дисфункции эндотелия - VEGF, TNF-α, VCAM, ICAM и NSE в сыворотке крови у 80 беременных женщин основной группы и у 20 - контрольной группы в III триместре.

Иммунохимическое исследование проведено в 3 этапа.

На 1-м этапе образцы сыворотки крови исследовались при поступлении в стационар до начала терапии у пациенток основной группы, у 35 беременных с легким гестозом, у 30 - с гестозом средней степени тяжести и у 15 - с гестозом тяжелой степени.

На 2-м этапе исследование проводилось через 7-10 дней после начала стационарного лечения при гестозе легкой степени (n=35) и средней степени тяжести (n=30).

У женщин контрольной группы (n=20) сыворотку крови исследовали 1 раз в месяц, начиная c 28 нед беременности до родоразрешения (отсутствие осложнений беременности подтверждалось ретроспективным анализом историй родов).

Для оценки состояния беременных использовали общеклинические методы: сбор анамнеза, исследование сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, мочевыделительной систем. Ультразвуковое исследование во II и III триместрах беременности осуществляли с применением стандартных методик эхографии - трансабдоминального сканирования и допплерометрического исследования кровотока в маточных артериях, артерии пуповины. Все пациентки основной группы находились на стационарном лечении. Группы были сопоставимы по возрасту, паритету беременности и родов.

Исследования были проведены на базах Первого московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова, Люберецкого роддома, 1-й акушерской клиники Московского областного НИИ акушерства и гинекологии.

Для постановки диагноза «гестоз» и оценки степени его тяжести мы использовали классификацию С. Goeke в модификации Г.М. Савельевой.

Иммунохимическое исследование проводилось на базе лаборатории отдела фундаментальной и прикладной нейробиологии Государственного научного центра социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского.

Количественный анализ sVCAM, sICAM, VEGF и TNF-α в сыворотке крови проводили с применением коммерческих иммуноферментных тест-систем с пределами чувствительности 0,9, 30,0, 17,9 и 2,3 пг/мл соответственно.

Для количественного определения NSE в сыворотке крови был применен метод иммуноферментного анализа (ИФА) - твердофазный (гетерогенный) вариант иммуноферментного анализа с пределом чувствительности 128 нг/мл. В качестве твердой матрицы мы применяли 96-луночные полистирольные планшеты. Считывание результатов проводили с помощью многоканального спектрофотометра Elx 800 при длине волны 490 нм. По результатам определения оптической плотности и известным концентрациям антигенов в стандартных пробах строили калибровочные кривые, которые использовали в дальнейшей работе для определения концентраций маркеров в исследуемых образцах биологических жидкостей по стандартной ИФА-технологии.

Статистическую обработку данных проводили с помощью непараметрических методов математической статистики. В качестве меры центральной тенденции количественных признаков была выбрана медиана - 50-й перцентиль (П), а в качестве интервальной оценки - верхний и нижний квартили - 25-й и 75-й перцентили (П).

Для построения классификационной функции был использован дискриминантный анализ, в таблицах с количественным признаком - U-критерий Манна-Уитни. Математическое моделирование для оценки степени тяжести гестоза и эффективности проведенного лечения проводилось с помощью вычисления ламбды Уилкса. Для всех видов анализа статистически значимыми считали различия при р≤0,05 и р≤0,001.

Результаты и обсуждение

В результате проведенного исследования выявлено достоверное снижение уровней VEGF и достоверное увеличение концентраций TNF-α, VCAM, ICAM и NSE при утяжелении степени гестоза по сравнению с этими показателями у здоровых беременных контрольной группы (табл. 1).

Уровень VEGF составил 273,6 пг/мл (50 П) в группе здоровых беременных и достоверно снижался в основной группе (184,9 пг/мл при гестозе легкой степени; 154,6 пг/мл при средней степени тяжести и 120,8 пг/мл при гестозе тяжелой степени). Различия показателей были во всех подгруппах статистически достоверными по сравнению с таковыми в контрольной группе (р≤0,05). Наиболее низкие уровни VEGF (113,1-116,6 пг/мл) были выявлены у беременных с синдромом внутриутробной задержки роста II-III степени и антенатальной гибелью плода.

При исследовании уровней TNF-α получено увеличение концентраций при гестозе легкой (21,7 пг/мл), средней степени тяжести (24,5 пг/мл) и тяжелой степени (26,5 пг/мл) по сравнению с этим показателем в контрольной группе (19,0 пг/мл). Однако концентрации TNF-α достоверно не различались у пациенток с легким течением гестоза и здоровых беременных. Достоверные различия по концентрациям выявлены между показателями в контрольной группе с таковыми в подгруппах с гестозом средней и тяжелой степени (р≤0,001).

Медианные концентрации VCAM в контрольной группе составили 15,9 нг/мл: в основной группе - 27,5 нг/мл при гестозе легкой степени, 31,8 и 38,6 нг/мл при гестозе средней и тяжелой степени соответственно. Уровни VCAM были достоверно выше в основной группе по сравнению с таковыми в контрольной и достоверно возрастали при утяжелении степени гестоза (различия статистически достоверны во всех подгруппах, р≤0,001).

Уровни ICAM в основной группе при гестозе легкой степени составили 627,5 нг/мл; при гестозе средней и тяжелой степени - 724,5 и 772,5 нг/мл соответственно. Концентрации ICAM были достоверно выше, чем в контрольной (различия статистически достоверны во всех подгруппах, р≤0,001).

Содержание NSE в сыворотке крови беременных основной группы было достоверно выше, чем в контрольной группе (р≤0,001). Уровень NSE при гестозе легкой степени составил 12,8 нг/мл, при гестозе средней и тяжелой степени - соответственно 14,9 и 18,9 нг/мл (различия достоверны во всех подгруппах, р≤0,05-0,001). В контрольной группе содержание NSE оставалось постоянно низким (10,1 нг/мл). Самые высокие концентрации NSE выявлены у пациентки с эклампсией (21,8 нг/мл) и у 2 женщин с неблагоприятными перинатальными исходами (18,7 и 19,8 нг/мл).

Несмотря на прогрессивное увеличение медианных концентраций маркеров дисфункции эндотелия при гестозе, диапазон уровней значительно различался в каждой подгруппе основной группы. Например, при гестозе тяжелой степени уровни VEGF колебались от 116,9 до 231,7 пг/мл, TNF-α - от 22,1 до 31,1 пг/мл, VCAM - от 24,3 до 43,1 нг/мл, ICAM - от 709,4 до 918,4 нг/мл, NSE - от 11,2 до 21,7 нг/мл, т.е. иногда эти уровни были сопоставимы с показателями при гестозе средней и даже легкой степени тяжести.

Поэтому, на наш взгляд, невозможно объективно оценить степень тяжести гестоза, основываясь только на определении средних или медианных концентраций биохимических маркеров дисфункции эндотелия. В связи с этим была создана формула для объективной оценки степени тяжести гестоза с помощью математического моделирования.

С помощью дискриминантного анализа разработана линейная модель оценки степени тяжести гестоза, включающая уровни VEGF, ICAM и NSE. Остальные показатели (TNF-α, VCAM и другие клинико-лабораторные данные не вошли в формулу, так как значение ламбды Уилкса было ≥1, что характеризует отсутствие зависимости степени тяжести гестоза от признака).

Упрощенное уравнение модели оценки степени тяжести гестоза имеет вид:

G=0,019·VEGF+0,019·ICAM+0,113·NSE–18,46,

где G - значение классификационной функции, VEGF - уровень VEGF в пг/мл при поступлении в стационар, ICAM - уровень ICAM в нг/мл при поступлении в стационар, NSE - уровень NSE в нг/мл при поступлении в стационар.

Значение классификационной функции меньше –1,111 соответствует гестозу легкой степени, значение больше 0,636 - гестозу тяжелой степени. Гестозу средней степени тяжести соответствует диапазон значений классификационной функции от –1,111 до 0,636. Чувствительность предложенного теста составила 77,27% для гестоза легкой степени и 83,33% для гестоза тяжелой степени, специфичность - 97,87 и 98,04% соответственно. Данная модель может быть использована для оценки степени тяжести гестоза и эффективности проводимого лечения.

С целью лечения беременных с гестозом легкой степени у всех пациенток применялись инфузии 25% раствора магния сульфата по 20,0-30,0 мл в 5% растворе глюкозы (3-5 инфузий в зависимости от симптоматики); 20% раствора гемодеривата депротеинизированного крови телят по 5,0 мл в 250 мл изотонического раствора хлорида натрия у пациенток с плацентарной недостаточностью (5 инъекций через день); инфузии 6% раствора гидроксиэтилкрахмала по 250,0 мл 2-3 раза на курс. В 80% в составе инфузионной терапии применялся только магния сульфат.

Симптоматическая терапия включала использование антиагрегантов (дипиридамол по 25-50 мг 3 раза в день, пентоксифиллин по 100 мг 2-3 раза в день pes os); антикоагулянтов (надропарин кальция по 0,3-0,6 мл подкожно, эноксапарин натрия по 0,4-0,6 мл подкожно) по показаниям; антигипертензивных препаратов (метилдопа по 250 мг 2-3 раза в день, клонидин по 0,075-0,15 мг 2-3 раза в день, нифедипин по 10 мг 2-3 раза в день, атенолол по 50-100 мг 1-2 раза в день) в зависимости от типа гемодинамики; препаратов, улучшающих функцию почек (эуфиллин по 0,1-0,2 г 2-3 раза в день, препарат, содержащий по 18 мг травы золототысячника, корня любистока, листьев розмарина по 2 драже 3 раза в день); печени (фосфолипиды по 2 капсулы 3 раза в день, экстракт листьев артишока по 2 таблетки 3 раза в день), метаболическую и витаминотерапию (поливитамины для беременных) в адекватных дозировках.

После курса комплексной терапии беременных с гестозом легкой степени в течение 7-10 дней выявлено возрастание медианных концентраций VEGF (p<0,05), снижение VCAM на 22,9% и NSE на 17,9%. Концентрации TNF-α и ICAM уменьшались незначительно - на 6,5 и 5,5% (изменения маркеров статистически недостоверны).

При лечении пациенток с гестозом средней степени тяжести применялся сходный курс лечения с более высокими дозировками и длительностью инфузионной терапии. У 24 (80%) пациенток применялась сочетанная инфузионная терапия: 25% раствор магния сульфата по 30,0-40,0 мл ежедневно, 6% раствор гидроксиэтилкрахмала по 250,0 мл (5-7 вливаний через день), 20% раствор гемодеривата депротеинизированного крови телят 5,0 мл (5-10 вливаний через день) в различных сочетаниях (по 2-3 инфузионных препарата) в зависимости от клинических проявлений и симптоматическая терапия пероральными препаратами (см. ранее). В 53% наблюдений применялся дексаметазон по 4 мг внутримышечно 3 раза в день в течение 2 дней с целью профилактики респираторного дистресс-синдрома у плода.

На фоне лечения пациенток с гестозом средней степени тяжести выявлено возрастание концентраций VEGF на 27%, снижение TNF-α - на 16,3%, VCAM - на 22%, NSE - на 21,5%. Выявлены достоверные изменения концентраций VEGF, ICAM, NSE после лечения гестоза средней степени тяжести. Концентрации ICAM уменьшались незначительно - на 4,1%. Таким образом, наиболее значительная положительная динамика маркеров дисфункции эндотелия выявлена после терапии беременных с гестозом средней степени тяжести.

При оценке состояния пациенток с гестозом легкой степени после стационарного лечения в 80% случаев значение G было меньше –1,111 (в 60% отмечалась выраженная положительная динамика маркеров, в 20% незначительная динамика маркеров). В 20% наблюдений пациентки перешли в подгруппу гестоза средней степени тяжести (значение G от –1,111 до 0,636).

После 7-10 дней комплексного стационарного лечения беременных с гестозом средней степени тяжести в 90% значения G cоответствовали таковым при гестозе средней степени тяжести (от –1,111 до 0,636), в 3,3% (1 пациентка) - при гестозе легкой степени (G меньше –1,111). В 6,7% случаев пациентки перешли в подгруппу гестоза тяжелой степени (G больше 0,636).

Симптоматическая терапия гестоза тяжелой степени была эффективной. Диапазон значений классификационной функции (G) при этой степени тяжести гестоза колебался от 0,775 до 3,389. Данные о динамике состояния беременных с гестозом легкой и средней степени после стационарного лечения представлены в табл. 2.

Клинические примеры применения формулы оценки степени тяжести гестоза.

Пример 1. Беременная Г., 35 лет. Диагноз: беременность 29-30 нед. Гестоз легкой степени тяжести. Уровни NSE, ICAM и VEGF при поступлении 12,4, 615,4, 190,3 пг/мл соответственно.

Значение классификационной функции (G) до лечения:

0,019·190,3+0,019·615,4+0,113·12,4-18,46=–1,751,

что соответствует ее значению при гестозе легкой степени (меньше –1,111).

Через 7 дней терапии вновь определены концентрации NSE, ICAM и VEGF, которые составили 10,7, 583,2 и 215,3 пг/мл соответственно. Значение (G) после лечения составило:

0,019·215,3+0,019·583,2+0,113·10,7-18,46= –2,079.

Снижение уровней NSE, ICAM и увеличение концентраций VEGF позволило пролонгировать беременность до доношенного срока.

Пример 2. Беременная Л., 31 год. Диагноз: беременность 35 нед. Гестоз средней степени тяжести. Нарушение жирового обмена II степени. Вегетососудистая дистония по гипертоническому типу. При исследовании периферической крови до лечения концентрации NSE составили 15,6 нг/мл, ICAM - 725,3 нг/мл, VEGF 142,9 пг/мл.

Значение (G) до лечения:

0,019·142,9+0,019·725,3+0,113·15,6-18,46= –0,201,

что соответствует таковому при гестозе средней степени тяжести (от –1,111 до 0,636).

На фоне 7-дневной терапии гестоза концентрации NSE, ICAM и VEGF составили 15,2, 698,2 и 169,5 пг/мл соответственно. Значение (G) после лечения:

0,019·169,5+0,019·698,2+0,113·15,2-18,46=–0,256,

что свидетельствует о малой эффективности проводимой терапии. Пациентка родоразрешена путем кесарева сечения в 36 нед беременности в связи с ухудшением состояния.

Пример 3. Беременная П., 28 лет. Диагноз: беременность 33-34 нед. Гестоз тяжелой степени. Эклампсия. Нарушение жирового обмена III степени. Пациентке было проведено экстренное родоразрешение по жизненным показаниям. Концентрации NSE, ICAM и VEGF составили 21,7, 824,1 и 196,8 пг/мл соответственно. Уровни NSE и ICAM соответствовали таковым при гестозе тяжелой степени, а VEGF - значению этого показателя при гестозе легкой степени. Значение классификационной функции составило:

0,019·196,8+0,019·824,1+0,113·21,7-18,46=3,389,

что соответствует этому показателю при гестозе тяжелой степени (G больше 0,636).

Выводы

1. Наиболее информативным в оценке степени тяжести гестоза является определение уровней VEGF, ICAM и NSE и значений классификационной функции с помощью формулы: G=0,019·VEGF+0,019·ICAM+0,113·NSE–18,46. Значение классификационной функции меньше –1,111 соответствует таковому при гестозе легкой степени, значение больше 0,636 - ее показателю при гестозе тяжелой степени. При гестозе средней степени определяется диапазон значений классификационной функции от –1,111 до 0,636.

2. Данная модель может быть использована также для оценки эффективности проводимого лечения.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail