Несмотря на достижения в медицине, гестоз до сих пор представляет одну из актуальных проблем современного акушерства [1, 3-10].

В структуре причин материнской смертности по-прежнему стабильным остается число случаев гестоза: 12,4% в 2005 г., 13,4% - в 2006 г. [3, 7]. В 2007 г. существенно увеличилась материнская смертность от гестоза (на 28,6%) [6].

До сих пор не существует способа, позволяющего с достаточной степенью достоверности определять степень тяжести гестоза и прогнозировать его дальнейшее течение [1, 4, 5]. Поэтому, на наш взгляд, является актуальной разработка методик, позволяющих объективно оценить степень тяжести гестоза и эффективность проводимого лечения. В качестве одного из методов можно предложить определение маркеров дисфункции эндотелия [1, 2, 8-10].

Ввиду частого несовпадения клинических, лабораторных и инструментальных данных с истинной тяжестью патофизиологических изменений при гестозе необходимо использовать новые технологии для оценки степени тяжести гестоза и эффективности проводимого лечения.

Поскольку в основе развития гестоза лежит генерализованная дисфункция эндотелия, а также несомненной представляется роль плода, на наш взгляд, большой научный интерес вызывает дальнейшее изучение роли ангиогенных факторов роста плаценты, маркеров дисфункции эндотелия и роли нейроспецифических белков созревающего мозга плода в патогенезе гестоза.

Цель настоящего исследования - совершенствование оценки степени тяжести гестоза и эффективности проводимой терапии с помощью определения маркеров дисфункции эндотелия: фактора некроза опухоли (TNF-α), васкулярных молекул клеточной адгезии (VCAM), интрацеллюлярных молекул клеточной адгезии (ICAM), ангиогенных факторов роста плаценты - VEGF (сосудисто-эндотелиальный фактор роста) и нейроспецифических белков (НСБ) созревающего мозга плода - нейроспецифической енолазы (NSE).

В своем исследовании мы изучили содержание маркеров дисфункции эндотелия - VEGF, TNF-α, VCAM, ICAM и NSE в сыворотке крови у 80 беременных женщин основной группы и у 20 - контрольной группы в III триместре.

Иммунохимическое исследование проведено в 3 этапа.

На 1-м этапе образцы сыворотки крови исследовались при поступлении в стационар до начала терапии у пациенток основной группы, у 35 беременных с легким гестозом, у 30 - с гестозом средней степени тяжести и у 15 - с гестозом тяжелой степени.

На 2-м этапе исследование проводилось через 7-10 дней после начала стационарного лечения при гестозе легкой степени (n=35) и средней степени тяжести (n=30).

У женщин контрольной группы (n=20) сыворотку крови исследовали 1 раз в месяц, начиная c 28 нед беременности до родоразрешения (отсутствие осложнений беременности подтверждалось ретроспективным анализом историй родов).

Для оценки состояния беременных использовали общеклинические методы: сбор анамнеза, исследование сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, мочевыделительной систем. Ультразвуковое исследование во II и III триместрах беременности осуществляли с применением стандартных методик эхографии - трансабдоминального сканирования и допплерометрического исследования кровотока в маточных артериях, артерии пуповины. Все пациентки основной группы находились на стационарном лечении. Группы были сопоставимы по возрасту, паритету беременности и родов.

Исследования были проведены на базах Первого московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова, Люберецкого роддома, 1-й акушерской клиники Московского областного НИИ акушерства и гинекологии.

Для постановки диагноза «гестоз» и оценки степени его тяжести мы использовали классификацию С. Goeke в модификации Г.М. Савельевой.

Иммунохимическое исследование проводилось на базе лаборатории отдела фундаментальной и прикладной нейробиологии Государственного научного центра социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского.

Количественный анализ sVCAM, sICAM, VEGF и TNF-α в сыворотке крови проводили с применением коммерческих иммуноферментных тест-систем с пределами чувствительности 0,9, 30,0, 17,9 и 2,3 пг/мл соответственно.

Для количественного определения NSE в сыворотке крови был применен метод иммуноферментного анализа (ИФА) - твердофазный (гетерогенный) вариант иммуноферментного анализа с пределом чувствительности 128 нг/мл. В качестве твердой матрицы мы применяли 96-луночные полистирольные планшеты. Считывание результатов проводили с помощью многоканального спектрофотометра Elx 800 при длине волны 490 нм. По результатам определения оптической плотности и известным концентрациям антигенов в стандартных пробах строили калибровочные кривые, которые использовали в дальнейшей работе для определения концентраций маркеров в исследуемых образцах биологических жидкостей по стандартной ИФА-технологии.

Статистическую обработку данных проводили с помощью непараметрических методов математической статистики. В качестве меры центральной тенденции количественных признаков была выбрана медиана - 50-й перцентиль (П), а в качестве интервальной оценки - верхний и нижний квартили - 25-й и 75-й перцентили (П).

Для построения классификационной функции был использован дискриминантный анализ, в таблицах с количественным признаком - U-критерий Манна-Уитни. Математическое моделирование для оценки степени тяжести гестоза и эффективности проведенного лечения проводилось с помощью вычисления ламбды Уилкса. Для всех видов анализа статистически значимыми считали различия при р≤0,05 и р≤0,001.

В результате проведенного исследования выявлено достоверное снижение уровней VEGF и достоверное увеличение концентраций TNF-α, VCAM, ICAM и NSE при утяжелении степени гестоза по сравнению с этими показателями у здоровых беременных контрольной группы (табл. 1).

При исследовании уровней TNF-α получено увеличение концентраций при гестозе легкой (21,7 пг/мл), средней степени тяжести (24,5 пг/мл) и тяжелой степени (26,5 пг/мл) по сравнению с этим показателем в контрольной группе (19,0 пг/мл). Однако концентрации TNF-α достоверно не различались у пациенток с легким течением гестоза и здоровых беременных. Достоверные различия по концентрациям выявлены между показателями в контрольной группе с таковыми в подгруппах с гестозом средней и тяжелой степени (р≤0,001).

Медианные концентрации VCAM в контрольной группе составили 15,9 нг/мл: в основной группе - 27,5 нг/мл при гестозе легкой степени, 31,8 и 38,6 нг/мл при гестозе средней и тяжелой степени соответственно. Уровни VCAM были достоверно выше в основной группе по сравнению с таковыми в контрольной и достоверно возрастали при утяжелении степени гестоза (различия статистически достоверны во всех подгруппах, р≤0,001).

Уровни ICAM в основной группе при гестозе легкой степени составили 627,5 нг/мл; при гестозе средней и тяжелой степени - 724,5 и 772,5 нг/мл соответственно. Концентрации ICAM были достоверно выше, чем в контрольной (различия статистически достоверны во всех подгруппах, р≤0,001).

Содержание NSE в сыворотке крови беременных основной группы было достоверно выше, чем в контрольной группе (р≤0,001). Уровень NSE при гестозе легкой степени составил 12,8 нг/мл, при гестозе средней и тяжелой степени - соответственно 14,9 и 18,9 нг/мл (различия достоверны во всех подгруппах, р≤0,05-0,001). В контрольной группе содержание NSE оставалось постоянно низким (10,1 нг/мл). Самые высокие концентрации NSE выявлены у пациентки с эклампсией (21,8 нг/мл) и у 2 женщин с неблагоприятными перинатальными исходами (18,7 и 19,8 нг/мл).

Несмотря на прогрессивное увеличение медианных концентраций маркеров дисфункции эндотелия при гестозе, диапазон уровней значительно различался в каждой подгруппе основной группы. Например, при гестозе тяжелой степени уровни VEGF колебались от 116,9 до 231,7 пг/мл, TNF-α - от 22,1 до 31,1 пг/мл, VCAM - от 24,3 до 43,1 нг/мл, ICAM - от 709,4 до 918,4 нг/мл, NSE - от 11,2 до 21,7 нг/мл, т.е. иногда эти уровни были сопоставимы с показателями при гестозе средней и даже легкой степени тяжести.

Поэтому, на наш взгляд, невозможно объективно оценить степень тяжести гестоза, основываясь только на определении средних или медианных концентраций биохимических маркеров дисфункции эндотелия. В связи с этим была создана формула для объективной оценки степени тяжести гестоза с помощью математического моделирования.

С помощью дискриминантного анализа разработана линейная модель оценки степени тяжести гестоза, включающая уровни VEGF, ICAM и NSE. Остальные показатели (TNF-α, VCAM и другие клинико-лабораторные данные не вошли в формулу, так как значение ламбды Уилкса было ≥1, что характеризует отсутствие зависимости степени тяжести гестоза от признака).

Упрощенное уравнение модели оценки степени тяжести гестоза имеет вид:

G=0,019·VEGF+0,019·ICAM+0,113·NSE–18,46,

где G - значение классификационной функции, VEGF - уровень VEGF в пг/мл при поступлении в стационар, ICAM - уровень ICAM в нг/мл при поступлении в стационар, NSE - уровень NSE в нг/мл при поступлении в стационар.

Значение классификационной функции меньше –1,111 соответствует гестозу легкой степени, значение больше 0,636 - гестозу тяжелой степени. Гестозу средней степени тяжести соответствует диапазон значений классификационной функции от –1,111 до 0,636. Чувствительность предложенного теста составила 77,27% для гестоза легкой степени и 83,33% для гестоза тяжелой степени, специфичность - 97,87 и 98,04% соответственно. Данная модель может быть использована для оценки степени тяжести гестоза и эффективности проводимого лечения.

С целью лечения беременных с гестозом легкой степени у всех пациенток применялись инфузии 25% раствора магния сульфата по 20,0-30,0 мл в 5% растворе глюкозы (3-5 инфузий в зависимости от симптоматики); 20% раствора гемодеривата депротеинизированного крови телят по 5,0 мл в 250 мл изотонического раствора хлорида натрия у пациенток с плацентарной недостаточностью (5 инъекций через день); инфузии 6% раствора гидроксиэтилкрахмала по 250,0 мл 2-3 раза на курс. В 80% в составе инфузионной терапии применялся только магния сульфат.

Симптоматическая терапия включала использование антиагрегантов (дипиридамол по 25-50 мг 3 раза в день, пентоксифиллин по 100 мг 2-3 раза в день pes os); антикоагулянтов (надропарин кальция по 0,3-0,6 мл подкожно, эноксапарин натрия по 0,4-0,6 мл подкожно) по показаниям; антигипертензивных препаратов (метилдопа по 250 мг 2-3 раза в день, клонидин по 0,075-0,15 мг 2-3 раза в день, нифедипин по 10 мг 2-3 раза в день, атенолол по 50-100 мг 1-2 раза в день) в зависимости от типа гемодинамики; препаратов, улучшающих функцию почек (эуфиллин по 0,1-0,2 г 2-3 раза в день, препарат, содержащий по 18 мг травы золототысячника, корня любистока, листьев розмарина по 2 драже 3 раза в день); печени (фосфолипиды по 2 капсулы 3 раза в день, экстракт листьев артишока по 2 таблетки 3 раза в день), метаболическую и витаминотерапию (поливитамины для беременных) в адекватных дозировках.

После курса комплексной терапии беременных с гестозом легкой степени в течение 7-10 дней выявлено возрастание медианных концентраций VEGF (p<0,05), снижение VCAM на 22,9% и NSE на 17,9%. Концентрации TNF-α и ICAM уменьшались незначительно - на 6,5 и 5,5% (изменения маркеров статистически недостоверны).

При лечении пациенток с гестозом средней степени тяжести применялся сходный курс лечения с более высокими дозировками и длительностью инфузионной терапии. У 24 (80%) пациенток применялась сочетанная инфузионная терапия: 25% раствор магния сульфата по 30,0-40,0 мл ежедневно, 6% раствор гидроксиэтилкрахмала по 250,0 мл (5-7 вливаний через день), 20% раствор гемодеривата депротеинизированного крови телят 5,0 мл (5-10 вливаний через день) в различных сочетаниях (по 2-3 инфузионных препарата) в зависимости от клинических проявлений и симптоматическая терапия пероральными препаратами (см. ранее). В 53% наблюдений применялся дексаметазон по 4 мг внутримышечно 3 раза в день в течение 2 дней с целью профилактики респираторного дистресс-синдрома у плода.

На фоне лечения пациенток с гестозом средней степени тяжести выявлено возрастание концентраций VEGF на 27%, снижение TNF-α - на 16,3%, VCAM - на 22%, NSE - на 21,5%. Выявлены достоверные изменения концентраций VEGF, ICAM, NSE после лечения гестоза средней степени тяжести. Концентрации ICAM уменьшались незначительно - на 4,1%. Таким образом, наиболее значительная положительная динамика маркеров дисфункции эндотелия выявлена после терапии беременных с гестозом средней степени тяжести.

При оценке состояния пациенток с гестозом легкой степени после стационарного лечения в 80% случаев значение G было меньше –1,111 (в 60% отмечалась выраженная положительная динамика маркеров, в 20% незначительная динамика маркеров). В 20% наблюдений пациентки перешли в подгруппу гестоза средней степени тяжести (значение G от –1,111 до 0,636).

После 7-10 дней комплексного стационарного лечения беременных с гестозом средней степени тяжести в 90% значения G cоответствовали таковым при гестозе средней степени тяжести (от –1,111 до 0,636), в 3,3% (1 пациентка) - при гестозе легкой степени (G меньше –1,111). В 6,7% случаев пациентки перешли в подгруппу гестоза тяжелой степени (G больше 0,636).

Симптоматическая терапия гестоза тяжелой степени была эффективной. Диапазон значений классификационной функции (G) при этой степени тяжести гестоза колебался от 0,775 до 3,389. Данные о динамике состояния беременных с гестозом легкой и средней степени после стационарного лечения представлены в табл. 2.

Клинические примеры применения формулы оценки степени тяжести гестоза.

Пример 1. Беременная Г., 35 лет. Диагноз: беременность 29-30 нед. Гестоз легкой степени тяжести. Уровни NSE, ICAM и VEGF при поступлении 12,4, 615,4, 190,3 пг/мл соответственно.

Значение классификационной функции (G) до лечения:

0,019·190,3+0,019·615,4+0,113·12,4-18,46=–1,751,

что соответствует ее значению при гестозе легкой степени (меньше –1,111).

Через 7 дней терапии вновь определены концентрации NSE, ICAM и VEGF, которые составили 10,7, 583,2 и 215,3 пг/мл соответственно. Значение (G) после лечения составило:

0,019·215,3+0,019·583,2+0,113·10,7-18,46= –2,079.

Снижение уровней NSE, ICAM и увеличение концентраций VEGF позволило пролонгировать беременность до доношенного срока.

Пример 2. Беременная Л., 31 год. Диагноз: беременность 35 нед. Гестоз средней степени тяжести. Нарушение жирового обмена II степени. Вегетососудистая дистония по гипертоническому типу. При исследовании периферической крови до лечения концентрации NSE составили 15,6 нг/мл, ICAM - 725,3 нг/мл, VEGF 142,9 пг/мл.

Значение (G) до лечения:

0,019·142,9+0,019·725,3+0,113·15,6-18,46= –0,201,

что соответствует таковому при гестозе средней степени тяжести (от –1,111 до 0,636).

На фоне 7-дневной терапии гестоза концентрации NSE, ICAM и VEGF составили 15,2, 698,2 и 169,5 пг/мл соответственно. Значение (G) после лечения:

0,019·169,5+0,019·698,2+0,113·15,2-18,46=–0,256,

что свидетельствует о малой эффективности проводимой терапии. Пациентка родоразрешена путем кесарева сечения в 36 нед беременности в связи с ухудшением состояния.

Пример 3. Беременная П., 28 лет. Диагноз: беременность 33-34 нед. Гестоз тяжелой степени. Эклампсия. Нарушение жирового обмена III степени. Пациентке было проведено экстренное родоразрешение по жизненным показаниям. Концентрации NSE, ICAM и VEGF составили 21,7, 824,1 и 196,8 пг/мл соответственно. Уровни NSE и ICAM соответствовали таковым при гестозе тяжелой степени, а VEGF - значению этого показателя при гестозе легкой степени. Значение классификационной функции составило:

0,019·196,8+0,019·824,1+0,113·21,7-18,46=3,389,

что соответствует этому показателю при гестозе тяжелой степени (G больше 0,636).

1. Наиболее информативным в оценке степени тяжести гестоза является определение уровней VEGF, ICAM и NSE и значений классификационной функции с помощью формулы: G=0,019·VEGF+0,019·ICAM+0,113·NSE–18,46. Значение классификационной функции меньше –1,111 соответствует таковому при гестозе легкой степени, значение больше 0,636 - ее показателю при гестозе тяжелой степени. При гестозе средней степени определяется диапазон значений классификационной функции от –1,111 до 0,636.

2. Данная модель может быть использована также для оценки эффективности проводимого лечения.