Во всех странах мира, в том числе в нашей стране, отмечается возрастание частоты кесарева сечения (КС) в интересах здоровья матери и ребенка [3, 10]. КС - наиболее часто производимая полостная операция, по частоте превосходящая аппендэктомию и грыжесечение, вместе взятые. Однако увеличение частоты КС создает новую проблему, так как возрастает число женщин с оперированной маткой. КС, как любая полостная операция, сопряжено с возможными осложнениями при проведении наркоза, самой операции, в послеоперационном периоде. Вопросы оптимальной частоты КС находятся в центре дискуссий акушеров-гинекологов. Существенное увеличение частоты оперативного родоразрешения как за рубежом, так и особенно в России стало «тревожной проблемой», поскольку стремление решить все акушерские проблемы с помощью КС оказалось несостоятельным [2, 11]. Высокий процент родоразрешения путем КС в современном акушерстве имеет объективные причины, заключающиеся в увеличении числа:

- пациенток с рубцом на матке после кесарева сечения, миомэктомии, в том числе произведенной лапароскопическим доступом, с коагуляцией ложа узла;

- первородящих женщин в возрасте 35 лет и старше;

- беременных после экстракорпорального оплодотворения (нередко после неоднократных попыток) [14].

В определенной мере увеличению частоты КС способствуют используемые современные методы получения информации о состоянии плода (данные кардиомониторинга, УЗИ, допплерография).

По мнению В.И. Кулакова и соавт. [11], оптимальный показатель числа случаев КС среди всех видов родоразрешения - 10-12%. Известно, что риск развития осложнений у матери при абдоминальном родоразрешении возрастает в 10-26 раз. При экстренных операциях осложнения достигают 18,9%, при плановых - 4,2% [14, 16, 18, 20]. Все осложнения после КС можно условно разделить на три большие группы: 1-я - гнойно-септические, наиболее частые; 2-я - хирургические (кровотечение, ранения смежных органов и плода и др.); 3-я - анестезиологические. Гнойно-септические осложнения после КС возникают в 12-75% случаев [7, 8, 12, 14]. До настоящего времени наиболее часто встречается эндометрит (от 17 до 40% наблюдений). Из 100 послеродовых эндометритов 80 сопряжены с КС [20].

Если раньше эндометрит после планового КС развивался в 5-6% случаев, а после экстренного - в 22-85% [18], то применение антибиотикопрофилактики снизило эти показатели на 50-60% [3, 24]. Послеродовой эндомиометрит (ПЭ) является основной причиной формирования неполноценного рубца на матке и генерализации инфекции. До настоящего времени летальность при сепсисе остается самой высокой среди всех известных заболеваний и составляет 20-69% [7, 8, 16, 17]. Повышению риска развития гнойно-септических осложнений после КС способствуют многие факторы: различные экстрагенитальные заболевания (анемия, острые и хронические инфекции, сахарный диабет, ожирение, сердечно-сосудистые заболевания), осложненное течение беременности (гестоз, истмико-цервикальная недостаточность), большая продолжительность родового акта и безводного промежутка, частые влагалищные исследования, несвоевременность проведения операции, погрешности в ее выполнении, характер патологии, явившейся показанием к операции, большая кровопотеря, неадекватность ее восполнения во время операции, нерациональные методы операции и техники наложения швов на матку, обезболивания, нерациональное ведение послеоперационного периода [11, 15, 26]. Риску развития послеоперационных инфекционных осложнений способствует также неблагоприятная санитарно-эпидемиологическая обстановка в родильном стационаре. В настоящее время существенно изменился характер возбудителей, вызывающих послеродовые осложнения: возрос удельный вес микробных ассоциаций, что значительно утяжеляет течение и усложняет лечение послеоперационных гнойно-септических осложнений. По данным В.И. Краснопольского и соавт. [7, 8], у 68,5% больных с поздними осложнениями КС были выявлены ассоциации аэробной и анаэробной флоры, представленные кишечной палочкой, протеем, синегнойной палочкой, бактероидами [4, 7, 8, 20]. Комплексная программа профилактики гнойно-септических осложнений после КС должна включать три этапа: 1) выделение группы женщин с высоким риском развития инфекции для проведения профилактических мероприятий; 2) обеспечение минимальной вероятности инфицирования во время беременности, родов, операции и в послеоперационном периоде; 3) раннюю диагностику и лечение локализованных форм заболевания [10, 16]. Существует еще одна проблема: отсутствие достоверных данных о заболеваемости инфекционными и гнойно-септическими послеродовыми заболеваниями, особенно у оперированных больных. Эндометрит и более тяжелые осложнения нередко скрываются за следующими маскирующими диагнозами: кровотечение в послеродовом периоде, субинволюция матки, лохио- и гематометра и пр. [12, 13, 16, 19, 24]. У 40% родильниц наблюдается стертое течение ПЭ, которое характеризуется незначительным подъемом температуры тела, относительно удовлетворительным состоянием, отсутствием ознобов, болезненности матки, изменений в периферической крови. В связи с указанным большое значение приобретает современная диагностика послеродовых инфекций. В исследованиях В.С. Горина и соавт. [2] выявлено, что ускорение темпов снижения уровней концентрации ряда белков сыворотки крови (α₂-гликопротеин, трофобластический β₁-гликопротеин, ассоциированный с беременностью протеин А) у родильниц также является прогностическим критерием данной патологии.

Рядом авторов [12, 18] доказана диагностическая значимость определения уровней концентрации продуктов деструкции тканей (ПДТ) в лохиях и сыворотке крови у больных эндометритом. Для оценки течения послеродового периода определяли уровень гистамина в крови, являющегося одним из основных медиаторов воспаления. Исследования авторов показали, что соответственно тяжести деструктивного процесса в тканях изменяется уровень гистамина в крови и ее элементах, при этом тяжесть местного воспалительного процесса четко коррелирует с изменениями концентрации гистамина в крови. Перспективным для выявления эндометрита после КС С.Б. Крюковский [12] считает определение уровня активности интерлейкина-1 (ИЛ-1) в маточных лохиях, позволяющего оценить реакцию организма на внедрение инфекции. Высокий процент стертых форм эндометрита повышает значимость дополнительных методов исследования [1, 6, 9, 13, 21, 23].

Внедрение в акушерство и гинекологию эхографии, гистероскопии с прицельной биопсией и цитоморфологическим исследованием последа и содержимого полости матки открыло новые возможности для диагностики и определения тактики лечения у больных с ПЭ [13, 25].

Эхографически воспаление в области шва на матке характеризуется наличием гиперэхогенных включений на лигатурах, стенке полости матки, обусловленных скоплением фибрина. Одновременно отмечается увеличение инфильтрации шва до 4-4,5 см. При эхографической оценке состояния шва на матке у 38% женщин с эндомиометритом обнаруживаются мелкие гематомы под пузырно-маточной складкой, у 42% - вовлечение в воспалительный процесс миометрия в области шва. В 19% случаев эхографические признаки воспалительного процесса в миометрии сочетаются с проявлением анатомической несостоятельности шва (рубца) на матке, которая выражается в формировании дефекта стенки со стороны полости матки в виде «ниши» неправильной треугольной формы с выраженным истончением в ее дистальной части. Распространение «ниши» на ³/₄ толщины стенки и более свидетельствует о полной несостоятельности шва, в единичных случаях могут формироваться абсцессы в его области [22]. Гистероскопия позволяет также выявить следующие признаки несостоятельности шва на матке:

- отек шва, прикрепление пузырьков газа в области дефекта шва;

- провисание лигатур, свободное нахождение нитей в полости матки;

- выявление в области шва на матке участков эндометрия темного или черного цвета, резко контрастирующих с остальной поверхностью эндометрия;

- визуализацию «ниши» - непосредственно дефекта послеоперационного шва в виде воронкообразного «втяжения» различной величины и глубины, как правило, всегда «прикрытой» задней стенкой мочевого пузыря и пузырно-маточной складкой [7, 8].

Исходя из этого по клиническому течению и на основании результатов патоморфологических исследований выделяют две клинические формы послеродовых гнойных воспалительных заболеваний органов малого таза: неосложненные и осложненные [5, 6]. К неосложненным формам гнойного воспаления относят те заболевания, которые можно купировать адекватными консервативными методами лечения, - гнойный эндометрит и гнойный эндомиометрит.

Осложненные формы составляют прогрессирующий гнойный эндомиометрит (после самопроизвольных и оперативных родов) и его дальнейшие осложнения - частичная или полная несостоятельность шва на матке, панметрит, гнойные тубовариальные образования, параметрит, панцеллюлит, экстрагенитальные абсцессы и как конечный исход гнойного процесса - сепсис.

Таким образом, у пациенток с неосложненными формами (эндометрит, эндомиометрит) целесообразно проведение комплексного интенсивного лечения с обязательным хирургическим компонентом (гистероскопия) [5, 6].

Варианты лечения при осложненных формах варьируют в зависимости от тяжести заболевания. Первые три варианта - последние рубежи сохранения репродуктивной функции:

1-й вариант - консервативно-хирургическое лечение, в котором хирургическим компонентом является гистероскопия (иногда повторная). При этом проводятся удаление патологического субстрата и лигатур, промывание полости матки растворами антисептиков, активная аспирация содержимого и дренирование полости матки в комплексе с интенсивной антибактериальной и инфузионной терапией. Положительный исход - купирование эндомиометрита и заживление рубца на матке вторичным натяжением при его частичной несостоятельности или отграничение воспалительного процесса в зоне рубца с некрозом ткани;

2-й вариант - органосберегающее хирургическое лечение - хирургическая обработка раны на матке, наложение вторичных швов в тех случаях, когда при купировании острого эндомиометрита после проведения этапа консервативно-хирургического лечения сохраняется значительный дефект стенки матки;

3-й вариант - метропластика при выявлении несостоятельного рубца на матке на этапе планирования следующей беременности;

4-й вариант - радикальное органоуносящее хирургическое лечение при генерализации септического процесса, но это - единственный способ убрать источник деструкции и сохранить здоровье больной [7, 8].

Таким образом, своевременное выявление основных причин формирования несостоятельного рубца на матке после КС и раннее применение современных диагностических и хирургических мероприятий позволяют сохранить матку, улучшить репродуктивный прогноз у пациенток с тяжелыми послеродовыми инфекционными заболеваниями и реализовать детородную функцию даже в самых сложных клинических ситуациях.