Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Буянова С.Н.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Пучкова Н.В.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Несостоятельный рубец на матке после кесарева сечения: диагностика, тактика ведения, репродуктивный прогноз

Авторы:

Буянова С.Н., Пучкова Н.В.

Подробнее об авторах

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2011;11(4): 36‑38

Просмотров: 1451

Загрузок: 33

Как цитировать:

Буянова С.Н., Пучкова Н.В. Несостоятельный рубец на матке после кесарева сечения: диагностика, тактика ведения, репродуктивный прогноз. Российский вестник акушера-гинеколога. 2011;11(4):36‑38.
Buianova SN, Puchkova NV. An inconsistent uterine scar after cesarean section: diagnosis, management tactics, reproductive prognosis. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2011;11(4):36‑38. (In Russ.).

?>

Во всех странах мира, в том числе в нашей стране, отмечается возрастание частоты кесарева сечения (КС) в интересах здоровья матери и ребенка [3, 10]. КС - наиболее часто производимая полостная операция, по частоте превосходящая аппендэктомию и грыжесечение, вместе взятые. Однако увеличение частоты КС создает новую проблему, так как возрастает число женщин с оперированной маткой. КС, как любая полостная операция, сопряжено с возможными осложнениями при проведении наркоза, самой операции, в послеоперационном периоде. Вопросы оптимальной частоты КС находятся в центре дискуссий акушеров-гинекологов. Существенное увеличение частоты оперативного родоразрешения как за рубежом, так и особенно в России стало «тревожной проблемой», поскольку стремление решить все акушерские проблемы с помощью КС оказалось несостоятельным [2, 11]. Высокий процент родоразрешения путем КС в современном акушерстве имеет объективные причины, заключающиеся в увеличении числа:

- пациенток с рубцом на матке после кесарева сечения, миомэктомии, в том числе произведенной лапароскопическим доступом, с коагуляцией ложа узла;

- первородящих женщин в возрасте 35 лет и старше;

- беременных после экстракорпорального оплодотворения (нередко после неоднократных попыток) [14].

В определенной мере увеличению частоты КС способствуют используемые современные методы получения информации о состоянии плода (данные кардиомониторинга, УЗИ, допплерография).

По мнению В.И. Кулакова и соавт. [11], оптимальный показатель числа случаев КС среди всех видов родоразрешения - 10-12%. Известно, что риск развития осложнений у матери при абдоминальном родоразрешении возрастает в 10-26 раз. При экстренных операциях осложнения достигают 18,9%, при плановых - 4,2% [14, 16, 18, 20]. Все осложнения после КС можно условно разделить на три большие группы: 1-я - гнойно-септические, наиболее частые; 2-я - хирургические (кровотечение, ранения смежных органов и плода и др.); 3-я - анестезиологические. Гнойно-септические осложнения после КС возникают в 12-75% случаев [7, 8, 12, 14]. До настоящего времени наиболее часто встречается эндометрит (от 17 до 40% наблюдений). Из 100 послеродовых эндометритов 80 сопряжены с КС [20].

Если раньше эндометрит после планового КС развивался в 5-6% случаев, а после экстренного - в 22-85% [18], то применение антибиотикопрофилактики снизило эти показатели на 50-60% [3, 24]. Послеродовой эндомиометрит (ПЭ) является основной причиной формирования неполноценного рубца на матке и генерализации инфекции. До настоящего времени летальность при сепсисе остается самой высокой среди всех известных заболеваний и составляет 20-69% [7, 8, 16, 17]. Повышению риска развития гнойно-септических осложнений после КС способствуют многие факторы: различные экстрагенитальные заболевания (анемия, острые и хронические инфекции, сахарный диабет, ожирение, сердечно-сосудистые заболевания), осложненное течение беременности (гестоз, истмико-цервикальная недостаточность), большая продолжительность родового акта и безводного промежутка, частые влагалищные исследования, несвоевременность проведения операции, погрешности в ее выполнении, характер патологии, явившейся показанием к операции, большая кровопотеря, неадекватность ее восполнения во время операции, нерациональные методы операции и техники наложения швов на матку, обезболивания, нерациональное ведение послеоперационного периода [11, 15, 26]. Риску развития послеоперационных инфекционных осложнений способствует также неблагоприятная санитарно-эпидемиологическая обстановка в родильном стационаре. В настоящее время существенно изменился характер возбудителей, вызывающих послеродовые осложнения: возрос удельный вес микробных ассоциаций, что значительно утяжеляет течение и усложняет лечение послеоперационных гнойно-септических осложнений. По данным В.И. Краснопольского и соавт. [7, 8], у 68,5% больных с поздними осложнениями КС были выявлены ассоциации аэробной и анаэробной флоры, представленные кишечной палочкой, протеем, синегнойной палочкой, бактероидами [4, 7, 8, 20]. Комплексная программа профилактики гнойно-септических осложнений после КС должна включать три этапа: 1) выделение группы женщин с высоким риском развития инфекции для проведения профилактических мероприятий; 2) обеспечение минимальной вероятности инфицирования во время беременности, родов, операции и в послеоперационном периоде; 3) раннюю диагностику и лечение локализованных форм заболевания [10, 16]. Существует еще одна проблема: отсутствие достоверных данных о заболеваемости инфекционными и гнойно-септическими послеродовыми заболеваниями, особенно у оперированных больных. Эндометрит и более тяжелые осложнения нередко скрываются за следующими маскирующими диагнозами: кровотечение в послеродовом периоде, субинволюция матки, лохио- и гематометра и пр. [12, 13, 16, 19, 24]. У 40% родильниц наблюдается стертое течение ПЭ, которое характеризуется незначительным подъемом температуры тела, относительно удовлетворительным состоянием, отсутствием ознобов, болезненности матки, изменений в периферической крови. В связи с указанным большое значение приобретает современная диагностика послеродовых инфекций. В исследованиях В.С. Горина и соавт. [2] выявлено, что ускорение темпов снижения уровней концентрации ряда белков сыворотки крови (α2-гликопротеин, трофобластический β1-гликопротеин, ассоциированный с беременностью протеин А) у родильниц также является прогностическим критерием данной патологии.

Рядом авторов [12, 18] доказана диагностическая значимость определения уровней концентрации продуктов деструкции тканей (ПДТ) в лохиях и сыворотке крови у больных эндометритом. Для оценки течения послеродового периода определяли уровень гистамина в крови, являющегося одним из основных медиаторов воспаления. Исследования авторов показали, что соответственно тяжести деструктивного процесса в тканях изменяется уровень гистамина в крови и ее элементах, при этом тяжесть местного воспалительного процесса четко коррелирует с изменениями концентрации гистамина в крови. Перспективным для выявления эндометрита после КС С.Б. Крюковский [12] считает определение уровня активности интерлейкина-1 (ИЛ-1) в маточных лохиях, позволяющего оценить реакцию организма на внедрение инфекции. Высокий процент стертых форм эндометрита повышает значимость дополнительных методов исследования [1, 6, 9, 13, 21, 23].

Внедрение в акушерство и гинекологию эхографии, гистероскопии с прицельной биопсией и цитоморфологическим исследованием последа и содержимого полости матки открыло новые возможности для диагностики и определения тактики лечения у больных с ПЭ [13, 25].

Эхографически воспаление в области шва на матке характеризуется наличием гиперэхогенных включений на лигатурах, стенке полости матки, обусловленных скоплением фибрина. Одновременно отмечается увеличение инфильтрации шва до 4-4,5 см. При эхографической оценке состояния шва на матке у 38% женщин с эндомиометритом обнаруживаются мелкие гематомы под пузырно-маточной складкой, у 42% - вовлечение в воспалительный процесс миометрия в области шва. В 19% случаев эхографические признаки воспалительного процесса в миометрии сочетаются с проявлением анатомической несостоятельности шва (рубца) на матке, которая выражается в формировании дефекта стенки со стороны полости матки в виде «ниши» неправильной треугольной формы с выраженным истончением в ее дистальной части. Распространение «ниши» на 3/4 толщины стенки и более свидетельствует о полной несостоятельности шва, в единичных случаях могут формироваться абсцессы в его области [22]. Гистероскопия позволяет также выявить следующие признаки несостоятельности шва на матке:

- отек шва, прикрепление пузырьков газа в области дефекта шва;

- провисание лигатур, свободное нахождение нитей в полости матки;

- выявление в области шва на матке участков эндометрия темного или черного цвета, резко контрастирующих с остальной поверхностью эндометрия;

- визуализацию «ниши» - непосредственно дефекта послеоперационного шва в виде воронкообразного «втяжения» различной величины и глубины, как правило, всегда «прикрытой» задней стенкой мочевого пузыря и пузырно-маточной складкой [7, 8].

Исходя из этого по клиническому течению и на основании результатов патоморфологических исследований выделяют две клинические формы послеродовых гнойных воспалительных заболеваний органов малого таза: неосложненные и осложненные [5, 6]. К неосложненным формам гнойного воспаления относят те заболевания, которые можно купировать адекватными консервативными методами лечения, - гнойный эндометрит и гнойный эндомиометрит.

Осложненные формы составляют прогрессирующий гнойный эндомиометрит (после самопроизвольных и оперативных родов) и его дальнейшие осложнения - частичная или полная несостоятельность шва на матке, панметрит, гнойные тубовариальные образования, параметрит, панцеллюлит, экстрагенитальные абсцессы и как конечный исход гнойного процесса - сепсис.

Таким образом, у пациенток с неосложненными формами (эндометрит, эндомиометрит) целесообразно проведение комплексного интенсивного лечения с обязательным хирургическим компонентом (гистероскопия) [5, 6].

Варианты лечения при осложненных формах варьируют в зависимости от тяжести заболевания. Первые три варианта - последние рубежи сохранения репродуктивной функции:

1-й вариант - консервативно-хирургическое лечение, в котором хирургическим компонентом является гистероскопия (иногда повторная). При этом проводятся удаление патологического субстрата и лигатур, промывание полости матки растворами антисептиков, активная аспирация содержимого и дренирование полости матки в комплексе с интенсивной антибактериальной и инфузионной терапией. Положительный исход - купирование эндомиометрита и заживление рубца на матке вторичным натяжением при его частичной несостоятельности или отграничение воспалительного процесса в зоне рубца с некрозом ткани;

2-й вариант - органосберегающее хирургическое лечение - хирургическая обработка раны на матке, наложение вторичных швов в тех случаях, когда при купировании острого эндомиометрита после проведения этапа консервативно-хирургического лечения сохраняется значительный дефект стенки матки;

3-й вариант - метропластика при выявлении несостоятельного рубца на матке на этапе планирования следующей беременности;

4-й вариант - радикальное органоуносящее хирургическое лечение при генерализации септического процесса, но это - единственный способ убрать источник деструкции и сохранить здоровье больной [7, 8].

Таким образом, своевременное выявление основных причин формирования несостоятельного рубца на матке после КС и раннее применение современных диагностических и хирургических мероприятий позволяют сохранить матку, улучшить репродуктивный прогноз у пациенток с тяжелыми послеродовыми инфекционными заболеваниями и реализовать детородную функцию даже в самых сложных клинических ситуациях.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail