Роль иммунокорригирующего влияния Галавита в лечении больных с хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза хламидийного генеза

Более 90 млн новых случаев инфицирования хламидийной инфекцией ежегодно в мире, по данным ВОЗ, определяют медицинскую и социальную значимость данной инфекции в репродуктивном здоровье женщин [5].

Проблема хламидийной инфекции в современной гинекологии связана с необходимостью комплексной лабораторной диагностики (клинический вариант, стадия, длительность заболевания), поскольку неадекватность этиопатогенетической терапии нередко формирует деформацию состояния иммунной системы макроорганизма при инфицировании Chlamydia trachomatis [2, 3, 10].

По данным литературы [1, 14], иммунный ответ при хламидийной инфекции носит преимущественно Т1-хелперный характер. Продуктами активации данного звена являются: интерлейкин-1(IL-1), вырабатываемый активированными макрофагами, истинный Т-клеточный индуктор и фактор некроза опухолей-альфа (TNF-α).

IL-1 и TNF-α стимулируют рост диплоидных фибробластов, приводя к повышению продукции глюкозоаминогликанов, коллагена и способствуя фиброзу.

Как известно из данных литературы [4-6], наряду с активацией Т1-хелперного звена идет выработка большого количества провоспалительных цитокинов в макрофагах (IFN-γ, IL-1 и TNF-α), но выбрасываемые при этом свободные радикалы не повреждают устойчивую стенку хламидийной клетки. Вместо бактерицидного действия, активные формы кислорода приводят к активации перекисного окисления липидов и повреждению двойного фосфолипидного слоя мембран клеток активированными макрофагами, усилению экспрессии антигенов клеточных мембран. Стимуляция выработки провоспалительных интерлейкинов, индукция свободных радикалов формируют порочные круги хламидийного инфицирования и развитие морфологически аберрантных форм при осложненном течении заболевания [1, 3, 15].

У персистирующих микроорганизмов изменена не только морфология, но также и экспрессия ключевых хламидийных антигенов. У аберрантных форм отмечается уменьшение синтеза белка клеточной стенки массой 60 кДа и липополисахарида (ЛПС). На этом фоне идет беспрерывный синтез белка теплового шока - hsp 60 (heat shock protein 60 kDa). Данный белок запускает вторичный иммунный ответ, что является важным аспектом в иммунопатогенезе персистирующей хламидийной инфекции и поддержании постоянной воспалительной реакции. Белок теплового шока ведет к антигенной перегрузке организма, запуску вторичного гуморального ответа, также к активации реакции гиперчувствительности замедленного типа. Влияние порочных кругов выработки провоспалительных цитокинов усиливает стимуляцию аутоиммунных процессов [8, 9, 16]. Учитывая описанные иммунопатологические процессы при хламидийном инфицировании и лидирующее положение хламидиоза среди инфекций репродуктивной системы, в настоящее время [6, 16, 17] актуальны дальнейшие исследования иммунокорригирующих аспектов терапии данного заболевания.

Цель данного исследования - оценка иммунокорригирующей эффективности Галавита в терапии урогенительного хламидиоза у женщин репродуктивного возраста с хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза (ХВЗОТ).

Для ее реализации обследованы 237 женщин репродуктивного возраста с хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза хламидийной этиологии. Большинство пациенток были в возрасте до 30 лет (88,1%).

Диагностика проводилась методами идентификации ИППП: с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) (Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Neisseria gonorrhoeae), иммуноферментного анализа (ИФА) сыворотки крови на содержание специфических антихламидийных, антитрихомонадных антител (ELISA Bio-Rad, USA). Оценка видового и количественного состава условно-патогенных ассоциантов вагинального содержимого: облигатных и факультативных анаэробов, микроаэрофилов, грибов и трихомонад осуществлялась культуральным методом.

Исследование общей популяции Т-лимфоцитов и их субпопуляций, В-лимфоцитов с моноклональными антителами CD3, CD4, CD5, CD8, CD14, CD16, СD19 проводилось методом проточной цитофлюорометрии. Определение coдержания IgA, IgM, IgG, IgE, интерферона (IFN-α, -γ), интерлейкинов (IL-1, -4, -6, -10)б фактора некроза опухолей-альфа (TNF-α) в сыворотке крови проводилось методом ИФА (ЗАО «Протеиновый контур», Санкт-Петербург).

У обследуемых женщин проводились гормональные исследования сывороточного содержания ФСГ, ЛГ, пролактина, эстрадиола, ингибина В, прогестерона, тестостерона, кортизола. Статистическую обработку данных проводили с применением критерия Стьюдента-Фишера.

Проведено обследование 237 пациенток репродуктивного возраста с хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза длительностью более 1-го года. Для верификации диагноза использованы диагностические критерии: минимальные, дополнительные, достоверные, предложенные Национальным центром по контролю и предупреждению заболеваний CDC (США, 2006). Анализ клинических жалоб показал превалирование у 97 (40,9%) пациенток синдрома тазовых и суставных болей, у 54 (22,8%) дизурических расстройств и у 78 (32,9%) нарушений менструальной функции. Доминировали такие формы НМФ, как опсоменорея (37), спаниоменорея (19) гипоменструальный синдром (22).

Путем исследования ПЦР-методом влагалищного содержимого хламидиоз диагностирован лишь у 56 (28,3%) пациенток; у 181 (72,7%) выявлен диагностически значимый позитивный серостатус - антитела к Chlamydia trachomatis.

Клинический интерес представляли данные, полученные при обследовании 119 (59,2%) больных с микст-инфицированием Ch. trachomatis и Tr. vaginalis. При выявлении трихомониаза информативность ПЦР-метода значительно снижалась - до 20%, при хламидийной серодиагностике - до 49%. Однако при медикаментозной эрадикации^[*]Tr. vaginalis нами отмечено повышение специфических IgG и IgM к Ch. trachomatis более чем на 35% от исходного уровня.

В настоящее время первым этапом терапии пациенток с урогенитальным хламидиозом является прежде всего адекватная антибактериальная терапия, направленная на эрадикацию инфекта. В обследуемых клинических группах женщинам проводили этиотропную антибактериальную терапию, исходя из результатов идентификации ассоциаций микроорганизмов-возбудителей, орнидазолом, солкотриховаком, фторхинолонами, азалидами. В стандартные комплексные схемы были включены нестероидные противовоспалительные препараты (месулид, нимесулид), ферментные препараты (вобэнзим и др.), эубиотики, физиотерапевтические методы. В качестве этиотропного антибактериального препарата использовался таваник (левофлоксацин, «Aventis») в течение 20 дней по 500 мг в сутки. Длительность лечения определялась осложненным течением урогенитального хламидиоза у обследуемых пациенток и необходимостью внутриклеточного накопления препарата в течение 5-6 циклов развития инфекционного агента. Установление эрадикации инфекта проводилось через 6 нед после проводимой терапии диагностически значимым методом. Клиническое улучшение коррелировало со снижением уровня антихламидийных антител. Контроль излеченности у серопозитивных пациенток проводился по снижению уровня специфических антихламидийных антител на 25% и более в течение 5-6 нед. Эффективность антибактериальной терапии левофлоксацином составила 89,3%.

При оценке исходного иммунного статуса у 169 (80,29%) пациенток (1-я группа) выявлено достоверное снижение содержания IFN-α, повышение уровня TNF-α, IFN-γ, IL-1 в сыворотке крови обследуемых (р<0,05). Эти изменения обусловили применение в терапии, наряду с антибактериальной терапией, Галавита (аминодигидрофталазиндион натрия) в течение 5 дней по 100 мг внутримышечно 1 раз в день, затем по 100 мг через каждые 72 ч. Курс лечения - 20 инъекций. 2-ю группу (группу сравнения) составили 68 пациенток с урогенитальным хламидиозом, которым проводилась только антибактериальная терапия.

До лечения и через 1,5 мес после окончания курса лечения на фоне клинического улучшения и контроля эрадикации возбудителя проведен мониторинг сывороточного содержания исследуемых провоспалительных цитокинов в обследуемых группах (табл. 1).

Исследование изменений показателей клеточного иммунитета после проведенной комплексной противовоспалительной терапии установило повышение общего числа Т-лимфоцитов (CD3) у пациенток 1-й группы (р<0,05). Во 2-й группе этот показатель не изменился. Процентное содержание Т-хелперов-индукторов (CD4) имело тенденцию к повышению в обследованных группах по сравнению с данным показателем до проведенной терапии. В то же время количество Т-супрессоров (CD8) достоверно снизилось в 1-й группе (p<0,05) и не изменилось во 2-й группе. Незначительно снизился в процессе лечения уровень натуральных киллеров (CD16) в 1-й группе.

Результаты проведенного исследования показали, что после проведения комплексной антибактериальной терапии с применением Галавита у 119 (70,4%) пациенток 1-й группы установлено снижение уровня провоспалительных цитокинов IL-1, IL-6, TNF-α, IFN-γ (р<0,05).

Изучение показателей овариальной функции - сывороточного содержания фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), предовуляторного подъема уровня эстрадиола (Е₂), ингибина В (ИВ) - у пациенток обследованных групп (с выраженными аутоиммунными процессами) до лечения выявило сопоставимость их значений в 1-й и во 2-й группах (табл. 2).

Поскольку наиболее стабильными показателями интенсивности аутоиммунного процесса были значения провоспалительных цитокинов ТNF-α, IL-1, мы решили предложить оценивать степень риска развития воспалительного поражения яичников по соотношению IL-1+TNF-α/Е₂ (см. табл. 2). Путем эмпирических наблюдений, проведенных у женщин с разной длительностью заболевания, было выявлено, что степень риска заболевания яичников коррелирует с возрастанием указанного соотношения (коэффициента). Для женщин с низким риском развития воспалительного поражения яичников его величина не превышала 10. У женщин со средней степенью риска коэффициент IL-1+TNF-α/Е₂ составлял более 15-20.

Таким образом, до настоящего времени проблема иммунокорригирующей терапии урогенитального хламидиоза у пациенток репродуктивного возраста является сложной и неоднозначной для клиницистов.

Поскольку исследования показали гиперпродукцию эндогенных провоспалительных цитокинов (IL-1, IL-6, TNF-α, IFN-γ) при урогенитальном хламидиозе, перспективной является цитокинмодулирующая терапия, направленная на снижение концентрации цитокинов и ликвидацию чрезмерных проявлений воспалительной реакции и острофазового ответа [10, 12, 16].

Комплексная противовоспалительная терапия с применением антибактериальных препаратов, нестероидных и малых доз стероидных противовоспалительных препаратов [8], комплексное воздействие физических факторов позволяют уже в течение многих лет повысить эффективность лечения ХВЗОТ. Однако современная клиническая практика предусматривает прежде всего контроль за эрадикацией возбудителей и излечение клинических проявлений ХВЗОТ. Кроме того, сложно в клинической практике избирательно воздействовать на патогенетически значимые иммуномаркеры при поражении функциональной ткани яичников при хронических рецидивирующих оофоритах [7, 11, 13].

В настоящих исследованиях в группе пациенток с урогенитальным хламидиозом в комплексную противовоспалительную терапию был включен иммуномодулятор Галавит (аминодигидрофталазиндион натрия, регистрационный номер РN000088/02). Данный препарат вводился внутримышечно по 100 мг в течение 5 дней ежедневно, затем 100 мг каждые 72 ч (всего 20 инъекций). Контрольные обследования проводились через 1,5 мес после окончания терапии. У 119 (70,4%) пациенток 1-й группы установлено снижение уровня провоспалительных цитокинов IL-1,TNF-α, IL-6, IFN-γ (р<0,05). В 1-й группе изменения клеточного иммунитета были достоверны в субпопуляциях CD3, CD8 (p<0,05). Установлена тенденция к увеличению содержания иммунокомпетентных клеток CD4 у пациенток обеих групп. Также у пациенток той и другой группы отмечено повышение уровня эстрадиола, ингибина В при тенденции к снижению содержания ФСГ.

Вероятно, данные эффекты применения Галавита связаны с его способностью воздействовать на функционально-метаболическую активность макрофагов, ингибируя избыточный синтез TNF-α, IL-1 и других провоспалительных цитокинов, определяющих степень воспалительных реакций, их цикличность, а также выраженность интоксикации. Нормализация функционального состояния макрофагов приводит к снижению уровня аутоагрессии.

Стабилизация данных иммунологических показателей определяла клинический эффект у 119 (74,9%) пациенток: снижение интенсивности тазовых болей, дизурических расстройств, восстановление овулярного менструального цикла.

Установлено, что повышение величины предложенного коэффициента IL-1+TNF-α/Е₂ может свидетельствовать о возрастании риска развития воспалительного процесса в яичниках.

Повышенные, резистентные к комплексной противовоспалительной терапии уровни цитокинов обследованных пациенток являются патогенетическим обоснованием для применения цитокинмодулирующей терапии иммуномодулирующим и противовоспалительным препаратом Галавит у женщин с ХВЗОТ хламидийной этиологии.

1. У пациенток с хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза хламидийного генеза после проведения комплексной терапии с применением галавита установлено достоверное снижение уровня провоспалительных цитокинов.

2. Применение Галавита в комплексной терапии у больных с хроническим урогенитальным хламидиозом приводило к положительным сдвигам показателей клеточного иммунитета: повышению общего числа Т-лимфоцитов, тенденции к повышению количества Т-хелперов, снижению количества Т-супрессоров.

3. Положительная динамика цитокинового статуса и показателей клеточного иммунитета является патогенетическим обоснованием для применения иммуномодулятора Галавита в комплексной терапии у женщин с ХВЗОТ хламидийной этиологии.

4. После включения в схему противовоспалительной терапии иммуномодулятора и противовоспалительного препарата Галавит наблюдался клинический эффект у 199 (74,9%) пациенток, который проявился в снижении интенсивности тазовых болей, исчезновении дизурических расстройств и в восстановлении менструального цикла.