Кесарево сечение - одна из самых распространенных родоразрешающих операций. За последние 25 лет число случаев кесарева сечения в России увеличилось более чем в 2 раза и составляет в среднем 16-17%. Причем рост частоты этой операции произошел в основном за счет перинатальных центров и ведущих клиник страны, где концентрируются группы беременных высокого материнского и перинатального риска. Среднее число случаев кесарева сечения в них составляет 20-25%. В то же время в некоторых родовспомогательных учреждениях абдоминальное родоразрешение достигает 40-50% и более [6]. Число случаев кесарева сечения в последние годы в Европе составляет 16,6%, в США - 20,4%. При этом с увеличением частоты кесарева сечения повышаются материнская заболеваемость и смертность. Если риск материнской смерти при самопроизвольных родах составляет 1:10 000, то при кесаревом сечении - 1:2500 [11]. Кесарево сечение представляет собой наиболее сложный вариант родоразрешения как для матери, так и для плода и новорожденного. Одной из категорий качества проводимого анестезиологического пособия считается степень его безопасности для больного [4]. Анестезиологическое пособие в акушерской практике призвано, с одной стороны, обеспечить безопасность матери и плода, с другой - добиться качественного уровня обезболивания.

Особенно остро встают вопросы обезболивания у беременных с высокой степенью риска тяжелых осложнений, составляющих от 17 до 30% среди всех беременных женщин [17]. Группу высокого риска представляют пациентки, имеющие в анамнезе перинатальную смертность, особенно повторную, привычное невынашивание, недонашивание, тяжелую соматическую и акушерскую патологию в анамнезе или в течение данной беременности - многоводие, аномалию плаценты, хирургические вмешательства на матке и органах брюшной полости [9, 26].

Проблема адекватного анестезиологического пособия при кесаревом сечении у женщин с экстрагенитальной патологией и осложнениями беременности в настоящее время по праву занимает главенствующее место в акушерской практике. Главный принцип выбора обезболивания в акушерстве - анестезия не должна угнетать компенсаторные механизмы матери и плода в процессе родоразрешения, должна наступать быстро и обеспечивать достаточный уровень аналгезии. Кроме того, анестезиологическое пособие должно защитить пациентку от хирургического стресс-ответа, под которым в настоящее время понимают совокупность патофизиологических изменений в организме на фоне воспалительных (иммунных) и метаболических (нейроэндокринных) реакций, индуцированных операционной травмой [8].

Выбор анестезии должен быть строго индивидуален и зависеть от показаний к операции, срочности хирургического вмешательства, отношения пациентки и умения анестезиолога правильно разобраться в ситуации. В настоящее время в акушерстве используют регионарную: спинальную, эпидуральную и общую анестезию.

Общая анестезия с ИВЛ сохраняет свои позиции для обезболивания при абдоминальном родоразрешении, несмотря на рост частоты использования регионарной анестезии.

Несмотря на проводимую анестезиологическую защиту при абдоминальном родоразрешении, общая анестезия не блокирует операционную ноцицептивную импульсацию и сопровождается активацией симпатико-адреналовой системы, которая проявляется в виде нарушения ритма сердца и артериальной гипертензии. Возникающие гемодинамические расстройства требуют от организма оперируемых женщин предельного напряжения компенсаторных механизмов.

Кесарево сечение, проводимое под общей анестезией, сопровождается значительным напряжением гипофизарно-надпочечниковой системы, выражающимся в активации адренокортикотропной функции гипофиза и коры надпочечников с возрастанием содержания АКТГ на 233% и суммарного кортизола на 72% [1]. Проявление такой стресс-реакции указывает на выраженную анестезиологическую агрессию при проведении общей анестезии. При наличии значительного периферического сосудистого спазма, высокой артериальной гипертензии и тахикардии существует реальная угроза возникновения гипертонического криза, мозгового инсульта, отека легких и мозга, редукции органного кровотока, в том числе маточно-плацентарного с развитием дистресса плода [24].

В литературе [27] широко обсуждаются негативные стороны общей анестезии при абдоминальном родоразрешении. Аспирационный синдром и неудачная интубация трахеи являются ведущими причинами материнской смертности, связанными с общей анестезией. К факторам, влияющим на сложность интубации, относятся прибавка массы тела (особенно за счет отечного синдрома у пациенток с гестозом); повышенная гидрофильность тканей, приводящая к отечности слизистой оболочки верхних дыхательных путей, что затрудняет проведение ларингоскопии. Высок риск регургитации и аспирации желудочного содержимого в дыхательные пути при общей анестезии, который определяется физиологическими изменениями в организме при беременности. Предрасполагающими факторами являются снижение моторики желудочно-кишечного тракта, что провоцирует использование наркотических анальгетиков в активную фазу родов, и снижение pH желудочного содержимого; пренебрежительное отношение к предоперационным мерам профилактики; несоблюдение техники быстрой и бережной интубации, которая позволяет избежать нагнетания воздуха в желудок [22].

Для рационального выбора анестезиологических препаратов важными являются особенности трансплацентарного перехода лекарственных препаратов. Трансплацентарный переход фармакологических средств осуществляется с помощью трех механизмов: диффузии, активного транспорта и транспорта через ворсинки хориона. Факторами, определяющими трансплацентарный переход, являются концентрационный градиент в сочетании с объемом плацентарного кровотока: чем они выше и меньше молекулярная масса препарата, тем быстрее выравнивается содержание препарата в крови беременной и плода. При молекулярной массе менее 600 дальтон (Да) препараты проходят свободно через плаценту, более 600 Да - в меньшей степени, но при нарушениях проницаемости плаценты в плацентарно-плодовый кровоток могут проникать препараты и их метаболиты с молекулярной массой до 40 000-60 000 Да (миорелаксанты являются высокомолекулярными соединениями, поэтому в значительной степени задерживаются плацентарным барьером, хотя часть их все же попадает в организм плода). Неионизированные соединения (особенно растворимые в липидах - эфир, фторотан и др.), нейротропные, анальгетические средства легко проникают через плаценту, ионизированные вещества проходят через плацентарный барьер в меньшей степени. Существенную роль играет функциональная зрелость нервной, эндокринной, ферментной систем плода и новорожденного, определяющая их реактивность. Имеют значение срок гестации, повышенная проницаемость мембран, особенно гематоэнцефалического барьера. Незрелый головной мозг содержит меньше миелина, что обусловливает повышенную чувствительность нервных образований плода к воздействию любых лекарственных препаратов, особенно наркотических анальгетиков и седативных препаратов. Для новорожденного характерен замедленный метаболизм, белки его плазмы обладают меньшей способностью к связыванию лекарств по сравнению с взрослым организмом. Снижение объема циркулирующей крови у матери с одновременным уменьшением белковых фракций приводит к высоким концентрациям циркулирующих препаратов, они меньше связаны с белками, отчего проникают к плоду в больших количествах. Бурная родовая деятельность приводит к повышению внутриматочного и интраамнионального давления (до 70-80 мм рт. ст.), превышающих давление в артериях матки, это вызывает прекращение кровотока в межворсинчатом пространстве и переход фармакологических препаратов через плацентарный барьер.

Приходится констатировать, что при прочих равных условиях общая анестезия сопровождается большим риском для матери и плода, чем регионарные методы. Учитывая негативные эффекты общей анестезии, ряд авторов [15, 22] предлагают сузить показания к ее использованию в качестве метода обезболивания абдоминального родоразрешения в следующих клинических ситуациях: при наличии абсолютных противопоказаний к регионарной анестезии; при необходимости экстренной операции по поводу отслойки плаценты или остром страдании плода; в случаях невозможности выполнения регионарной анестезии из-за анатомических особенностей; при отказе пациентки от регионарной анестезии.

Негативные эффекты общей анестезии, а также совершенствование регионарных методов анестезии привели к увеличению доли использования центральных сегментарных блокад в акушерской практике.

Эпидуральная анестезия (ЭА) - разновидность сегментарной блокады, при которой раствор местного анестетика вводят в эпидуральное пространство позвоночного канала для блокады чувствительных корешков спинномозговых нервов. Регионарная анестезия, при которой блокада корешков достигается введением местного анестетика в подпаутинное (субарахноидальное) пространство, сохранила название автора A. Bier - спинномозговая анестезия. Синонимы: субарахноидальная, спинальная, интратекальная. Мы старались придерживаться терминологии в соответствии с международной анатомической номенклатурой (PNA) и распространенным в литературе [21] синонимом спинномозговой анестезии - спинальная анестезия (СА).

Анатомические особенности тканей спинномозгового канала определяют фармакокинетику спинальной и эпидуральной анестезии. Зона фармакологического эффекта при ЭА и СА не ограничивается спинномозговыми корешками, а распространяется от периферических нервных волокон до ткани спинного мозга. Фармакокинетика спинальной блокады подчинена в основном физическим законам диффузии жидкостей (ликвора и местного анестетика), где ликвор может выполнять функцию транспортной среды.

Качество эпидурального блока зависит от способности местного анестетика к пенетрации тканевых барьеров: оболочек спинномозговых нервов и корешков, эпиневрия, периневрия, а также от дисперсности раствора в межклеточной жидкости, сосудистой абсорбции, метаболической инактивации. В связи с этим абсолютное количество препаратов, используемых для ЭА, во много раз превышает то, которое требуется для спинальной блокады. Как показали исследования [17], ЭА в дозах, необходимых для родоразрешения, может сопровождаться клинически значимыми уровнями местного анестетика в крови.

При исследовании особенностей трансплацентарного переноса выявлено, что плод и новорожденный способны метаболизировать все клинически используемые местные анестетики. Имеет значение снижение способности белков крови плода связывать анестетики, что увеличивает риск токсических реакций [9].

Данные о частоте, характере и степени гемодинамических сдвигов при СА и ЭА противоречивы. Изменения в системе кровообращения обусловлены совокупностью многих факторов, но имеют идентичную для СА и ЭА физиологическую основу. Ведущим звеном этих изменений служит блокада симпатических преганглионарных волокон, которая изменяет работу сердца и циркуляцию крови в артериальной, постартериальной системах, венулах и венах [10]. В зоне анестезии увеличивается объем венозной системы, в среднем на 17%, создаются условия для сокращения венозного притока к сердцу, что служит патофизиологической основой снижения сердечного выброса [29]. Частота сердечно-сосудистых осложнений при СА и ЭА пропорциональна высоте сенсорной блокады, объему кровопотери, выключению компенсаторной вазоконстрикции, степени сдавления нижней полой вены [28]. При сердечно-сосудистой патологии в сочетании с уровнем анестезии выше сегмента Th4 значительно увеличивается степень гипотензии, особенно на фоне СА. Снижение систолического АД ниже 100 мм рт.ст. или более чем на 30% от исходного уровня считается значительным [29]. При выраженной гипотензии матери может происходить редукция маточно-плацентарного кровотока (повышение резистентности в a. uterina), при этом подвергается опасности плод в связи с развитием его гипоксии [17].

Стандартным профилактическим мероприятием гипотензии служит предварительная инфузия кристаллоидов. Однако активная инфузионная терапия не всегда предотвращает гипотензию, хотя и уменьшает ее степень. Отношение к введению больших объемов жидкости (особенно при СА) пересматривается. Нагрузка кристаллоидами свыше 20 мл на 1 кг массы тела занимает много времени и может привести к резкому повышению центрального венозного давления, альтернативное использование коллоидов увеличивает стоимость лечения, не повышая безопасности [15]. Избыточная гидратация на фоне характерной для беременных гиперволемии чревата серьезным ухудшением состояния пациентки. Инфузионная нагрузка неприемлема у больных со сниженными резервами сердечно-сосудистой системы, с гестозом, нарушением функции почек, у беременных, которым до операции проводился токолиз β-адреномиметиками, при предшествующей инфузии жидкости в родах (стимуляция родовой деятельности окситоцином). Для профилактики артериальной гипотензии предлагается бинтование нижних конечностей [15]. Некоторые авторы [14] с сомнением относятся к таким рекомендациям. Не только частичное, но и полное выключение из кровотока сосудистого русла нижних конечностей (например, при ампутации ног) не предотвращает гемодинамических сдвигов, поскольку в патогенезе перестройки кровообращения гораздо большее значение имеет мезентериальная венодилатация в зоне блока [16].

Инфузия эфедрина (1 мг/кг/ч) остается одним из наиболее распространенных средств поддержания гемодинамики при СА и ЭА. Однако имеются сообщения о недостаточной эффективности подобной терапии [27], свидетельствующие о том, что инфузия эфедрина (до 120 мг/ч) не предотвращала гипотензию, сопровождалась тахикардией, снижением ударного и сердечного индекса. По мнению В.Н. Шипунова [14], достоверно продуктивен тройственный подход: устранение исходной гиповолемии, устранение аортокавальной компрессии, рациональный выбор дозировки препаратов для нейроаксиальной блокады.

Ряд авторов [5, 8], сравнив общую и регионарную анестезию, отметили положительное влияние сегментарных блокад на витальные функции, в частности, выявлены гемореологические и стрессопротекторные последствия СА и ЭА, при которых по сравнению с общей анестезией возникает меньшее количество тромбоэмболических осложнений. Обсуждаются различные механизмы, лежащие в основе этих изменений: активация кровотока в зоне симпатической блокады и активация фибринолиза, снижение вязкости и агрегационных свойств тромбоцитов, предшествующая инфузионная терапия. Изменения гемостаза связывают с симпатической блокадой, периферической вазодилатацией, улучшением периферического кровотока и микроциркуляции. СА и ЭА редуцируют операционную стресс-реакцию, блокируют выброс стресс-гормонов и метаболитов: адреналина, глюкозы, норадреналина, кортизола, лактата, свободных жирных кислот [20]. Выявлено, что на фоне регионарной блокады при абдоминальном родоразрешении обеспечиваются оптимальные пределы гормональных характеристик гипофизарно-надпочечниковой системы на всех этапах анестезии. А.М. Овечкин в своей работе [8] указывает, что качество подавления эндокринного и метаболического ответов в случае СА гораздо выше, чем при ЭА. Оптимальным же методом модуляции хирургического стресс-ответа, по мнению ряда авторов [7, 8], считается комбинированная спинально-эпидуральная анестезия, которая позволяет обеспечить обширный симпатический блок во время операции, а затем пролонгированную эпидуральную аналгезию.

В послеоперационном периоде после применения ЭА и наиболее часто после СА наблюдается постпункционная цефалгия. По данным разных источников [12], головная боль после СА возникает в 0,4-17% случаев. Возникновение ее связано исключительно с проколом твердой мозговой оболочки (при ЭА - непреднамеренным), вытеканием из субарахноидального пространства ликвора и формированием ликворной гипотензии. Связанное с постпункционной головной болью снижение двигательной активности увеличивает риск тромбоэмболических осложнений, затрудняет уход матери за новорожденным, увеличивает время пребывания в стационаре. Все это формирует негативное отношение к СА и ЭА у пациенток и персонала. Одной из основных причин столь высокого процента постпункционной головной боли у акушерских больных являются особенности морфологического строения твердой мозговой оболочки беременных, функциональное ослабление механической и опорной функций твердой мозговой оболочки с потерей эластичности фиброзной ткани, отеком и разрыхлением, особенно выраженными при экстрагенитальных заболеваниях. В основе патогенеза постпункционной головной боли лежит нарушение гидродинамической функции ликвора [13]. Риск этого осложнения повышается при пункции толстыми иглами, т.е. при непреднамеренном проколе твердой мозговой оболочки во время ЭА. Меры профилактики постпункционных головных болей и других осложнений ЭА и СА включают максимальную атравматичность пункции. Применение для СА игл диаметром 25 G и менее со срезом «pencil point» позволяет снизить частоту осложнения до 1% [12].

Современная литература сообщает о чрезвычайно редких неврологических осложнениях ЭА и СА. В основном они связаны с нарушением техники или сопутствующими неврологическими заболеваниями. По данным W. Ruppen и соавт. [29], в ²/₃ случаев неврологические осложнения обусловлены асептическим арахноидитом, в ¹/₃ - нейротропными вирусными инфекциями.

В настоящее время нейроаксиальное (эпидуральное и интратекальное) введение анестетиков и наркотических анальгетиков признано одним из самых надежных способов интра- и послеоперационной анестезии и аналгезии. ЭА оценивается как более безопасный, управляемый и лишенный многих недостатков СА метод, в основном из-за более безопасной катетеризации эпидурального пространства и реже встречающихся постпункционных цефалгий. Однако непреднамеренный прокол твердой мозговой оболочки при ЭА сопровождается более выраженной симптоматикой ликворной гипотензии вследствие большего диаметра постпункционного дефекта.

Сравнение спинального и эпидурального блоков свидетельствует о том, что СА проще, легче в исполнении и предпочтительна в неотложных случаях, частота неэффективной СА ниже, чем ЭА [21]. Для абдоминального родоразрешения предпочтительнее СА из-за отсутствия системной токсичности, отличной аналгезии и миорелаксации. Неотъемлемым достоинством ЭА являются хорошая управляемость и сегментарность анестезии, которые обеспечиваются расчетом сегментарной дозы, техникой введения катетера, сохранением целостности твердой мозговой оболочки. К причинам, сдерживающим применение метода обезболивания при абдоминальном родоразрешении, относят сравнительно большую частоту неудач, длительный латентный период, необходимость применения больших доз и высоких концентраций местного анестетика с развитием общерезорбтивных и токсических реакций [19]. Решение вопроса «за» и «против» в выборе между СА и ЭА приводит к мысли о комбинации методов.

Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия (КСЭА) вызвала повышенный интерес, о чем свидетельствуют появление на рынке спинально-эпидуральных наборов и значительное количество опубликованных работ по этой теме [23, 28]. В последние годы появились исследования отечественных ученых, изучавших применение КСЭА для обезболивания оперативных вмешательств на нижних конечностях, при онкопатологии органов малого таза и реконструктивных операциях на крупных сосудах нижней половины тела [7, 16]. Немногочисленные публикации отечественных анестезиологов [3] сообщают об использовании КСЭА для обезболивания самопроизвольных родов и акушерских операций. В доступной литературе нам не удалось найти четких рекомендаций по применению методики с целью обезболивания при абдоминальном родоразрешении, не отработаны техника КСЭА, дозировка используемых препаратов, способ их введения (одномоментно или постоянно с помощью катетера). До настоящего времени не изучены и не интерпретированы регуляторные сдвиги гемодинамики и изменения вегетативной регуляции во время родоразрешения в условиях КСЭА, нет единого мнения о мерах профилактики и лечения потенциально опасных нарушений в регуляции кровообращения.

Спинальный компонент анестезии обеспечивает быстронаступающую, глубокую анестезию и миоплегию [21]. Установка эпидурального катетера и проведение ЭА рассчитано на расширение границ блокады при неадекватной СА или интратекальном введении заведомо меньших доз анестетика для уменьшения гемодинамических и общетоксических реакций; пролонгирования анестезии; проведения послеоперационного обезболивания и создания глубокого интраоперационного блока [10]. Обсуждаются возможности комбинированного спинально-эпидурального применения опиатов. Считают, что обезболивающий эффект при эпидуральном введении морфина непредсказуем, так как центральной диффузии опиоидов по направлению к опиатным рецепторам спинного мозга препятствуют системная реабсорбция и секвестрация в жировой ткани эпидурального пространства [18]. Преимущество комбинированного метода заключается в одномоментном мощном воздействии морфина на рецепторы желатинозной субстанции спинного мозга с последующим поддержанием терапевтических уровней наркотического анальгетика [10].

Существует несколько технических вариантов КСЭА. При двухсегментарной технике эпидуральное и субарахноидальное пространство пунктируется в двух разных межостистых промежутках [30]. Позднее были разработаны методики односегментарных доступов и специальные наборы для КСЭА. После интратекального введения анестетика спинальная игла удаляется, а эпидуральное пространство катетеризируется. Недостатком этой техники считается проблема диагностики непреднамеренной катетеризации субарахноидального пространства. В настоящее время имеются доказательства, основанные на результатах эпидуроскопических исследований и анализа постпункционных повреждений твердой мозговой оболочки, согласно которым при использовании тонких спинальных игл в наборах для КСЭА риск непреднамеренной катетеризации субарахноидального пространства маловероятен [25]. Отмечают следующие преимущества методики «две в одной» («two in one»): односегментарная техника менее травматична, меньше риск вероятных осложнений (ранения венозного сплетения, развитие гематомы), частота которых на 50% ниже, чем при пункции в разных промежутках [16]; для расширения границ блокады требуются меньшие дозы анестетика, что, возможно, связано с повышенной проницаемостью перфорированной твердой мозговой оболочки и существованием частичной «субклинической» блокады вышележащих корешков; возможность использовать для субарахноидальной пункции сверхтонкие иглы (26-29 G), что исключает развитие постпункционных головных болей.

Данные литературы [2, 3] свидетельствуют о том, что в акушерской анестезиологии появился перспективный метод обезболивания - КСЭА. Наборы для КСЭА учитывают все анатомо-физиологические особенности оболочек спинного мозга. Эти наборы соответствуют концепции атравматичной пункции, выполнены из новейших материалов и позволяют избежать многих осложнений СА, что значительно расширяет границы применения методики у акушерских пациенток. Между тем возможности фактически нового вида регионарной блокады - КСЭА нуждаются в детальной оценке с помощью современного неинвазивного мониторинга с целью повышения уровня безопасности пациентки и улучшения исхода родоразрешения для матери и плода.