Проблема эффективного лечения больных с воспалительными заболеваниями гениталий (ВЗГ), в том числе с болевым синдромом, приобретает особую значимость в связи с тяжестью вызываемых ими нарушений репродуктивного здоровья женщины. Воспаление гениталий в 80-82% случаев приводит к бесплодию, в 40-43% - к нарушению менструальной функции, в 60% - к сексуальным расстройствам, в 25% случаев вызывает тазовые боли [3, 5, 10, 12].

По данным разных авторов [10, 11, 14], женщины с воспалительными заболеваниями половых органов составляют 20-30% гинекологических больных, нуждающихся в стационарном лечении. Основное место среди воспалительных процессов гениталий (ВПГ) занимают хронические воспалительные заболевания придатков матки (ХВЗПМ), особенно в стадии обострения. Последние протекают с деструкцией элементов нервной системы как в близлежащих к очагу отделах, так и в отдаленных участках, в том числе в ядрах гипоталамуса, которые становятся очагом самостоятельной патологической импульсации [5, 13]. В настоящее время хорошо известно, что в основе многих патологических процессов, включая хроническое воспаление, лежит развитие хронического стресса [5, 6, 13]. Это приводит к тому, что у 67% больных с ХВЗПМ с болевым синдромом возникают функциональные нарушения деятельности НС в центральном и вегетативном отделах. Изменения в НС, возникающие в связи с ХВЗПМ, оказывают неблагоприятное влияние на течение процесса в очаге воспаления.

Особую роль в патогенезе воспалительного процесса играет оксидантный стресс, основой развития которого является избыток активных форм кислорода. В настоящее время доказана взаимосвязь основных клинических проявлений ХВЗПМ с концентрацией продуктов липопероксидации, выявлена наиболее выраженная дестабилизация антиоксидантной системы защиты (АОСЗ) при хронизации процесса. В связи с этим одним из критериев эффективности лечения считается стабилизация процессов окисления мембранных липидов, которая достигается за счет активации системы эндогенных антиоксидантов и нивелирования токсического действия продуктов липопероксидации [1, 8].

Особо следует отметить нарушения иммунного статуса у больных ХВЗПМ, в первую очередь при обострении процесса. Цитокины являются медиаторами межклеточных взаимодействий и играют важную роль в регуляции иммунных реакций организма. С участием цитокинов происходит развитие любого воспалительного процесса, в том числе в придатках матки. Поэтому результаты количественного определения цитокинов могут иметь большую клиническую значимость при оценке активности ВПГ, определении степени тяжести их течения, мониторинге эффективности лечения, а также при прогнозировании исхода заболевания. Характер цитокиновой регуляции как при острых, так и хронических заболеваниях урогенитального тракта хорошо изучен для ИЛ-1, ИЛ-6, фактора некроза опухоли a и некоторых других [4, 15]. Вместе с тем роль ИЛ-8, хотя и функционально определена [15], но не изучена как маркера течения ХВЗПМ и в связи с другими характеристиками данной патологии. Известно, что как при остром, так и при хроническом воспалении ИЛ-8 играет важную роль. Так, недостаточная продукция ИЛ-8 может привести к замедлению аккумуляции лейкоцитов в очаге и затяжному течению заболевания (лейкоцитоз), избыточная - к гиперактивному течению воспалительного процесса вследствие повышенной аккумуляции нейтрофилов в очаге. Это осложняет течение воспалительного процесса у больных [9, 15].

Традиционная противовоспалительная терапия не всегда ведет к устранению болевого синдрома при ХВЗПМ, связанного с нарушением функции НС, к снижению интенсивности перекисного окисления липидов, свидетельствующего об антитоксическом действии проводимого лечения, а также к иммуномодулирующему эффекту. В связи с этим возникает необходимость применения такого нового неинвазивного метода лечения данной категории больных, как транскраниальная электростимуляция (ТЭС).

ТЭС стволовых структур мозга (ТЭС-терапия) является одним из методов неинвазивной, немедикаментозной антистрессорной технологии. Ее действие направлено на устранение дисбаланса в функциональных системах организма, в том числе нарушений в центральном и вегетативном отделах НС [6, 7]. В связи с этим ТЭС-терапия оказывает выраженные комплексные эффекты - гомеостатический и саногенетический, что приводит к нормализации нарушенных нервных механизмов регуляции и может способствовать восстановлению функций центральной (ЦНС) и вегетативной нервной системы (ВНС) [7]. Кроме того, ТЭС-терапия оказывает выраженное противовоспалительное, антитоксическое, иммуномодулирующее действие за счет влияния эндорфинов, поступивших в кровь, - периферического эффекта ТЭС [6, 7].

Цель исследования - оценка эффективности метода неинвазивной избирательной ТЭС эндорфинных структур антиноцицептивной системы головного мозга (ядра гипоталамуса, торсальные и вентральные части околоводопроводного серого вещества) в комплексном лечении пациенток с обострением ХВЗПМ с болевым синдромом.

Обследование проведено в двух группах больных репродуктивного возраста (от 18 до 40 лет). Основную группу составили 68 больных, которым проводилось комплексное лечение с включением ТЭС-терапии. У всех больных получено информированное письменное согласие на проведение этого вида терапии. В группу сравнения вошли 63 пациентки, получавшие терапию по общепринятым схемам лечения данной патологии. Проводились общеклиническое и гинекологическое обследование, исследование органов малого таза с помощью ультразвукового аппарата Aloka-1200.

В качестве основного метода исследования ЦНС была использована электроэнцефалография (ЭЭГ). Оценка состояния ВНС у больных обеих групп проводилась на основании изучения вариабельности ритма сердца [2], включающего определение и анализ следующих показателей: индекса вегетативного равновесия (ИВР), который указывает на соотношение активности симпатического и парасимпатического отделов ВНС, и индекса направления регуляторных систем (ИН), отражающего степень централизации ритма сердца.

Оценку состояния свободнорадикального окисления в сыворотке венозной крови изучали методом индуцированной хемилюминесценции (ХЛ) на основе реакции Фентона. Регистрировали максимальную интенсивность свечения (Imax), прямо пропорциональную уровню перекисного окисления липидов (ПОЛ), светосумму свечения (S), обратно пропорциональную антиоксидантной активности, tg2α - тангенс угла убывания сигнала после достижения максимальной интенсивности, характеризующий скорость снижения свободнорадикальных процессов в системе [1, 8]. Кроме того, в качестве показателей оксидантного стресса исследовали содержание малонового диальдегида (МДА) в эритроцитах крови. Содержание продуктов АОС в сыворотке крови изучалось с помощью стандартных сертифицированных методик.

Определение ИЛ-8 (ИФА, «Вектор-Бест») у пациенток проводилось до начала и после окончания терапии. Достоверность изменений оценивали по критерию Вилкоксона, достоверность различий между группами по критерию Манна-Уитни. Значения уровня ИЛ-8 приведены в виде Me±SD [15].

Анализ субпопуляционного состава лимфоцитов проводили с помощью проточной цитометрии на цитофлюориметре FАСSсаn по стандартной методике с использованием FIТС-меченных моноклональных антител к поверхностным рецепторам лимфоцитов СD3+, СD4+, СD8+, СD16+ [9].

Определение количества циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) и оценку фагоцитарного звена иммунитета выполняли с помощью стандартных методик; содержание иммуноглобулинов IgA, IgM, IgG в сыворотке крови определяли методом радиальной иммунодиффузии в геле по Манчини [4].

Комплексное обследование, включая клинико-лабораторное, проводилось до лечения и после его завершения.

Лечение методом ТЭС проводили ежедневно с помощью прибора Трансаир-01 стационарного, разработанного в Центре ТЭС Института физиологии им. акад. И.П. Павлова под руководством проф. В.П. Лебедева. На курс требовалось 8-10 процедур, продолжительностью по 60 мин каждая, силой тока до 0,8-2,5 мА. Каждый сеанс сопровождался прослушиванием лечебных психотерапевтических формул и расслабляющей музыкотерапией, рекомендованных разработчиками прибора.

У больных основной группы и группы сравнения до начала лечения на ЭЭГ над обоими полушариями головного мозга регистрировался уплощенный альфа-ритм со средней амплитудой до 20-26 мкВ, с доминирующей частотой 9,4-11,4 Гц, с межполушарной асимметрией альфа-ритма от 13 до 37% по амплитуде и с 11 до 15% по частоте. Данные показатели свидетельствуют о признаках значительной дисфункции подкорково-стволовых структур. После лечения в основной группе амплитуда альфа-ритма возросла до 60-70 мкВ, доминирующая частота его составила 9-10 Гц, исчезла межполушарная асимметрия. Данные показатели свидетельствуют об умеренно выраженной дезорганизации биоэлектрической активности головного мозга и подтверждают положительную динамику состояния пациенток с ХВЗПМ. В группе сравнения аналогичной положительной динамики показателей ЭЭГ не выявлено.

Анализ функционального состояния ВНС пациенток обеих групп до лечения выявил у них значительное преобладание тонуса симпатического отдела ВНС. Это подтверждается повышением ИВР до 510,5±64,1 (в норме 100-300). Обращает на себя внимание и повышенное ИН до 229,9 ±14,6 (в норме 20-200), что указывает на снижение адаптационных возможностей организма. В основной группе после лечения выявлена нормализация ИВР у 97% больных, а также снижение ИН на 42,3% по сравнению с таковыми у пациенток группы сравнения. Это свидетельствует о повышении адаптационных возможностей организма больных на фоне ТЭС-терапии.

Перед началом лечения такой показатель ПОЛ, как Imax был практически одинаковым в основной группе (2,48±0,04 мВ/с) и в группе сравнения (2,46±0,06 мВ/с) (р>0,05). К моменту клинического выздоровления у пациенток, получавших ТЭС-терапию, произошло достоверное снижение Imax до 2,1±0,02 мВ/с (р<0,05), в группе сравнения он оставался на прежнем уровне (р>0,05).

До лечения показатель S (светосумма) составил в основной группе 26,8±0,8 мВ/с, в группе сравнения - 26,1±0,06 мВ/с (р>0,05). Только на фоне ТЭС-терапии выявлено достоверное снижение уровня S (в 1,4 раза; р<0,05).

Показатель tg2α до лечения достоверно не различался в обеих группах: 0,67±0,01 в основной и 0,63±0,04 в группе сравнения (р>0,05). По окончании лечения в основной группе этот показатель снизился до 0,41±0,03, т.е. в 1,14 раза (р<0,05), в группе сравнения увеличился до 0,59±0,08, т.е. в 1,28 раза. В результате уровень tg2α после ТЭС-терапии у больных основной группы оказался в 1,44 раза ниже, чем в группе сравнения и нормализовался у 80% больных (р<0,05). В группе сравнения данный параметр достиг нормы лишь у 66% женщин.

Содержание МДА в эритроцитах крови до лечения составило в основной группе 4,44±0,09 нмоль/мг Hb, в группе сравнения - 4,39±0,05 нмоль/мг Hb (р>0,05). После проведения ТЭС-терапии уровень МДА снизился на 17,0% (р<0,05), в группе сравнения - на 9,6% (р<0,05).

До лечения уровень общей антиоксидантной активности сыворотки крови в основной группе и в группе сравнения был одинаковым (0,082±0,001 и 0,083±0,0004 усл. ед. соответственно, р>0,05). В результате ТЭС-терапии он возрос на 9,8% (р<0,05), в группе сравнения - на 3,6% (р>0,05). Таким образом, показатели окислительно-восстановительной системы подтверждают инактивацию продуктов ПОЛ и повышение активности АОС, которая происходит под действием ТЭС-терапии. Полученные результаты свидетельствуют о выраженном противовоспалительном и антитоксическом действии ТЭС у больных с ХВЗПМ.

В результате анализа сроков пребывания в стационаре больных обеих групп было выявлено, что эти сроки у пациенток с воспалительными заболеваниями гениталий в основной группе составили 10,88±0,7 дня, в группе сравнения - 12,75±0,5 дня (р<0,05). Кроме того, больным группы сравнения с целью реабилитации назначалась физиотерапия, как правило, в условиях женской консультации, что удлиняло общую продолжительность лечения еще на 10,0±0,2 дня.

Сравнительный анализ клинико-лабораторных данных у пациенток обследуемых групп во время проведения курса лечения выявил следующее: на фоне ТЭС-терапии у больных основной группы зарегистрирована более ранняя нормализация температуры тела - на 2-3-и сутки от начала лечения, в группе сравнения - на 5-6-е сутки (р<0,05). Это можно объяснить противовоспалительным эффектом ТЭС-терапии в результате выработки в организме больных эндорфинов при ее воздействии [7].

Получены также достоверные различия между такими показателями крови, как скорость оседания эритроцитов (СОЭ) и количество лимфоцитов у больных сравниваемых групп. Так, средняя СОЭ в конце курса лечения в основной группе была достоверно ниже, чем в группе сравнения (17,0±1,1 и 25,0±1,2 мм/ч соответственно; р<0,05). Среднее количество лимфоцитов после курса терапии у больных основной группы было достоверно выше, чем у пациенток группы сравнения (29,40±1,21 и 24,11±1,38% соответственно; р<0,05). Средние уровни лейкоцитов в крови у больных основной группы и группы сравнения до лечения были практически одинаковыми (12,6±0,05·10⁹/л и 11,34±0,08·10⁹/л соответственно; р>0,05). Однако после окончания терапии у больных основной группы выявлено достоверное снижение количества лейкоцитов в крови по сравнению с таковым в группе сравнения (4,97±0,14 · 10⁹/л и 6,21±0,38 · 10⁹/л соответственно; р<0,001).

При анализе динамики продукции ИЛ-8 было показано, что независимо от метода лечения повышение уровня цитокина у больных обеих групп к моменту выписки (12,89±3,365 пг/мл в основной группе и 11,09±2,532 пг/мл в группе сравнения; р>0,05) ассоциировалось с сокращением продолжительности пребывания их в стационаре. Учитывая известную роль ИЛ-8 как хемоаттрактанта для нейтрофилов, можно предположить, что стандартный курс терапии (по-видимому, за счет метронидазола) приводит в том числе к усилению продукции цитокина, более интенсивному привлечению эффекторных клеток в очаг воспаления и ускорению разрешения процесса. Вместе с тем при этом не было выявлено достоверных различий между показателями продукции ИЛ-8 у больных основной группы и группы сравнения. Это позволяет сделать вывод о том, что эффективность ТЭС у больных с данным видом патологии обеспечивается иными механизмами. Так, иммуномодулирующее действие ТЭС, по-видимому, связано с индукцией системного CD4-зависимого иммунного ответа, что проявляется достоверно более выраженным увеличением количества клеток CD4+ (с 35,4±2,40 до 43,8±1,31%; р<0,05) и повышением значения иммунорегуляторного индекса (ИРИ) (с 1,6±0,10 до 2,09±0,03; р<0,05) в основной группе по сравнению с аналогичными показателями в группе сравнения (соответственно с 32,9±1,73 до 39,8±2,65; р<0,05 и с 1,6±0,09 до 1,8±0,04; р>0,05).

Повышение активности Th-зависимого звена иммунитета и ИРИ должно сопровождаться активацией гуморального звена иммунитета. Вместе с тем мы не наблюдали повышения уровня иммуноглобулинов (суммарного и по классам) или усиленного образования ЦИК. Очевидно, несмотря на предполагаемую активацию гуморального звена вследствие активации CD4-пути иммунного ответа, достоверного снижения количества ЦИК не наблюдается вследствие их активной утилизации активированными фагоцитами. НСТ-тест интегрально характеризует кислородзависимые антиинфекционные системы фагоцита.

Включение ТЭС-терапии в лечебный комплекс привело к активации не только индуцированной активности нейтрофилов - с 25,3±7,06 до 31,8±4,71 усл. ед. (р<0,05) у больных основной группы (с 29,4±3,06 до 30,3±5,12 усл.ед. (р>0,05) в группе сравнения), но и усилению их спонтанной активности у этих пациенток (с 12,3±1,01 до 15,6±0,17 усл. ед.; р<0,05).

Данные изменения, вероятно, сопровождались активизацией утилизации ЦИК в основной группе (с 49,6±2,54 до 38,7±3,56 ед/мл; р<0,05) в отсутствие изменений в группе сравнения (соответственно 46,8±4,54 и 47,3±2,59 ед/мл; р>0,05). Полученные данные свидетельствуют о том, что включение ТЭС в комплексную терапию способствует ускорению разрешения воспалительного процесса, в том числе за счет активации фагоцитарного и Т-хелперного звеньев иммунитета. Усиление продукции ИЛ-8, очевидно, обусловлено особенностями стандартной фармакотерапии, и введение ТЭС в терапевтический комплекс не влияет на его продукцию.

Таким образом, изложенное свидетельствует об иммуномодулирующем эффекте ТЭС-терапии у больных с ХВЗПМ, который связан с изменениями иммунологической реактивности их организма на системном уровне.

1. Полученные результаты свидетельствуют о высокой эффективности ТЭС-терапии при комплексном лечении больных с ХВЗПМ и болевым синдромом, обусловленной значительным улучшением функционального состояния ЦНС и ВНС, купированием оксидантного стресса, снижением интенсивности ПОЛ, мобилизацией механизмов иммунной защиты.

2. ТЭС можно рассматривать как метод выбора при лечении больных с ХВЗПМ для быстрого купирования воспалительного процесса и выраженного болевого синдрома.