Влияние быстрого небного расширения на изменения параметров средней зоны лица и перегородки носа у пациентов в раннем и позднем сменном прикусе

Трансверсальное сужение верхней челюсти представляет собой одну из наиболее распространенных аномалий скелета в краниофациальной области. Эта аномалия часто приводит к возникновению одно- и двусторонней палатоокклюзии боковых зубов, скученности зубов, образованию высокого небного свода, а также к подъему дна полости носа и ротовому дыханию. Носовое дыхание играет ключевую роль в обеспечении адекватного роста и развития краниофациального комплекса. Обструкция носовых ходов, приводящая к ротовому дыханию, вызывает изменения в положении языка и губ, приводит к вращению нижней челюсти вниз и назад. Это также способствует повышению проницаемости сосудов и увеличению размеров носовых раковин, что ведет к уменьшению размера дыхательных путей [1, 2].

Этиологические факторы сужения верхней челюсти могут быть как генетическими, так и связанными с аномалиями развития (расщелина губы и/или неба), наличием вредных привычек, макродентией, дисфункцией мышц, неблагоприятной экологической ситуацией. Поэтому данную аномалию следует корректировать на ранних этапах развития, чтобы способствовать нормальному функционированию и правильному формированию зубочелюстной системы [3—5].

Быстрое расширение верхней челюсти (RME) широко применяется для коррекции трансверсального дефицита верхней челюсти до завершения скелетного созревания и прорезывания постоянных зубов. Многие исследователи сообщают о потенциально положительных эффектах быстрого небного расширения в лечении пациентов с сочетанными аномалиями ЛОР-органов, поскольку RME способствует увеличению поперечных размеров верхней челюсти и носовой полости, разделяя правую и левую половины верхней челюсти вдоль средненебного шва за короткий период времени [6].

Цель исследования — оценка влияния быстрого небного расширения на изменения перегороди носа и структур средней зоны лица у пациентов в раннем и позднем сменном прикусе.

Проведено клинико-рентгенологическое обследование и комплексное лечение 60 пациентов с сужением верхней челюсти в возрасте от 6 до 12 лет.

Критерии включения:

— сужение и деформация верхней челюсти в трансверсальной плоскости;

— палатоокклюзия боковых зубов окклюзией (односторонняя/двусторонняя);

— сочетанные аномалии окклюзии (медиальная и дистальная окклюзия зубных рядо);

— несоответствие ширины верхней челюсти относительно нижней челюсти не более 5 мм в трансверсальном направлении;

— наличие прорезавшихся постоянных первых моляров и резцов на верхнем зубном ряду;

— сужение просвета верхних дыхательных путей по данным конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ), нарушение носового дыхания, аденоидит в анамнезе;

Критерии исключения: острые и находящиеся в стадии обострения хронические воспалительные заболевания полости рта; системные заболевания; врожденные пороки развития челюстей; психические заболевания; патология костной ткани; аллергическая реакция на компоненты сплава; взрослые пациенты.

По предложенному цефалометрическому анализу проводили оценку степени сужения верхней челюсти и полости носа, степени искривления перегородки носа, стадии созревания срединного небного шва (рис. 1):

Рис. 1. Способ цефалометрического расчета степени сужения верхней челюсти на уровне первых моляров по предложенным параметрам (а, б).

LrWNC — LlWNC — ширина в области боковых стенок полости носа;

NFr — NFl — ширина в области дна полости носа;

LLMBr — LLMBl — ширина в области альвеолярного гребня верхней челюсти на уровне вершины щечных корней моляров;

PRAr — PRAl — ширина в области вершины небных корней первых моляров;

FUr — Ful — ширина в области бифуркации корней верхних первых моляров;

BACr — BACl — ширина в области наиболее выступающей точки нижнего края альвеолярного отростка верхней челюсти;

EWr –EWl — ширина в области вестибулярной поверхности коронки зуба, расположенная на уровне экватора;

AMCr — AMCl — ширина в области вершины мезиально-щечных бугров первого моляра верхней челюсти;

RATMCr — RATMCl — ширина в области верхушек корней временных клыков верхней челюсти;

TCTMCr — TCTMCl — ширина в области верхушек бугров временных клыков верхней челюсти.

Проводили оценку степени искривления носовой перегородки до и после лечения путем измерения отношения длины имеющейся перегородки носа к длине прямой линии, проведенной в срединной сагиттальной плоскости и ориентированной в коронарной проекции. Показатель рассчитывался по «степени извилистости» перегородки как отношение длины кривой к длине воображаемой линии в срединной сагиттальной плоскости, выражался формулой:

Клиническое обследование проводили по общепринятой методике, которая включала выяснение жалоб, сбор анамнеза заболевания, наличие вредных привычек, перенесенных и сопутствующих заболеваний, тип дыхания, внешний и внутриротовой осмотр. Проведен биометрический анализ контрольно-диагностических моделей зубных рядов у 60 пациентов в трех взаимно перпендикулярных плоскостях до и после лечения с целью выявления нарушений в формировании зубных дуг в трансверсальном направлении (методы A. Pont, G. Korkhaus). Лучевые методы исследования — ортопантомографию (ОПТГ) и телерентгенографию (ТРГ) — выполняли на ортопантомографах Orthophos XG DS/Ceph и OrthophosXG, XGPlus/Ceph («Sirona», Германия) при естественном положении головы в цефалостате; КЛКТ — на конусно-лучевом томографе Planmeca ProMax 3D Mid («Планмека Ой», Финляндия). До и после лечения проводили измерения выбранных скелетных параметров ширины верхней челюсти и длины перегородки носа.

Ортодонтическое лечение пациентов проводили с использованием съемных и несъемных расширяющих аппаратов для верхней челюсти с различным типом фиксации (рис. 2). Алгоритм и выбор тактики лечения были разработаны для пациентов с сужением верхней челюсти в период ранней и поздней смены зубов в возрасте от 6 до 12 лет. Раннее ортодонтическое лечение было комплексным и заключалось в выявлении и устранении этиологических факторов, направлении пациентов к смежным специалистам общего профиля — оториноларингологу, логопеду, ортопеду. Задачами лечения, помимо устранения трансверсальных несоответствий, были нормализация функции жевания, глотания, артикуляции и положения языка, смыкания губ, устранение вредных привычек, коррекция типа дыхания.

Рис. 2. Индивидуальные цифровые небные расширители с различными типами фиксации: гибридным (а) и назубным (б).

В 1-й группе пациентов в возрастном диапазоне 6—9 лет со стадией созревания небного шва A ортодонтическое лечение проводили при помощи несъемных механически действующих аппаратов (RPE) для расширения зубных рядов (аппарат Бидермана, Марко—Росса) с целью расширения верхней челюсти путем раскрытия срединного небного шва. Пациентам 2-й группы исследования со стадией созревания небного шва B ортодонтическое лечение проводили при помощи несъемных аппаратов (RPE) для расширения зубных рядов с внутрикостным и гибридным типами фиксации на 2 либо 4 небных ортодонтических минивинта и кольца на первые постоянные моляры либо только с внутрикостной фиксацией. Активацию винта проводили на ¹/₄ оборота утром и вечером. У пациентов с низким болевым порогом чувствительности активацию винта проводили на ¹/₄ оборота 1 раз в день. В результате активного расширения верхней челюсти в течение 1 мес была получена диастема 6—8 мм. Период осуществления ремоделирования костной ткани и стабилизации достигнутого расширения составлял 6 мес. Контрольные осмотры после окончания активного ортодонтического лечения проводили каждые 6 мес. После расширения верхней челюсти при наличии показаний использовали эластопозиционер Корректор для ретенции результатов лечения и направленного прорезывания постоянных зубов в соответствующие углубления окклюзионной поверхности эластокорректора.

Ортодонтическое лечение проводили с помощью несъемных механически действующих аппаратов (RPE) с назубным, внутрикостным и гибридным типами фиксации с целью расширения верхней челюсти путем раскрытия срединного небного шва и других шовных соединений верхней челюсти. Выбор типа фиксации аппарата основывался на: стадии формирования срединного небного шва, скелетном возрасте пациента, наличии либо отсутствии опорных зубов, степени резорбции корней этих зубов. В исследование вошли пациенты со стадиями созревания небного шва A, B.

В 1-й группе пациентов со стадией формирования срединного небного шва A анализ рентгенограмм небного шва до и после расширения выявил раскрытие срединного небного шва. Было создано место для прорезывания постоянных зубов верхней челюсти, устранено скученное положение зубов во фронтальном отделе верхней челюсти, проведено расширение верхней челюсти в трансверсальной плоскости с гиперкоррекцией для дальнейшей коррекции положения боковых зубов нижней челюсти и создания множественных фиссуро-бугорковых контактов. У всех пациентов этой группы достигнуто расширение верхней челюсти как на дентальном, так и на скелетном уровне, так как срединный небный шов находился на начальной стадии минерализации и аппараты с назубным типом фиксации обеспечили положительные результаты. Кроме того, отмечено снижение выраженности искривления носовой перегородки и, как следствие, улучшение носового дыхания.

Алгоритм ортодонтического лечения пациентов с сужением верхней челюсти и стадией формирования срединного небного шва A:

1. Фиксация несъемного аппарата для расширения верхней челюсти с назубным типом фиксации;

2. Активация аппарата на 1 оборот 2 раза в сутки либо на 1 оборот 1 раз в сутки (для пациентов с низким болевым порогом чувствительности);

3. Контрольный осмотр через 1 мес для оценки степени активации аппарата;

4. Контрольное рентгенологическое исследование после завершения активного расширения верхней челюсти для оценки степени расширения;

5. Стабилизация расширяющего аппарата сроком на 6 мес для стабилизации достигнутого расширения;

6. Ретенционный период с использованием ретенционных аппаратов (эластокорректор для направленного прорезывания постоянных зубов в соответствующие углубления окклюзионной поверхности корректора).

Алгоритм ортодонтического лечения пациентов с сужением верхней челюсти и стадией формирования срединного небного шва B:

1. Фиксация несъемного аппарата для расширения верхней челюсти с гибридным/внутрикостным типом фиксации;

2. Активация аппарата на 1 оборот 2 раза в сутки либо на 1 оборот 1 раз в сутки (для пациентов с низким болевым порогом чувствительности);

3. Контрольный осмотр через 1 мес для оценки степени активации аппарата;

4. Контрольное рентгенологическое исследование после завершения активного расширения верхней челюсти для оценки степени расширения;

5. Стабилизация расширяющего аппарата сроком на 6—8 мес для стабилизации достигнутого расширения;

6. Фиксация брекет-системы частичной либо полной для нивелирования зубов с использованием круглых NiTi-проволочных дуг (0,014», 0,016», 0,018»), прямоугольных проволочных CuNiTi-дуг (0,014»·0,025», 0,016»·0,025», 0,018»·0,025», TMA-дуг (0,017»×0,025»);

7. Ретенционный период с использованием ретенционных аппаратов (эластокорректор для направленного прорезывания постоянных зубов в соответствующие углубления окклюзионной поверхности корректора).

В 1-й и 2-й группах пациентов, по данным цефалометрического анализа, произошли следующие изменения: увеличились ширина в области боковых стенок полости носа на 2,55±0,83 мм (p<0,05), ширина в области дна полости носа на 2,76±1,002 мм (p<0,05). На уровне первых моляров верхней челюсти анализ результатов лечения показал: увеличение отрезка в области альвеолярного гребня верхней челюсти на уровне вершины щечных корней моляров на 2,43±1,26 мм (p<0,05); увеличение ширины в области вершины небных корней первых моляров на 3,02±1,71 мм (p<0,05); увеличение ширины в области бифуркации корней верхних первых моляров на 2,19±1,2 мм (p<0,05); увеличение ширины в области наиболее выступающей точки нижнего края альвеолярного отростка верхней челюсти на 2,62±1,21 мм (p<0,05); увеличение ширины в области вестибулярной поверхности коронки зуба, расположенной на уровне экватора, на 2,72±1,94 мм (p<0,05); увеличение ширины в области вершины мезиально-щечных бугров первого моляра верхней челюсти на 3,05±1,79 мм (p<0,05). На уровне временных клыков верхней челюсти получены следующие результаты: увеличение ширины в области вершин корней временных клыков верхней челюсти на 1,35±1 мм (p<0,05); увеличение ширины в области вершин бугров молочных клыков верхней челюсти на 2,2±1,3 мм (p<0,05). Оценка степени искривления носовой перегородки во фронтальной плоскости показала увеличение длины перегородки носа после проведенного лечения на 5,1±1,39 мм (p<0,05).

При применении расширяющих аппаратов с назубным, внутрикостным и гибридным типами фиксации у детей с мезиальной и дистальной окклюзией, верхней ретромикрогнатией происходило увеличение всей верхней челюсти. Отмечено одновременное расширение на протяжении всего срединного небного шва. Было создано место в зубном ряду для вестибулярно расположенных клыков на верхней челюсти, нормализован наклон зубов верхней челюсти.

В ретенционном периоде использовали съемные пластиночные аппараты для сохранения достигнутого расширения верхней челюсти и стабилизации окклюзии зубных рядов. Анализ результатов лечения свидетельствовал о нормализации функций дыхания, жевания, смыкания губ, взаиморасположения апикальных базисов челюстей и улучшении эстетики.

Результаты лечения пациентов с сужением верхней челюсти представлены в таблице. Для всех выбранных показателей рассчитаны оба критерия: критерий t Стьюдента и критерий W Вилкоксона, приведены средняя разность и медианная разность с нормой. Согласно результатам, в данных группах все показатели статистически значимо (p<0,05) отличаются до и после лечения (см. таблицу).

Описательные статистики абсолютных и относительных изменений показателей у пациентов с сужением верхней челюсти до и после лечения

Клинический пример 1. Пациент О., 12 лет, обратился с жалобами на неровные зубы, затрудненное носовое дыхание, неправильный прикус.

Проведена оценка стадии формирования срединного небного шва с помощью данных компьютерной томографии в аксиальной проекции до лечения (стадия B).

На основании клинического осмотра и результатов КЛКТ поставлен диагноз: верхняя ретрогнатия, нижняя промакрогнатия, мезиальная окклюзия; сужение, деформация зубоальвеолярных дуг; скученное положение зубов верхней челюсти; дистопия зубов 1.3, 2.3.

Данные цефалометрического анализа расчета степени сужения верхней челюсти:

LrWNC — LlWNC=26,00 мм — ширина в области боковых стенок полости носа;

NFr — NFl=15,20 мм — ширина в области дна нижних носовых ходов;

LLMBr — LLMBl=57,61 мм — ширина в области альвеолярного гребня верхней челюсти на уровне вершины щечных корней моляров;

PRAr — PRAl=30,80 мм — ширина в области вершины небных корней первых моляров;

FUr — FUl=42,42 мм — ширина в области бифуркации корней верхних первых моляров;

BACr — BACl=56,41 мм — ширина в области наиболее выступающей точки нижнего края альвеолярного отростка верхней челюсти;

EWr — EWl=55,22 мм — ширина в области вестибулярной поверхности коронки зуба, расположенная на уровне экватора;

AMCr — AMCl=52,80 мм — ширина в области вершины мезиально-щечных бугров первого моляра верхней челюсти.

Оценка степени искривления носовой перегородки до лечения путем измерения отношения длины имеющейся перегородки носа к длине прямой линии, проведенной в срединной сагиттальной плоскости и ориентированной в коронарной проекции. После расчета по формуле показатель составил 106%.

На основании данных анализа КЛКТ определены показания к расширению верхней челюсти с помощью несъемного аппарата с гибридным типом фиксации в связи с возрастным показателем, стадией созревания небного шва B, отсутствием опорных зубов для несъемного аппарата с назубным типом фиксации.

Получены параметры ширины по выбранной методике после лечения:

LrWNC — LlWNC=31,37 мм — ширина в области боковых стенок полости носа;

NFr — NFl=15,62 мм — ширина в области дна нижних носовых ходов;

LLMBr — LLMBl=56,99 мм — ширина в области альвеолярного гребня верхней челюсти на уровне вершины щечных корней моляров;

PRAr — PRAl=41,19 мм — ширина в области вершины небных корней первых моляров;

FUr — FUl=48,83 мм — ширина в области бифуркации корней верхних первых моляров;

BACr — BACl=61,08 мм — ширина в области наиболее выступающей точки нижнего края альвеолярного отростка верхней челюсти;

EWr — EWl=63,09 мм — ширина в области вестибулярной поверхности коронки зуба, расположенная на уровне экватора;

AMCr — AMCl=61,59 мм — ширина в области вершины мезиально-щечных бугров первого моляра верхней челюсти.

Показатель степени искривления перегородки носа был снижен до 98% (рис. 3—5).

Рис. 3. КЛКТ черепа пациента О., 12 лет, до (а) и после (б) активного расширения верхней челюсти (оценка степени искривления перегородки носа).

Рис. 4. КЛКТ черепа пациента О., 12 лет, до (а) и после (б) активного расширения верхней челюсти.

Рис. 5. Ортодонтическое лечение пациента О., 12 лет, в период стадии формирования срединного небного шва B.

а — фиксация несъемного аппарата для расширения верхней челюсти с гибридным типом фиксации; б — клиническая картина после завершения основного периода активации расширителя; в — клиническая картина после завершения активации расширяющего аппарата.

Клинический пример 2. Пациентка А., 8 лет, родители обратились с жалобами на неровные зубы, затрудненное носовое дыхание, неправильный прикус у ребенка.

На основании клинического осмотра и результатов КЛКТ поставлен диагноз: верхняя ретромикрогнатия, дистальная окклюзия, палатоокклюзия боковых зубов; сужение, деформация зубоальвеолярных дуг; скученное положение зубов.

Проведена оценка стадии формирования срединного небного шва с помощью данных компьютерной томографии в аксиальной проекции до лечения (стадия B).

На основании данных анализа КЛКТ определены параметры ширины по выбранной методике до лечения:

LrWNC — LlWNC=27,20 мм — ширина в области боковых стенок полости носа;

NFr — NFl=15,20 мм — ширина в области дна нижних носовых ходов;

LLMBr — LLMBl=58,00 мм — ширина в области альвеолярного гребня верхней челюсти на уровне вершины щечных корней моляров;

PRAr — PRAl=28,00 мм — ширина в области вершины небных корней первых моляров;

FUr — FUl=41,23 мм — ширина в области бифуркации корней верхних первых моляров;

BACr — BACl=54,40 мм — ширина в области наиболее выступающей точки нижнего края альвеолярного отростка верхней челюсти;

EWr — EWl=54,81 мм — ширина в области вестибулярной поверхности коронки зуба, расположенная на уровне экватора;

AMCr — AMCl=52,00 мм — ширина в области вершины мезиально-щечных бугров первого моляра верхней челюсти;

RATMCr — RATMCl=31,60 мм — ширина в области верхушек корней молочных клыков верхней челюсти;

TCTMCr — TCTMCl=32,40 мм — ширина в области верхушек бугров молочных клыков верхней челюсти.

Оценка степени искривления носовой перегородки до лечения путем измерения отношения длины имеющейся перегородки носа к длине прямой линии, проведенной в срединной сагиттальной плоскости и ориентированной в коронарной проекции. После расчета по формуле показатель составил 101%.

На основании данных анализа КЛКТ определены показания к расширению верхней челюсти с помощью несъемного аппарата с назубным типом фиксации в связи с возрастным показателем, стадией созревания небного шва A, наличием опорных зубов для несъемного аппарата с назубным типом фиксации.

Получены параметры ширины по выбранной методике после лечения:

LrWNC — LlWNC=30,00 мм — ширина в области боковых стенок полости носа;

NFr — NFl=17,20 мм — ширина в области дна нижних носовых ходов;

LLMBr — LLMBl=60,30 мм — ширина в области альвеолярного гребня верхней челюсти на уровне вершины щечных корней моляров;

PRAr — PRAl=32,90 мм — ширина в области вершины небных корней первых моляров;

FUr — FUl=42,60 мм — ширина в области бифуркации корней верхних первых моляров;

BACr — BACl=56,60 мм — ширина в области наиболее выступающей точки нижнего края альвеолярного отростка верхней челюсти;

EWr — EWl=57,50 мм — ширина в области вестибулярной поверхности коронки зуба, расположенная на уровне экватора;

AMCr — AMCl=56,10 мм — ширина в области вершины мезиально-щечных бугров первого моляра верхней челюсти;

RATMCr — RATMCl=31,60 мм — ширина в области верхушек корней молочных клыков верхней челюсти;

TCTMCr — TCTMCl=36,10 мм — ширина в области верхушек бугров молочных клыков верхней челюсти.

Показатель степени искривления перегородки носа был снижен до 97% (рис. 6—9).

Рис. 6. КЛКТ черепа пациентки А., 8 лет, до активного расширения верхней челюсти.

Рис. 7. КЛКТ черепа пациентки А., 8 лет, до (а) и после (б) активного расширения верхней челюсти (оценка степени искривления перегородки носа).

Рис. 8. КЛКТ черепа пациентки А., 8 лет, после активного расширения верхней челюсти.

Рис. 9. Ортодонтическое лечение пациентки А., 8 лет, в период стадии формирования срединного небного шва «А».

а — до начала лечения; б — фиксация несъемного аппарата для расширения верхней челюсти с назубным типом фиксации; в — клиническая картина после завершения активации расширяющего аппарата.

Лечение пациентов с недоразвитием верхней челюсти в трансверсальной плоскости является многофакторной задачей. При планировании лечения важна высокая точность диагностики для корректировки роста и формирования зубочелюстно-лицевой системы у детей за счет учета изменений на скелетном уровне в нескольких областях (верхняя челюсть, полость носа).

Быстрое расширение верхней челюсти (RME) оказывает положительные эффекты в лечении пациентов с сочетанными аномалиями ЛОР-органов, поскольку RME способствует увеличению не только поперечных размеров верхней челюсти, но и носовой полости, а также длины перегородки носа, что благоприятно влияет на рост всего верхнечелюстного комплекса.

Предложенный алгоритм диагностики и комплексного лечения предназначен для повышения эффективности ортодонтического лечения пациентов в период активного скелетного роста и направлен на предупреждение развития более выраженной скелетной деформации после полного скелетного созревания.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.