Введение

Большинство хирургических стоматологических вмешательств в периоперационном периоде сопровождаются наличием боли различной степени интенсивности, отека окружающих тканей, воспалительной контрактуры жевательных мышц, затруднением при приеме пищи и фонации [1]. Снижение степени выраженности указанных явлений остается актуальным, так как их наличие влияет на сроки восстановления после операции, повышает риск развития послеоперационных осложнений, ухудшает общее состояние пациента, снижает качество жизни и удовлетворенность проведенным лечением. В настоящее время продолжается поиск современных средств послеоперационной реабилитации больных, одним из которых является нутритивная поддержка. Она показана к применению после оперативных вмешательств у пациентов, имеющих трудности при пероральном приеме пищи, что в том числе наблюдается у пациентов после операций в полости рта [2].

Для оценки безопасности и эффективности применения нутритивной поддержки помимо клинических показателей используются различные лабораторные исследования, позволяющие оценивать системные реакции организма, иммунный ответ, интенсивность основного обмена и других звеньев метаболизма. В большинстве случаев в качестве лабораторных показателей служат компоненты общего и биохимического анализа крови [3]. Наряду с показателями крови распространение получили анализы биохимических маркеров в смешанной слюне, что позволяет проводить исследование неинвазивно и многократно в течение короткого периода времени. Среди биохимических показателей в смешанной слюне возможно определять основной белок, свидетельствующий об остром воспалительном процессе — С-реактивный белок (СРБ), показатель местного иммунного ответа тканей полости рта — секреторный иммуноглобулин A (sIgA), показатель стрессовой реакции в организме — кортизол, а также об интенсивности процессов метаболизма углеводов может свидетельствовать специфический для слюны фермент — слюнная α-амилаза [4—6]. Таким образом, для оценки влияния нутритивной поддержки на течение периоперационного периода при хирургических стоматологических вмешательствах возможно использовать как клинические показатели, так и лабораторные методы исследования периферической крови и смешанной слюны, что и определило цель настоящего исследования.

Материал и методы

В исследование было включено 63 пациента, соматически здоровые мужчины и женщины в возрасте от 18 до 48 лет с диагнозом: «ретинированный или полуретинированный третий моляр нижней челюсти» (МКБ: ретенция зубов (K01.0)), проходивших обследование и лечение в хирургическом отделении кафедры пропедевтики хирургической стоматологии ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» Минздрава России. Исследование проводилось в соответствии с правилами и принципами доказательной медицины с соблюдением требований Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации (2013 г.) и приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 01.04.16 №200-н «Об утверждении правил надлежащей клинической практики» и было одобрено Межвузовским комитетом по этике. Всеми пациентами перед включением в исследование было подписано добровольное информированное согласие на участие в исследовании.

Все пациенты были разделены на четыре группы. Пациентам 1-й группы (n=17) в периоперационном периоде была назначена нутритивная поддержка в сипинговой форме лечебным питанием «Нутриэн Стандарт» (АО «Инфаприм», Россия) по 2 упаковки (200 мл) в сутки в течение 5 дней со дня операции. Пациентам 2-й группы (n=14) проводились внутримышечные инъекции препарата группы глюкокортикоидов дексаметазон в дозировке 4 мг в день операции и на 1-е сутки после удаления. Пациентам 3-й группы (n=16) назначали нутритивную поддержку в форме сипинга по той же схеме и проводили инъекции дексаметазона 4 мг до операции и на 1-е сутки. У пациентов 4-й группы (n=16) стандартные мероприятия в послеоперационном периоде ничем не дополнялись.

Операцию сложного удаления третьего моляра нижней челюсти проводили под инфильтрационной и проводниковой анестезией с формированием и отслаиванием слизисто-надкостничного лоскута, остеотомией, сегментированием и фрагментарным удалением зуба с использованием вращающихся инструментов под внешним охлаждением, люксаторов и элеваторов. После кюретажа лунки и формирования кровяного сгустка лоскут укладывали на место, фиксировали швами и в устье лунки рыхло вводили йодоформную турунду. Пациентам всех групп давали одинаковые рекомендации, включающие нимесулид в дозировке 100 мг по 1 дозе 1 раз в день в течение 3 дней, амоксициллин 500 мг с клавулановой кислотой 125 мг по 1 таблетке 2 раза в день в течение 7 дней и ротовые ванночки 0,05% раствором хлоргексидина биглюконата 3 раза в день в течение 14 дней. Замену йодоформной турунды проводили на 3-и, 5-е и 7-е сут после операции. Снятие швов производили на 7-е сут.

На 1, 3, 5, 7-е и 14-е сут после операции оценивали коллатеральный отек мягких тканей по шкале от 0 до 2, интенсивность болевого синдрома — по шкале ВАШ (от 0 до 10).

У пациентов проводили сбор нестимулированной смешанной слюны до операции и на 3, 5 и 14-е сут после операции в утренние часы 9.00—10.00 в градуированные стерильные пробирки перед проведением всех стоматологических процедур, не ранее чем через 2 ч после последнего приема пищи. Перед началом забора пациент прополаскивал рот дистиллированной водой в течение 30 с, проглатывал всю скопившуюся слюну, далее проводился непосредственный сбор смешанной слюны в течение 5 мин. По окончании сбора пробирка плотно закрывалась крышкой, нумеровалась и образец замораживался при температуре –22 °C до проведения биохимического исследования. Перед исследованием образцы размораживали при комнатной температуре +25 °C, центрифугировали на центрифуге Hettich ROTOFIX 32A при 3000 об/мин в течение 15 мин. Полученный супернатант слюны отделяли от осадка одноканальным дозатором объемом 100 мл и переливали в пробирки типа эппендорф. В супернатанте слюны методом иммуноферментного анализа определяли количество СРБ в мг/л, секреторного иммуноглобулина A в мг/л, кортизола в нмоль/л и спектрофотометрическим методом активность α-амилазы в МЕ/л. Для определения биохимических показателей были использованы реактивы АО «Вектор БЕСТ» (Россия).

До проведения оперативного вмешательства и на 10—14-е сут после операции пациентам было назначено лабораторное исследование цельной крови с определением количества лейкоцитов (·10⁹/л) и биохимическое исследование крови с определением содержания креатинина и мочевины (ммоль/л).

Статистический анализ полученных данных проводили с использованием непараметрического критерия Краскелла—Уоллиса для межгрупповых отличий и непараметрического критерия Вилкоксона для внутригрупповых сравнений с использованием персонального компьютера и пакета программ Statistica.

Результаты и обсуждение

При изучении количества СРБ, sIgA, кортизола и активности α-амилазы в смешанной слюне пациентов нами была выявлена адекватная динамика данных показателей при назначении нутритивной поддержки и применении в периоперационном периоде глюкокортикоидов у пациентов при проведении хирургических стоматологических вмешательств, отражающая в целом течение послеоперационного воспалительного процесса. Статистически значимые изменения количества СРБ в сравнении со значениями, полученными в 4-й группе, находящейся на стандартной терапии, отмечены на 3-и и 14-е сутки во всех группах (p=0,0001 и p=0,0263 соответственно), содержание СРБ на 3-и и 5-е сут после операции статистически значимо (p=0,0059 и p=0,0396 соответственно) отличалось между 2-й и 3-й, 1-й и 4-й группами, при этом во 2-й и 3-й группах, пациентам в которых были проведены внутримышечные инъекции препарата дексаметазон, отмечены значительно меньшие концентрации СРБ в сравнении с 1-й и 4-й группами (рис. 1).

Рис. 1. Взаимосвязь уровня СРБ в слюне со степенью интенсивности болевого синдрома.

Сопоставляя показатели уровня СРБ в смешанной слюне пациентов на этапах периоперационного периода с выраженностью болевого синдрома, можно отметить, что максимальные значения этих показателей были на 3-и сутки (рис. 1). При наиболее высоком уровне СРБ в 1 и 4-й группах на 3-и сутки (1,5 и 1,3 мг/л соответственно) пациенты отмечали и более выраженную боль (3,2 и 3,6 балла), в то время как во 2-й и 3-й группах на 3-и сутки содержание СРБ было меньше (0,2 мг/л в обеих группах) и выраженность болевого синдрома пациенты также оценивали меньшими баллами (2,9 и 2,4 балла). По всей вероятности, подобная картина может быть связана с использованием у пациентов 2-й и 3-й групп инъекций дексаметазона 4 мг, обладающего выраженным противовоспалительным эффектом и способным также усиливать обезболивающий эффект нестероидных противовоспалительных препаратов. Полученные результаты могут еще раз подтверждать эффективность применения в хирургической стоматологической практике инъекций стероидных противовоспалительных препаратов для уменьшения степени выраженности воспалительной реакции [7].

Сопоставляя показатели количества СРБ и выраженности послеоперационного отека также отмечаем, что наибольший уровень СРБ и наивысшие баллы по показателю отека отмечены на 3-и сутки у всех пациентов (рис. 2). Высокое содержание СРБ отмечено в 1-й группе (1,5 мг/л), при этом в этой же группе показатель выраженности отека один из самых низких (1,4 балла). Наиболее значимая выраженность отека отмечается в 4-й группе (1,8 балла) при достаточно высоком уровне СРБ (1,3 мг/л), что также сопоставимо с описанным ранее показателем оценки болевого синдрома. Во 2-й и 3-й группах определяется одинаково незначительное количество СРБ при оценке выраженности отека в 1,5 и 1,2 балла соответственно. Исходя из описанного выше, видно, что количество СРБ как маркера острого воспаления сопоставимо с наиболее выраженным коллатеральным отеком, что особенно прослеживается в 4-й группе, получающей стандартную послеоперационную терапию. Эта связь не прослеживается в 1-й группе, пациенты в которой получали дополнительную нутритивную поддержку. При этом наилучшие показатели по обоим параметрам отмечены в группе, пациентам в которой проводили инъекции глюкокортикоидов и назначали нутритивную поддержку. Из этого можно предполагать, что, несмотря на наличие более выраженной воспалительной реакции, по данным лабораторных показателей, пациенты, получавшие нутритивную поддержку, имеют меньшую степень выраженности коллатерального отека, что может быть связано с большей активностью метаболических процессов. Сочетание противовоспалительного эффекта глюкокортикостероидов и нутритивной поддержки дает наилучшие результаты как в отношении клинических проявлений, так и по биохимическим показателям послеоперационного воспаления.

Рис. 2. Взаимосвязь уровня СРБ в слюне со степенью выраженности коллатерального отека.

Значительных колебаний количества секреторного IgA в слюне нами не было выявлено (рис. 3). Увеличение содержания данного гликопротеина в смешанной слюне отмечалось в 3-й исследуемой группе на 14-е сутки в сравнении с предыдущими временными точками (p=0,0059), также отмечено снижение концентрации секреторного IgA у пациентов 2-й группы на 3-и сутки после операции (p=0,0265). В 1 и 4-й группах статистически значимого изменения содержания исследуемого показателя не происходило. Полученные результаты мы связываем с описанным иммуносупрессивным действием глюкокортикоидов, которые, влияя на состояние иммунного ответа, способны снизить количество секреторного иммуноглобулина A, являющегося важным фактором местного иммунитета полости рта. В то же время отсутствие подобных изменений в смешанной слюне пациентов 3-й группы и увеличение показателя к концу исследуемого нами периода (на 5-е и 14-е сутки) позволяет нам предположить суммацию отрицательного действия глюкокортикоидов на иммунный ответ и положительного эффекта от применяемой схемы нутритивной поддержки.

Рис. 3. Количество секреторного иммуноглобулина A в смешанной слюне.

Статистически значимых изменений в активности α-амилазы в слюне пациентов в послеоперационном периоде не выявлялось (рис. 4). Определена тенденция увеличения активности данного фермента в смешанной слюне у пациентов, получавших нутритивную поддержку (1-я и 3-я группы), на 5-е сутки в сравнении с исходными показателями, в то время как у пациентов, не получавших нутритивную поддержку (2-я и 4-я группы), не установлено достоверно значимых изменений. У пациентов, получающих нутритивную поддержку, всплеск активности α-амилазы в слюне может обосновываться необходимостью включения биологической системы в процесс переработки пищевых компонентов, которыми богато лечебное питание.

Рис. 4. Активность α-амилазы в смешанной слюне.

Достоверно значимых изменений уровня кортизола в смешанной слюне в послеоперационном периоде нами не было выявлено (рис. 5). По-видимому, использование дексаметазона в дозировке 4 мг двухкратно не оказывает системного адренокортикотропного действия, и данный препарат при использовании в указанном режиме проявляет в большей степени противовоспалительный эффект. Отсутствие изменений в количестве кортизола в слюне, возможно, опосредовано тем, что амбулаторные оперативные вмешательства в полости рта и применяемые нами методы реабилитации не приводят к развитию системной стрессовой реакции в организме.

Рис. 5. Содержание кортизола в смешанной слюне.

Содержание лейкоцитов у пациентов всех групп до и после операции находилось в пределах нормальных значений. Статистически значимых изменений количества лейкоцитов в крови на 10—14-е сутки после операции не было выявлено. В группах с исходно более высоким показателем лейкоцитов (6,5·10⁹/л в 1-й группе и 6,7·10⁹/л в 4-й группе) были зафиксированы более высокие баллы по визуально-аналоговой шкале боли (3,2 балла в 1-й группе и 3,6 балла в 4-й группе), а в 3-й группе с минимальным значением лейкоцитов до операции 5,4·10⁹/л был установлен минимально выраженный болевой синдром на 3-и сутки в 2,4 балла (рис. 6).

Рис. 6. Взаимосвязь количества лейкоцитов в цельной крови со степенью интенсивности болевого синдрома.

До операции и на 10—14-е сутки после операции не выявлены различия между степенью выраженности коллатерального отека и уровнем лейкоцитов в крови (рис. 7).

Рис. 7. Взаимосвязь количества лейкоцитов в цельной крови со степенью выраженности коллатерального отека.

При исследовании количества креатинина в плазме крови как показателя энергетического обмена установлено, что в послеоперационном периоде отмечается незначительное увеличение этого показателя во всех группах, особенно в 1-й и 3-й группах, в которых пациентам была назначена нутритивная поддержка, содержащая высокое количество белка. В 1-й группе содержание креатинина в плазме крови увеличилось в среднем на 7 ммоль/л, а в 3-й группе — на 6 ммоль/л (рис. 8).

Рис. 8. Количество креатинина в плазме крови пациентов.

У всех обследованных пациентов содержание мочевины в плазме крови находилось в пределах референсных значений (рис. 9). Не выявлено достоверно значимых различий уровня мочевины в плазме крови всех обследованных групп пациентов до операции и на 10—14-е сутки после операции. После оперативного вмешательства во всех группах пациентов содержание мочевины в плазме крови не отличалось и было в пределах референсных значений до 5,0—5,2 ммоль/л.

Рис. 9. Содержание мочевины в плазме крови.

В связи с вышеизложенным, ни само амбулаторное хирургическое вмешательство в полости рта в объеме операции удаления ретинированного 3-го моляра, ни применяемая дополнительно нутритивная поддержка не вызывают существенных метаболических сдвигов, о чем свидетельствуют уровни мочевины и креатинина в плазме крови пациентов, не выходящие за пределы нормальных физиологических значений.

Заключение

Таким образом, клинические и лабораторные показатели у пациентов, которым после операции удаления ретинированного третьего моляра нижней челюсти была назначена нутритивная поддержка в форме сипинга и проводились внутримышечные инъекции глюкокортикоидов в периоперационном периоде, демонстрируют более динамичное снижение признаков воспаления в операционной области, менее выраженный и более быстро уменьшающийся болевой синдром, что свидетельствует об эффективности применения предложенной схемы периоперационной поддержки при операциях в полости рта. Предлагаемая методика не вызывает серьезных метаболических сдвигов и не оказывает негативного системного воздействия, что подтверждается исследованными биохимическими показателями в образцах слюны и крови. В послеоперационном периоде не выявлены осложнения, связанные с применением нутритивной поддержки и инъекций глюкокортикоидов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare that they have no conflicts of interest.