Введение

Обезболивание является чрезвычайно важной составляющей многих медицинских манипуляций. По данным И.Д. Ушницкого и соавт., понятия «боль» и «стоматология» зачастую ассоциируются у пациентов с одними и теми же ощущениями [1, 2]. Данное соответствие является следствием таких причин, как низкая эффективность обезболивания, повреждение нерва или прилегающих структур при обезболивании, паралич лицевого нерва и т.д. [3]. По данным С.И. Волкова и соавт., наилучшим стоматологическим вмешательством, по мнению пациентов, является то, при котором не было дискомфорта и боли [4]. Данного эффекта можно добиться, применив тактику местного обезболивания. Именно такой тип обезболивания является наиболее предпочтительным к проведению в стоматологической практике, поскольку позволяет пациенту пребывать в сознании и в случае необходимости взаимодействовать с врачом-стоматологом [5, 6].

Сегодня основными способами местного обезболивания в стоматологии являются: аппликационная, инфильтрационная, интралигаментарная, внутрикостная и проводниковая анестезии. Однако согласно исследованиям H. Rajvanshi [7], M. Howait и G. Basunbul [8], в 85% случаев использования блокады нижнего альвеолярного нерва достигается полное обезболивание необходимой половины нижней челюсти. В работе А.Ж. Петрикас и соавт. [9] мандибулярная блокада также признается наиболее эффективным методом обезболивания. Однако существует ряд трудностей в выполнении этой блокады: выбор необходимого угла наклона иглы к месту инъекции, ориентация в полости рта — поиск необходимой к инъекции точки. Данные факторы снижают как эффективность проведения мандибулярной блокады, так и прививают врачам боязнь к проведению таковой. Исходя из этого возникает необходимость в создании устройства, использование которого для проведения данного типа блокады лимитировало бы возможность ошибки врача из-за малого опыта или необычной анатомии пациента [10].

Однако прежде чем перейти к рассмотрению существующих устройств для проведения мандибулярной анестезии, необходимо сравнить эффективность применения различных методик проведения мандибулярной блокады.

Существует несколько методик мандибулярной блокады: Холстеда (IANB), Акиноси (VA), Гоу-Гейтса (GGNB) и Егорова. Сравнение различных показателей применения таковых приведено в таблице. Пациенты получали инъекции GGNB, инъекции IANB или инъекции VA, средний объем 1 инъекции IANB 3,6 мл 2% лидокаина с 1:80 000 адреналина. Подготовка стоматологического доступа началась через 15 мин после инъекции. Нечувствительность губ была необходимым условием для всех пациентов. Успех был определен как отсутствие или умеренная боль на основе записей шкалы Хефт-Паркера во время подготовки доступа к полости или воздействия инструментария. Так, исходя из таблицы, следует предполагать, что метод Холстеда (IANB) является одним из наиболее эффективных методов обезболивания в стоматологии, и навигационные системы следует создавать с ориентировкой именно на данный метод. Однако следует учитывать, что внеротовые ориентиры, на которые «настроено» навигационное устройство, относятся к методике Гоу-Гейтса. Данный факт ставит разработку перед выбором: соответствие одной из методик или комбинация таковых. Так, N. Caillieux [11] было запатентовано устройство, приближенное к необходимому по своему принципу и механизму. Данное устройство успешно ограничивало горизонтальную и сагиттальную плоскость, в которой производился вкол, однако допускало смещение по фронтальной оси. Таким образом, не представлялось возможным с достаточной точностью определить угол и высоту точки вкола. В 2016 и 2017 г. N. Caillieux и соавт. было разработано схожее по типу устройство — ангулятор для блокады нижнего альвеолярного нерва (создание базировалось на анализе КТ-снимков пациентов и верного определения угла входа иглы) [12, 13]. Такой подход позволил учесть как угол инъекции, так и саму точку, по нескольким параметрам. Однако по-прежнему оставался открытым вопрос о глубине инъекции. Так, И.Д. Ушницкий, А.А. Чахов [14] создали сборную модель для определения точки глубины вкола на основе предварительного определения ширины ветви нижней челюсти. Но сама инъекция осуществляется по методу, схожему с открытым A. Tiol [15], — по ориентации на мягкие ткани. Альтернативный подход был применен Y. Won и S. Kang [16], а также Jundt и соавт. [17] — использование КТ-снимков пациентов для навигационной анестезии с применением дополненной реальности и индивидуальных кап соответственно. Данный способ является потенциально результативным, однако он не был достаточно изучен и подвергает пациента излишней лучевой нагрузке, что ограничивает его применение на практике. Однако разработанный Y. Won и S. Kang [16] протокол выделения модели нижней челюсти из КТ пациента и наложения на интраоральный снимок может послужить хорошей основой для создания обучающих приложений. Возможно, в будущем появится устройство, которое позволит подстроить все необходимые для успешной блокады параметры под индивидуальную анатомию пациента. В данном случае реализуется золотой стандарт анестезии, подробно описанный в работе С.А. Рабиновича и Ю.Л. Васильева [18].

Статус успешности анестезии, среднее время начала анестезии, проведенной разными методами, согласно работам различных авторов

Однако, несмотря на существование нескольких устройств для навигации при проведении мандибулярной блокады, ни одно из них не имеет достаточной доказательной базы для повсеместного применения. Широкое распространение сегодня получили различные устройства, облегчающие проведение блокады и/или уменьшающие болевые ощущения, испытываемые пациентом. Так, в связи со многими побочными эффектами мануальной проводниковой и других эффективных типов анестезии и большим числом рисков получил известность компьютеризированный способ местной анестезии [19, 20]. Согласно данным A. Libonati и соавт., при мануальной анестезии индекс тревожности пациентов выше такового при компьютеризированной [20]. Однако G. Goodell и соавт. сообщали об обратной зависимости, что, возможно, связано с технологическим ограничением того временного периода [21]. Так, согласно данным S. Berrendero и соавт., 37 из 40 пациентов, принявших участие в исследовании, предпочли компьютеризированную анестезию в связи с меньшей болезненностью, чем при традиционной мануальной, хотя длительность и выраженность анестезии были одинаковыми в обоих случаях [22]. Аналогичные данные были получены M. Yenisey, C. Yesilyurt и соавт., R. Patini и соавт., по сообщению K. Aggarwal и соавт., 64,4% пациентов предпочли компьютеризированную анестезию как метод обезболивания в процессе дальнейших стоматологических процедур [23—26].

Что касается педиатрической стоматологии, то необходимо отметить, что данные весьма спорные. Так, C.E. Hachem и соавт. свидетельствуют об отсутствии разницы в тревожности пациентов при проведении мануальной или компьютеризированной анестезии, но M. Mittal и соавт. сообщают о большем повышении пульса у пациентов детского возраста при проведении мануальной анестезии, чем при компьютеризированной [27, 28].

Особенно обращает на себя внимание исследование в области педиатрической стоматологии G. Klingberg и соавт. о независимом ощущении боли у детей при использовании различных анестетиков и типов анестезии, хотя P. Arrow сообщал о немного меньшей испытываемой боли при проведении IANB, чем при буккальной инфильтрации [37, 38]. Данные работы позволяют предположить отсутствие необходимости разработки навигационных систем в профиле педиатрической стоматологии, так как отсутствуют статистически верные данные о стойком превалировании одного метода анестезии (в ключе успешности обезболивания и снижения стресса) у детей на приеме у стоматолога; однако необходимы дополнительные исследования для подтверждения или опровержения данной теории.

Также касательно времени начала действия и отхождения от анестезии необходимо отметить работу H. Saoji и соавт., в которой проводилось сравнение данных параметров для мануальной и компьютеризированной обезболивающих систем; так, для компьютеризированной анестезии эти параметры составили 4,83±2,31 мин и 34,2±1,895 мин, в то время как для классической мануальной анестезии — 10,83±1,90 и 43,5±7,581 мин соответственно; в данном же исследовании еще раз упоминалось, что пациенты испытывают меньшую боль при проведении анестезии при использовании компьютеризированного метода, чем при мануальном проведении [39]. Примечательно, что статистической значимости в болевых ощущениях при использовании компьютеризированных шприцев не было отмечено, согласно исследованию A. Riba-Roca и соавт. [40] (с немного лучшими результатами для шприца Dentapen). Классически в компьютеризированной системе ввода анестетика можно выделить составляющие: ножную педаль (регулирует скорость подачи анестетика), системный блок, наконечник [41]. Также выделяют несколько вариантов скорости ввода анестетика для обеспечения максимального комфорта пациента: 0,005, 0,03 и 0,06 мл/с (медленный, быстрый и турборежимы соответственно) с возможностью регулировки типа подачи анестетика. Так, по данным B. Partido и соавт. и M. Reutter и соавт., меньшие болевые ощущения испытывают пациенты при постепенном нагнетании скорости подачи анестетика (при использовании шприца Dentapen) [42, 43]. Но при применении компьютеризированной анестезии необходимо предварительное обучение врача, что является осложняющим фактором, помимо дороговизны оборудования, повсеместного внедрения данного метода обезболивания. Поэтому были созданы различные устройства, уменьшающие болевые ощущения при проведении анестезии. Данные устройства можно разделить на устройства, подавляющие или уменьшающие болевую сигнализацию от вкола, и устройства, корректирующие направление шприца так, чтобы минимизировать отклонение от необходимой точки. Так, можно начать рассмотрение с устройства «Vibraject», подробно описанного в работе K. Inui и соавт. Данное устройство состоит из стандартного стоматологического шприца и батареи; в момент вкола возникают легкие вибрации, которые, как считается, замещают собой болевые ощущения [44]. Схожие, по сути, устройства — Dental Vibe и Accupal, они создают вибрации в месте вкола до самого вкола, что, по данным E. Nanitos и соавт. и Ditto Sharmin, Sravanthi Sistla, в еще большей степени уменьшает болевые ощущения, но проигрывает «Vibraject» в том плане, что необходимо задействовать обе руки, что ограничивает возможности врача-стоматолога [45]. В исследованиях R. Dak-Albab и соавт. и M. Elbay и соавт. отмечается эффективность данного метода снижения боли от вкола иглы у пациентов педиатрического профиля, по предварительным результатам работы E. Veneva и соавт. данное наблюдение подтверждается, однако корректируется с учетом данных J. Shaefer и соавт., свидетельствующих о том, что при использовании данных устройств, несмотря на вибрацию, потенциально передающуюся тканям, ускорения наступления обезболивающего эффекта (которое можно было ожидать из-за вибрации тканей) не наблюдается [46—49]. Также альтернативой для проводниковой анестезии, в частности для блокады нижнего альвеолярного нерва, по данным Do R. Couto и соавт., возможной к применению у пациентов с иглофобией, является безыгольная система, причем без потери качества анестезии [50]. Однако работа S. Yıldırım и соавт. внесла коррективы в вопрос об эффективности применения безыгольной системы только в качестве премедикации для повышения эффективности и уменьшения болезненности вкола перед проведением проводниковой анестезии (в частности, блокады нижнего альвеолярного нерва) [51]. Аналогичные данные были получены Gh. Shirani и соавт., но с корректировкой, что по прошествии 5 ч после обезболивания болевые ощущения пациентов не разнились (в группах с премедикацией и без нее) [52]. Также необходимо отметить модель, изобретенную Т.Л. Барри и соавт.: в 2019 г. было опубликовано сообщение о создании самоориентирующегося шприца — устройства, нашедшего (по данным авторов патента) широкое применение в общей проводниковой анестезии, обладающего большим потенциалом в стоматологии, так как данное устройство имеет четкую фиксацию в точке вкола, однако большим недочетом является присоединение раствора после вкола, так как это может причинить боль пациенту [53]. К сожалению, данных о применении этого шприца в стоматологии не обнаружено. Также необходимо отметить возможность применения микроигл. По сообщению X. Xie и соавт., пластырь с ними качественно нейтрализует боль при невропатических нарушениях [54]. Также, по мнению P. Batra и соавт., аналогичные пластыри или иные устройства с микроиглами, содержащими анестетик, могут лучше справиться с различными нарушениями, включая тригеминальную невралгию, постоперационную невралгию и т.д. [55]. Также, по сообщению J. Wilson и соавт., использование микроигл может пролонгировать действие местного анестетика и уменьшить болезненность от вкола, так как не происходит глубокого проникновения иглы в ткани [56]. Однако несмотря на все достоинства перечисленных компьютеризированных устройств (лимитирование испытываемой пациентом боли, контроль скорости подачи анестетика, автоматическая аспирационная проба и т.д.), все они имеют те или иные недостатки, к примеру: дороговизна оборудования и необходимость дополнительного обучения специалиста, занятость обеих рук стоматолога, что ограничивает его подвижность, отсутствие возможности объективного нахождения точки вкола, т. е. отсутствуют устройства, учитывающие топографо-анатомическое расположение нерва, подлежащего блокаде.

Заключение

Хочется отметить, что опыт врача-стоматолога, проводящего мандибулярную блокаду, является главным условием эффективности и безопасности проводимой анестезии. Приведенные в исследовательской работе данные подтверждают, что такие устройства должны быть в арсенале инструментов врача-стоматолога. Современные устройства для проведения мандибулярной блокады должны иметь возможность коррекции параметров с учетом анатомо-физиологических особенностей каждого пациента. Также они должны иметь четкую и точную фиксацию к анатомическим ориентирам пациента. Шприц к ним должен крепиться крепко и надежно. Очень важно, чтобы можно было легко двигать поршнем внутри шприца. При проведении анестезии нужно стараться четко регулировать глубину погружения шприца. Помимо этого, устройство должно быть сконструировано таким образом, чтобы при необходимости врач-стоматолог мог освободить одну руку. Поршень шприца в таком устройстве должен легко в нем перемещаться для удобства контроля за скоростью введения препарата. При необходимости нужно использовать эффект вибрации, что свидетельствует о высоком болевом пороге. Авторы настоящего обзора надеются, что приведенные данные помогут разработчикам в создании необходимого устройства.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.