Актуальность
Известно, что заболевания зубов, пародонта, потеря зубов ассоциированы с повышенным риском развития атеросклероза, ишемической болезни сердца и цереброваскулярных заболеваний [1—3]. Вместе с тем была доказана положительная сильная связь между заболеваниями полости рта (пародонтит, гингивит, потеря зубов) и артериальной гипертензией [4, 5]. Стоит отметить, что воспаление в полости рта приводит к эндотелиальной дисфункции и нарушениям микроциркуляции, что играет значимую роль в развитии гипертонии. В свою очередь, артериальная гипертония ассоциирована с нарушениями ритма [6].
В большинстве исследований, показывающих связь заболеваний полости рта и кардиологической патологии, рассматривают пациентов среднего возраста, при этом риск развития неблагоприятных событий возрастает, как правило, у пожилых больных [7].
Сердечные аритмии, в частности фибрилляция предсердий и желудочковая тахикардия, являются частыми заболеваниями среди пожилых людей.
Кариес и пародонтальные заболевания — распространенные инфекционные болезни. Кариес корня зуба часто встречается среди пациентов с заболеваниями пародонта. Широко известно, что при поражении пародонта инфекционные агенты имеют легкий доступ к соединительной ткани и системе кровообращения. Кроме того, не только заболевания, но и стандартные стоматологические процедуры могут привести к тому, что инфекционные агенты попадут в кровоток. Антигены, эндотоксины и провоспалительные цитокины вызывают системный ответ, затрагивающий коронарные артерии [8]. Антикоагулянты широко применяются в амбулаторной медицинской практике. Так, в настоящее время они входят в число наиболее часто используемых классов препаратов, назначаемых в США. Многочисленные исследования показали, что антикоагулянтная терапия значительно снижает риск тромбоэмболических осложнений [9, 10]. Также показано, что серьезные эмболические осложнения, включая летальный исход, возникают в три раза чаще у пациентов, которые прерывали антикоагулянтную терапию. Несмотря на их безопасность, использование антикоагулянтов при малоинвазивных стоматологических процедурах остается источником беспокойства для практикующих стоматологов и причиной направления пациентов в специализированные клиники. Появление новых антикоагулянтов несколько усугубляет описанную ситуацию [11].
Цель исследования — изучить особенности течения стоматологических заболеваний у пациентов, получающих антикоагулянтную терапию, по данным литературы.
Материал и методы
Поиск научных публикаций по рассматриваемой теме проведен во всемирной библиографической и реферативной базе данных Scopus за 2010—2020 гг. (https://www.scopus.com), в электронном каталоге Российской государственной библиотеки (https://dlib.rsl.ru/), Web of Science (https://www.webofknowledge.com), MedLine (https://www.nlm.nih.gov/bsd/medline.html), The Cochrane Library (https://www.cochranelibrary.com), в каталоге научной электронной библиотеки (https://www.elibrary.ru) за 2010—2020 гг., а также рассмотрены официальные документы на сайтах Российской справочной правовой системы «Консультант Плюс» (www.konsultantplus.ru) и Министерства здравоохранения Российской Федерации (www.rosminzdrav.ru).
При поисковых словосочетаниях cardiovascular disease, circulatory system diseases, quality of care, anticoagulants, dental treatment и поиском в режиме Title — Abstract — Keywords в базе данных Scopus (по состоянию на 2020 г.) были найдены 101 562 научных статьи, рассматривающих проблемы профилактики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний антикоагулянтами, оценки качества стоматологической помощи.
Наукометрическая оценка отечественных публикаций по поисковым запросам «заболевания сердечно-сосудистой системы», «заболевания системы кровообращения», «антикоагулянтная терапия», «стоматологическое лечение» (базы данных https://www.elibrary.ru и https://dlib.rsl.ru/) позволила создать первичные списки публикаций по всем учитываемым типам (статьи в журналах, диссертации, книги, отчеты, материалы конференций, патенты, депонированные рукописи). Поиск был произведен одновременно в названии публикации, в аннотации, в ключевых словах. С поисковыми запросами «заболевания сердечно-сосудистой системы» — 6655 публикаций, «заболевания системы кровообращения» — 2467 работ, «антикоагулянтная терапия» — 10 634 работы. Из этих публикаций в просмотре и ручной сортировке составлен общий массив из 152 отечественных публикаций. Последующий автоматизированный анализ данного списка с использованием систем добавления результатов поиска в подборку и поиска среди найденных результатов (https://www.elibrary.ru) показал, что статьи в рецензируемых научных журналах составили 56,3%, материалы научно-практических конференций, съездов, симпозиумов — 23,1%, диссертации — 8,3%, книги — 6,4%, патенты — 5%, отчеты — 0,9%.
Результаты и обсуждение
Антикоагулянты широко распространены в амбулаторной медицинской практике. В настоящее время они входят в число наиболее часто используемых классов препаратов, назначаемых в США. Многочисленные исследования показали, что антикоагулянтная терапия значительно снижает риск развития тромбоэмболических осложнений [9, 10].
При стоматологических процедурах на фоне антикоагулянтной терапии может возникнуть как незначительное кровотечение, так и профузное [12]. Пациенты, получающие антикоагулянтную терапию, имеют ряд сопутствующих состояний, что сказывается на количестве назначаемых лекарственных препаратов. По данным Европейского сообщества кардиологов, наиболее часто антикоагулянты назначают пациентам с фибрилляцией предсердий, тромбозом глубоких вен нижних конечностей, тромбоэмболией легочной артерии [13]. Т.В. Вавилова в своем обзоре ссылается на результаты японского исследования, в котором подтвердилось, что риск развития серьезного кровотечения выше у пациентов младше 65 лет при международном нормализованном отношении (МНО) 2,1±0,39, МНО у пациентов старше 65 было 2,57±0,62 [14].
Стоит отметить, что в стоматологической практике используют пять методов минимизации кровотечения во время и после стоматологических операций. Первый — отмена оральных антикоагулянтов (ОАК) без перехода на гепарины. Такой подход актуален для пациентов с низким риском тромбоэмболий при условии обязательного согласования с лечащим врачом и учета данных анамнеза пациента. Второй — отмена ОАК с переходом на нефракционированный гепарин (НФГ), третий — отмена ОАК с переходом на низкомолекулярные гепарины (НМГ). Эти методы используют у пациентов со средним риском тромбозов. Четвертый — уменьшение дозы ОАК без отмены, пятый — сохранение приема ОАК в полном объеме [15—17]. Тактика ведения пациентов помимо геморрагического риска определяется объемом предстоящей операции [18].
В течение последних 60 лет проводилось большое количество рандомизированных и описательных исследований на тему проведения стоматологических процедур на фоне антикоагулянтной терапии, в клиническую практику внедрены соответствующие протоколы. Однако стоматологическое и медицинское сообщество до сих пор не пришло к единому мнению по этому вопросу [11]. E. Kaplovitch и V. Dounaevskaia в своем обзоре о применении антикоагулянтов при стоматологических процедурах делают вывод, что прямые пероральные антикоагулянты являются наиболее предпочтительными с точки зрения стоматологов. В этом случае есть возможность выполнять такие процедуры, как удаление зубов, эндодонтические вмешательства, биопсия мягких тканей без прерывания терапии [19].
Систематический обзор 2009 г. и метаанализ пяти контролируемых рандомизированных исследований показали, что продолжение приема регулярной дозы варфарина не увеличивает риск кровотечения во время малых стоматологических процедур по сравнению с изменением или прекращением приема препарата [20]. Однако в ходе анализа не оценивался эффект других гемостатических лекарств, принимаемых пациентом. N. Weltman и соавт. провели систематический обзор по эффективности использования гемостатических препаратов для предотвращения постоперационного кровотечения после удаления зубов у пациентов, принимающих варфарин. В обзоре анализировали 6 рандомизированных контролируемых исследований, проведенных за 6-летний период. Авторы приходят к выводу, что пациенты с МНО в пределах терапевтического диапазона могут безопасно принимать варфарин перед удалением зуба. Нет никаких доказательств, подтверждающих или опровергающих превосходство местных гемостатических средств над прекращением приема варфарина [21]. В итальянском обзоре 2015 г. сделан вывод о двух основных правилах, которых нужно придерживаться при проведении стоматологических процедур на фоне антикоагулянтной терапии: 1) поддерживать МНО в пределах нормальных величин, 2) применять местные антифибринолитические средства для обеспечения безопасного гемостаза [22].
D. Garcia и соавт. опубликовали одно из первых важных проспективных исследований риска тромбоэмболии при кратковременном прерывании антикоагулянтной терапии. Частота тромбоэмболии в течение 30-дневного периода наблюдения составила 0,5% [23]. Несмотря на то что частота тромбоэмболических осложнений невелика, последствия могут быть смертельными или инвалидизирующими: ишемический инсульт, инфаркт миокарда [24]. Как уже было отмечено, для решения проблемы в последние десятилетия разрабатывались разные стратегии. Одна из них — снижение дозы антикоагулянтного препарата или замена его на гепарин [16]. Однако ни один, ни другой метод полностью не решает проблему тромбоэмболических осложнений, особенно инсульта. Существует множество публикаций, предполагающих, что удаление зубов не требует отмены антикоагулянтной терапии, если адекватно поддерживается местный гемостаз. Тем не менее до сих пор нет четких рекомендаций по лечению таких пациентов.
В пилотном исследовании, проведенном с 1995 по 2000 г. в больнице Assuta в Израиле, изучали тенденцию к кровотечению у 500 пациентов, получающих антикоагулянтную терапию, после различных стоматологических процедур и при хирургических операциях на полости рта. Из 43 процедур, проведенных у 30 пациентов «пародонтальной подгруппы» (в операцию было вовлечено не менее одной трети десны), сильное кровотечение наблюдали у двух больных, у которых МНО было больше 3,5, и у двух пациентов, у которых варфарин был заменен на низкомолекулярные гепарины. В указанных случаях с кровотечением справились местными средствами. Таким образом, авторы делают вывод, что замена варфарина на НМГ не представляется рациональной [25].
S. Yung и соавт. провели метаанализ статей по рандомизированным контролируемым исследованиям и контролируемым клиническим испытаниям на тему удаления зубов на фоне антикоагулянтной терапии [26]. Для статистического анализа были выбраны шесть исследований. Авторы утверждают, что пациенты, продолжающие прием антикоагулянтных препаратов, имеют меньший риск развития неблагоприятных осложнений, чем те, кто терапию отменяют. Важно отметить, что в метаанализе сроки наблюдения за пациентами были различны. Так, в исследовании X. Duan и соавт. анализировали только кровотечение в первый день [27].
В Российской Федерации наиболее популярным антикоагулянтом остается варфарин. С точки зрения хирургии наиболее сложными считаются операции при воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области (сиалоадениты, флегмоны, абсцессы). Распространенной является методика мост-терапии — временный переход на парентеральные гепарины [28]. По данным исследований, метод имеет следующую схему: варфарин отменяют за 5 дней до операции, далее контролируют МНО, варфарин возобновляют в день операции вечером или утром следующего дня. Минимум за два дня до операции вводят НМГ или НФГ в зависимости от выбранного метода [29, 30]. Y. Jimenez и соавт. отмечают, что при мост-терапии рекомендовано использование гемостатических препаратов, таких как транексамовая и аминокапроновая кислоты, а также давящих марлевых тампонов, гемостатических коллагеновых губок [15]. Проведение мост-терапии в челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологической практике приводит к минимизации геморрагических и тромбоэмболических осложнений, улучшая прогноз исхода заболевания.
Актуальным является вопрос обезболивания пациентов при стоматологических процедурах на фоне антикоагулянтной терапии. Здесь врачи и ученые придерживаются единого мнения, что нет абсолютных противопоказаний к использованию мепивакаина или артикаина, но последний более эффективен при продолжительных операциях. Применение вазоконстрикторов также возможно, единственное абсолютное противопоказание — недавно перенесенный инфаркт миокарда и аортокоронарное шунтирование (менее 8 мес. назад) [31, 32].
Таким образом, в стоматологической практике существуют отработанные схемы ведения пациентов с риском тромбозов, получающих антикоагулянтную терапию. Окончательное мнение о том, какая тактика является предпочтительной, на данный момент не сформировано.
Пациенты с нарушениями ритма в большинстве случаев получают антикоагулянтную терапию, которая, по данным ряда исследований, может улучшать состояние эндотелия и микроциркуляторную функцию в ротовой полости [33, 34]. Однако проведение стоматологических операций на фоне приема антикоагулянтов может вызвать нежелательные осложнения со стороны системы гемостаза; в свою очередь, отмена препаратов провоцирует тромбоэмболические события. На сегодняшний день есть много методик по решению этой проблемы, однозначного же ответа, какая из них является оптимальной, пока нет [15, 27].
Стоматологическое лечение пациентов с нарушениями ритма, принимающих антикоагулянты, представляет собой непростую и крайне актуальную задачу в современной медицине. Существует достаточное количество исследований и клинических протоколов, позволяющих принимать решения в каждом конкретном случае, тем не менее, проведенный обзор литературы демонстрирует ряд нерешенных вопросов, в связи с чем данная тематика требует дальнейшего изучения и исследования.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.