Одним из перспективных направлений развития терапевтической стоматологии является включение в лечебный процесс медицинского лазерного оборудования и необходимых для его использования приемов, методов, медицинских технологий. Это обусловлено возможностью повышения эффективности диагностики, лечения, профилактики стоматологических болезней и потребностью пациентов в получении качественных медицинских услуг.

В современной науке воздействие высокоинтенсивного лазерного излучения (ВЛИ) на биологические объекты описано как процессы перестройки их вещества на молекулярном уровне и последующие физические эффекты — термомеханические, термодинамические, фототермические, фотохимические и др. При этом механизмы воздействия низкоинтенсивного лазерного излучения (НЛИ) представлены учеными в различных гипотезах, концепциях и теориях. Это свидетельствует о сложности указанного объекта исследования и недостаточной его изученности.

С 2010-х годов теоретически наиболее обоснованной признана разработанная С.В. Москвиным (2016) термодинамическая модель терапевтического действия НЛИ [1—3]. В соответствии с ней эффекты биологического воздействия НЛИ первично проявляются под влиянием локального температурного градиента как возрастание и волновое распространение концентрации ионов кальция в клетках и межклеточном пространстве. В свою очередь это стимулирует запуск в организме кальцийзависимых процессов, среди которых: усиление синтеза ДНК и РНК, активация эндо- и экзоцитоза, высвобождение активных форм кислорода и др. Эти вторичные эффекты влияют на образование продуктов тканевого обмена, нейрогуморальное регулирование, репаративные и другие физиологические процессы. Эффективность указанной модели подтверждена ее успешным применением в разных областях медицины, в том числе в терапевтической стоматологии [4, 5].

Включение в лечение кариеса зубов ВЛИ обеспечивает уменьшение иссечения здоровых тканей, отсутствие смазанного слоя и открытие дентинных канальцев; позволяет избежать трещин эмали и дентина зуба в связи с отсутствием провоцирующих их появление температурного и вибрационного воздействий. С учетом максимальных значений коэффициентов поглощения световой энергии гидроксиапатитом и водой как наиболее представленными в твердых тканях зуба хромофорами эффективную обработку эмали и дентина зуба обеспечивают эрбиевые лазеры.

В процессе поглощения водой световой энергии с длиной волны λ 2940 нм при использовании эрбиевого лазера происходит значительное увеличение в объеме и локальное разрушение кристаллической структуры твердых тканей зуба вследствие микровзрыва с резким повышением температуры. Однако коэффициент поглощения энергии излучения с указанной длиной волны гидроксиапатитом значительно меньше, чем водой, поэтому отмечено незначительное нагревание твердых тканей зуба. Предупреждению их перегрева способствуют выбор короткоимпульсного режима ВЛИ и удаление фрагментов эмали, дентина из полости водно-воздушным спреем.

Известно, что содержание воды в пораженной кариесом твердой ткани зуба больше, чем в здоровой. В связи с этим при средней и глубокой кариозной полости настройки лазеров Er, Cr:YSGG (λ 2940 нм) и Er:YAG (λ 1060—300 нм) для воздействия на размягченный или уплотненный дентин выбирают с учетом его состояния [6, 7].

Характеризуя лазерное препарирование твердых тканей кариозной полости Er:YAG (λ 1690—1940 нм) при подготовке ее к пломбированию, исследователи отмечают образование полости со сглаженными закругленными углами, отсутствие на ее поверхности «смазанного слоя», трещин и других повреждений; уничтожение микрофлоры и, как следствие, снижение риска инфицирования подготовленной для пломбирования полости [6, 8].

К преимуществам лазерного метода отнесены исключение из лечения этапа финирования краев полости и бактерицидный эффект. Вместе с тем указаны и осложняющие использование этого метода факторы: сложность и длительность препарирования больших полостей; затруднение прямого доступа к кариозной полости; высокая стоимость лазерного оборудования и его технического обслуживания.

Раскрывая решение проблемы профилактики вторичного и рецидивного кариеса, А.А. Баяхметова и соавт. (2020) указывают на эффективность бактерицидной обработки подготовленных для пломбирования полостей и профилактики рецидива кариеса диодным лазером (λ 810 нм) при реализации технологии фотодинамической терапии (ФДТ), а также эрбиевыми лазерами Er,Cr:YAG (λ 2780 нм), Er,Cr:YSGG (λ 2940 нм) за счет эффекта микровзрыва с нагреванием межклеточной жидкости и разрушением бактерий [8].

При ФДТ на пораженные кариесом участки твердых тканей зуба наносят краситель, который не проявляет биохимическую активность в темноте. Излучение диодного лазера активизирует молекулы красителя, способствует образованию синглетного кислорода и пероксидов, которые уничтожают микроорганизмы. Для дезинфекции дна и стенок кариозной полости используют контактный метод точечных прикосновений к ним и царапание, а также бесконтактный метод «рисующей кисточки». Для восстановления анатомической формы зуба при лечении клиновидного дефекта выполняют удаление участков эмали с микроцарапинами, изломами и микротрещинами, а также некариозного гиперминерализованного дентина и нависающих краев, формируют скос [9, 10].

Адгезионная прочность соединения твердых тканей зуба и реставрационного материала была определена при испытании на сдвиг С.В. Болашовой (2020). Выявлены более высокие значения адгезионной прочности после обработки дентина хром-эрбиевым лазером (λ 2740 нм при мощности излучения P 2,75 Вт, частоте импульсов ν 10 Гц и при P 4,0 Вт с ν 15 Гц) в сравнении со значениями после обработки с другими настройками мощности и частоты импульсов излучения [9]. Н.И. Крихели и соавт. (2021) при подготовке к реставрации твердых тканей зубов в пришеечной области Er,Cr:YSGG лазером (λ 2780 нм) выявили, что оптимальной является мощность 4,0 Вт как наиболее благоприятствующая освобождению дентинных канальцев от минерализованных включений, предотвращению образования «смазанного слоя» и поддержанию шероховатости обрабатываемой поверхности. Исследователями показано преимущество подготовки дентина к лечению при клиновидном дефекте лазерным методом в сравнении с классическим механическим [10].

Выявлена эффективность включения излучения диодных лазеров в лечение дисколоритов зубов с применением различных систем отбеливания, содержащих перекись водорода. К преимуществам С.А. Бадалян и соавт. (2021) относят успешное изменение цвета зубов, повышение микротвердости эмали и отсутствие на ее поверхности рельефных изменений, а также уменьшение гиперестезии зубов после лечения [11].

В результате клинических исследований длительностью от 1 года до 4 лет выявлена высокая устойчивость к окрашиванию реставраций, выполненных в обработанных лазером полостях [12, 13].

Однако в условиях применения для отбеливания перекиси водорода различной концентрации, светового излучения с разной длиной волн, лазеров с отличающимися параметрами настройки, различающихся по составу отбеливающих гелей, и при отсутствии единых протоколов исследования объективная оценка эффективности отбеливания зубов лазером затруднена [14].

Устойчивое снижение чувствительности зубов показано Г.Б. Любомирским и соавт. (2021) при использовании диодного лазера (λ 810 нм) по «царапающей» и «точечной» методикам в комплексном лечении гиперестезии зубов с применением в домашних условиях геля на основе нитрата калия и хлорида стронция [15].

При эндодонтическом лечении большое значение имеет качество антибактериальной обработки каналов. Это обусловлено сложным анатомо-морфологическим строением системы корневых каналов, образованием в ее труднодоступных местах плотной микробной пленки, устойчивостью бактериальной флоры и возможностью проникновения бактерий на глубину до 1000—1100 мкм. Бактерицидный эффект в результате комплексного воздействия на корневые каналы зубов лазера и антимикробных ирригантов отмечают в систематическом обзоре I. Bordea и соавт. (2020) [16].

Воздействие излучения эрбиевого лазера Er:YAG (λ 2940 нм) с 7% раствором ЭДТА на обработанные по традиционному протоколу корневые каналы зубов позволяет добиться их полной стерилизации [17]. Значительное снижение количества патогенных микроорганизмов при комбинированном использовании ирригационного раствора и излучения диодного лазера также выявлено R. Sarda и соавт. (2019) [18]. Успешный опыт применения излучения лазера Er,Cr:YSGG (λ 2780 нм, P 1,5 Вт, ν 40 Гц) для уничтожения микрофлоры при лечении гнойного пульпита получен А.В. Полевой и соавт. (2021) [19].

По результатам сравнительного экспериментального исследования in vitro четырех групп образцов с разными условиями обработки Ж.Ю. Амелюхиной и соавт. (2023) выявлено полное удаление из корневых каналов зубов дентинных опилок, путридных масс и смазанного слоя, а также запечатывание дентинных канальцев при ирригации физиологическим раствором в комбинации с обработкой эрбиевым лазером Er,Cr:YSGG (λ 2780 нм) с мощностью излучения 1,5 Вт [20].

Орошению и промыванию труднодоступных для других инструментов областей каналов способствуют кавитационные эффекты взаимодействия светового луча эрбиевого лазера с твердыми тканями зуба. Пузырьки пара на кончике волокна и ударная волна при поглощении излучения водными растворами дентина вместе со вторично образовавшимися кавитационными пузырьками ускоряют движение жидкости в каналах зуба и обеспечивают их тщательную ирригацию [21].

Имеется бактерицидный эффект и при использовании в эндодонтическом лечении НЛИ диодного лазера [22—24].

При лечении болезней пародонта световое излучение успешно используют для подавления бактериальной микрофлоры в пародонтальных карманах, предупреждения патологических изменений в тканях пародонта на фоне их кислородного голодания и др., а также для снижения выраженности симптомов заболевания и облегчения его течения в целом [25—28].

Эрбиевые лазеры Er:YAG и Er, Cr:YSGG имеют преимущества для удаления зубного камня и налета на корне зуба в сравнении с ультразвуковым оборудованием и традиционными ручными инструментами. Это дезинфекция десневых карманов, отсутствие теплового воздействия на поверхность корня зуба, удаление дентинных опилок остаточного зубного камня [29].

А.А. Чунихин и Э.А. Базикян (2018) включили в структуру комплексного лечения болезней пародонта ФДТ с активацией фотосенсибилизаторов НЛИ (λ 630—700 нм) и доказали бактерицидный эффект синглетного кислорода в условиях длительного течения заболевания и полимикробного характера пародонтального воспаления [30].

Методика комплексного лечения хронических генерализованных пародонтитов средней и легкой степени тяжести с помощью диодного лазера (λ 670—690 нм) предложена К.Г. Караковым и соавт. (2020). Она способствует дезинфекции пародонтальных карманов и созданию в тканях пародонта лекарственного депо с пролонгированным действием [31]. В работе D. Erbil и соавт. (2020) показана эффективность эрбиевого, хромово-иттриево-скандий-галлиево-гранатового лазера для уменьшения глубины пародонтальных карманов и кровоточивости десен [32].

Антибактериальный эффект комплексного воздействия гидродинамической ирригации системы корневых каналов зубов растворами гипохлорита натрия, ЭДТА и инфракрасного лазерного излучения (λ 890 и 980 нм) показан Л.А. Мозговой (2017) и L. Pelozo и соавт. (2023) при лечении хронических форм апикального периодонтита [33, 34]. Результаты лечения болезней пародонта при использовании излучения нового диодного лазера (λ 1265 нм) в импульсном и суперимпульсном наносекундном режиме описаны Э.А. Базикян и соавт. (2020). Представлено эффективное применение этого устройства в комплексной терапии при реализации технологий кюретажа пародонтальных карманов, удаления поврежденного эпителия и грануляций [35].

Заключение

Лазерное излучение оказывает положительное влияние на качество и результаты терапевтического лечения стоматологических больных, его использование является перспективным направлением развития терапевтической стоматологии.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.