«Несоветская» стоматология в СССР: причины и практика прямых платежей населения за оказание стоматологической помощи

Советская Россия стала первым в мире государством, где стоматологическая помощь включалась в общую систему государственного оказания медицинской помощи. Модель предусматривала бюджетирование государственной инфраструктуры здравоохранения и всех расходов не только стационарных, но и амбулаторно-поликлинических учреждений, а источником финансирования служили налоги, взимаемые с граждан и хозяйствующих субъектов. Стоматологическая помощь была частью этой модели. Однако это не исключало предоставление платных для граждан стоматологических услуг в лечебных учреждениях страны.

Советская историография признавала существование в СССР платного оказания стоматологической помощи только в период новой экономической политики (НЭП). Считалось, что прямые платежи населения были прекращены в 30-е годы XX века, когда значительно возросла сеть государственных лечебных учреждений [1, 2]. Но фактически оказание стоматологической помощи за счет средств граждан осуществлялось весь советский период, однако данная тема оставалась без внимания исследователей.

В дореволюционной России услуги по зубоврачеванию в основном предоставляли частнопрактикующие врачи [3]. Первые шаги советской власти по организации зубоврачебной помощи были направлены на национализацию частных кабинетов и трудовую мобилизацию зубных врачей с целью бесплатного оказания медицинской помощи рабочим и красноармейцам. На базе национализированных средств производства были организованы первые государственные зубоврачебные амбулатории [4].

В период НЭПа было разрешено занятие частной зубоврачебной практикой без использования наемного труда [4]. Медицинская помощь в этом случае оказывалась за финансовые средства пациентов. Это позволило восполнить недостаток государственной сети лечебных учреждений, которые обслуживали преимущественно лиц, вовлеченных в социальное страхование. Более того, частнопрактикующие врачи работали по договорам с органами здравоохранения, оказывая зубоврачебную помощь застрахованному населению в тех местах, где не было государственных лечебных учреждений. С 1922 г. частная врачебная практика широко развернула свою деятельность и успешно конкурировала с государственными учреждениями. По подсчетам организатора советской стоматологии П.Г. Дауге, в 1926 г. количество государственных зубоврачебных кабинетов в РСФСР составляло 1957, а частных кабинетов было более 2 тыс. [5].

Пациентами частных врачей было не только «деклассированное» население, которое не относилось ни к пролетариату, ни к служащим, ни к крестьянству. К ним обращались лица, вовлеченные в социальное страхование, а также члены их семей, которые желали заплатить за медицинские услуги из-за неудовлетворенности государственной системой [6]. Услуги частнопрактикующих врачей были востребованы населением с повышенными запросами к косметической и эстетической стороне зубоврачебного и зубопротезного лечения [4]. В 20-е годы зубопротезирование в основном осуществляли частнопрактикующие врачи. П.Г. Дауге отмечал, что протезное зубоврачевание «свило себе прочное гнездо в частных кабинетах» [7].

Со второй половины 20-х годов ужесточились меры, ограничивающие деятельность частнопрактикующих лиц с помощью налоговой политики, возникли трудности в приобретении оборудования и расходных материалов. От ограничения частной деятельности руководство страны перешло к ее ликвидации. Создание рабочих мест в государственных лечебных учреждениях позволяло врачам включиться в социалистическое строительство с предоставлением соответствующих социальных гарантий. Единственным легальным проявлением частной инициативы в СССР в 1930—1940-е годы. оставалось мелкое ремесло, под которое попадал индивидуальный частный труд в сфере зубопротезирования, признанный властью социально полезным. Однако общее негативное отношение к частному сектору, социально-экономические трудности обусловили сокращение легальной деятельности специалистов в этой сфере.

Бесплатный принцип функционирования советского здравоохранения не исключал наличия сети государственных медицинских учреждений, оказывающих населению платные услуги. В силу ограниченности бюджетной сети и высокой стоимости зубопротезной помощи органы здравоохранения в 20-е годы организовывали зуботехнические лаборатории на началах хозяйственного расчета, которые оказывали платные услуги населению по зубопротезированию. В конце 40-х годов Минздрав СССР отказался от идеи всеобщего бесплатного зубного протезирования трудящихся. Оно должно было проводиться за счет личных средств граждан по установленным государством расценкам. Таким образом, практика платного зубопротезирования в государственных лечебных учреждениях, появившаяся в начале 20-х годов, действовала весь советский период.

В 1949 г. Минздрав СССР предложил министерствам здравоохранения союзных республик организовывать в республиках, краевых и областных центрах и крупных городах, наряду с существующей бюджетной сетью лечебных учреждений, хозрасчетные (платные) стоматологические поликлиники. Эти учреждения оказывали лечебную помощь всем гражданам, независимо от места жительства и работы, за счет личных средств, а также по договорам о медицинском обслуживании коллективов учреждений и предприятий. Размер оплаты за оказание медицинской помощи, лечение, удаление и протезирование утверждался исполнительной властью на местах, но не должен был быть выше рекомендованных центральными органами здравоохранения. По воспоминаниям В.Р. Гольбрайха, в 50-е годы зубоврачебная, зубопротезная и ортодонтическая помощь в Сталинградской городской зубоврачебной поликлинике были исключительно платными [8]. Сеть хозрасчетных стоматологических учреждений постоянно расширялась. На Украине количество хозрасчетных стоматологических поликлиник и отделений увеличилось с 5 в 1959 г. до 10 в 1962 г. [9]. Но приоритетной эта форма организации стоматологической помощи не стала. Так, в 1976—1980 гг. планировалось ввести в эксплуатацию 54 хозрасчетные поликлиники, что составляло 11% от запланированных самостоятельных стоматологических поликлиник, а фактически было введено в эксплуатацию только 19 [10, 11]. В номенклатуре платных государственных медицинских услуг преобладали услуги по зубопротезированию. По подсчетам Т.И. Корягиной, зубное протезирование в 1985 г. составляло порядка 75% всех суммарных расходов населения на платное медицинское обслуживание [12, 13].

Государственная система платного стоматологического обслуживания в СССР отталкивала пациентов низким качеством услуг, необоснованным нарушением сроков выполнения работ, удаленностью от пациента, длительными сроками ожидания обслуживания [13]. Современники вспоминали: «Зубной техник на дому коронки ставил. Все классно делал — все вручную, можно сказать, на табурете, а протезы у людей всю жизнь стояли» [14]. Исходя из этого, можно сделать вывод, что граждане обращались и к частнопрактикующим зубным врачам и техникам, и у последних сформировалась своя клиентура.

В июне 1961 г. в СССР побывала делегация стоматологической общественности США. По итогам визита был опубликован отчет, в котором авторы отмечали, что в СССР частной стоматологической практикой по официальным данным легально занимаются порядка 500 человек, из которых 150—200 стоматологов и зубных врачей осуществляют свою деятельность в Москве. Прогуливаясь по Чистопрудному бульвару, они заметили вывеску на доме № 18 о работе частного стоматолога, который предлагал услуги по оказанию помощи при острой зубной боли, лечению, удалению и зубному протезированию. По мнению делегации, 20% всех услуг по зубопротезированию в СССР оказывала частная легальная и теневая практика [15]. Но эта оценка относилась только к столицам, на периферии доминировало государственное здравоохранение. Например, в этот период в Хабаровском крае не было зарегистрировано ни одного частнопрактикующего врача [16].

В 60-е — начале 70-х годов в обществе обострилось негативное отношение к частнопрактикующим специалистам. Стоматологическая общественность считала их «бессовестными», потому что они «делают» деньги на страдании и боли людей, и требовала от государства повысить контроль за их деятельностью, создать в обществе атмосферу нетерпимости к «тунеядцам», уклоняющимся от работы в государственных учреждениях и использующих бесплатно полученные знания с целью личного обогащения за счет трудящихся [17]. Ошибки плановой экономики, нежелание специалистов покидать столичные города и работать в провинции, личные экономические интересы заставляли людей заниматься индивидуальной трудовой деятельностью, несмотря на идеологическое давление, отсутствие государственных социальных гарантий и проблем материально-технического обеспечения своих практик.

Накануне принятия в СССР Закона «Об индивидуальной трудовой деятельности» 1986 г., по подсчетам советских экономистов, более 3,5 тыс. физических лиц в СССР занимались частной медицинской практикой, причем врачебной и зубопротезной — 1122 человека, что составляло не более 1,5% общего количества специалистов в этой сфере. По мнению российского публициста М. Козырева [18], частное зубное дело в «совке» было прибыльным.

Многочисленные проблемы и недостатки государственной системы здравоохранения способствовали развитию в СССР неподконтрольных государству и скрываемых от него социальных отношений в сфере медицинских услуг. Многие врачи, находящиеся на государственной службе, неудовлетворенные социально-экономическим положением, стали заниматься частной практикой в стенах государственных больниц и поликлиник [6, 13]. В середине 80-х годов объем неофициальных медицинских услуг в СССР достигал 3 млрд руб. в год. Это составляло третье место в теневом обороте услуг в СССР после бытовых и рекреационных [12, 13].

Подпольным коммерческим зубопротезированием активно занимались зубные техники, которые формально не имели на это права. По воспоминанием зубного техника Н. Крулевецкого, в 30-е годы «все зубные техники подрабатывали частной практикой, последняя была источником пропитания, а на службе они работали не для заработка, а чтобы укрываться от налогов» [19]. Главный врач стоматологической поликлиники Волгограда В.Р. Гольбрайх вспоминает: «зубной техник-литейщик трудился как “крестьянин” — на поликлинику и для себя, пользуясь отдельным входом в мастерскую. Количество «пришельцев» учесть было невозможно. Пришлось вмешаться и уменьшить доступ нуждающимся в литейных конструкциях» [8].

Внешняя строгость и четкость законодательства нивелировалась его формальностью, что способствовало развитию теневой сферы деятельности. К тому же в СССР отсутствовали возможности заниматься частным образом отдельными видами работ, не нарушая уголовное законодательство, например нельзя было заниматься зубопротезированием из благородных металлов (золото). В государственных стоматологических учреждениях специалистами создавались условия для накопления золота, предназначенного для зубного протезирования с целью его использования нелегальным путем по частным расценкам [20]. В этом случае их деятельность уже не регулировалась, а каралась уголовным законодательством [16]. В Волгограде уголовному преследованию подвергались главные врачи стоматологических поликлиник, заведующие ортопедическими отделениями [8]. В то же время, по наблюдениям М. Козырева [18], частный бизнес некоторых зубных врачей был неофициально санкционирован советскими властями. Избирательность советской правоприменительной практики была характерной чертой того времени.

Во второй половине 80-х годов государство начало способствовать развитию различных форм удовлетворения спроса населения на оказание услуг. Предлагалось вновь упорядочить индивидуально-трудовую деятельность, создать условия, чтобы индивидуальный труд интегрировался в социалистическую систему хозяйствования. Эти процессы должны были базироваться на кооперативных началах или на договорной основе с социалистическим предприятием. На этой волне в крупных городах страны стала создаваться альтернативная государственная стоматологическая сеть за счет кооперативов и частных кабинетов. В 1988—1989 гг. из государственной лечебной сети Ленинграда уволились около 300 врачей-стоматологов, что было связано с желанием заняться частной врачебной практикой [3]. Однако государство не предполагало создание смешанной экономики, соединяющей частную и общественную инициативу. Подтверждением тому явилась разработанная Минздравом СССР в 1988 г. «Программа развития стоматологической помощи в СССР до 2000 г.», которая не предусматривала роста новых организационных форм оказания этого вида медицинской помощи: индивидуальной или кооперативной.

Идеология и практика советской стоматологии были направлены на создание доступной, квалифицированной и превентивной стоматологической помощи. В 1986 г. 163 млн пациентов была оказана стоматологическая помощь в государственных лечебных учреждениях [21]. Единственной отраслью стоматологии, которая базировалась на принципах хозяйственного расчета, т. е. содержалась на средства населения, была ортопедическая стоматологическая помощь. Цены на протезы должны были покрывать все затраты, а прибыль — направляться на развитие зубопротезных учреждений. Минздравом СССР регулировались цены на зубные протезы, что способствовало повышению доступности зубопротезирования для населения. Низкие и стабильные цены на товары и услуги позволяли исполнять взятые социальные обязательства государства перед обществом.

Создание хозрасчетных государственных стоматологических практик было продиктовано не желанием государства заработать на платных медицинских услугах, а, скорее, повысить доступность и качество этого вида медицинской помощи, ограничить частную практику. В условиях территориального и производственного принципов организации здравоохранения в СССР, создание медицинских учреждений, лишенных присущим им недостатков, позволяло получить стоматологическую помощь многим категориям не только городского, но и сельского населения.

Активнее всего частная стоматологическая практика осуществлялась в столичных городах (Москва, Ленинград, столицы союзных республик), так как здесь находились наиболее обеспеченные группы населения. Здесь же была и наибольшая поддержка со стороны региональных властных структур. В СССР была значительная территориальная дифференциация в организации и потреблении платных медицинских услуг как между регионами, так и между городом и селом.

Развитие народного хозяйства СССР в 70—80 годах XX века способствовало повышению народного благосостояния. Росли денежные и реальные расходы населения, возрастал объем личного и общественного потребления. Однако широким спросом у населения услуги частных стоматологических практик не пользовались и серьезной конкуренции государственной стоматологической помощи не составили. В большей степени такого рода услуги оказывались неофициально в стенах общественных лечебных учреждений, являясь способом получить услуги вне очереди в рамках распределительной системы. Нежелание регистрировать частную медицинскую практику было вызвано как партийно-советскими идеологическими установками, так и административными трудностями, налоговым бременем, экономическими и хозяйственными проблемами, неопределенностью социального положения частнопрактикующего врача. Негибкость социалистической плановой системы хозяйствования постоянно сдерживала развитие частной медицинской практики.

Недооценка значения частной врачебной практики, неэффективность методов ее регулирования стали причинами появления в СССР «теневого рынка» в сфере здравоохранения. Неофициальная частная практика в 1930—1950 гг. осуществляла компенсаторную функцию, удовлетворяя элементарные потребности пациентов и врачей, которые не могла обеспечить плановая экономика. В 1960—1980 гг. вектор ее направленности сместился в сторону сервиса, проявлению большей внимательности и чуткости к пациенту, оказания медицинской помощи без очереди с использованием дефицитных (импортных) материалов и медикаментов. Понятие «халтура на себя» укоренилось в медицинской среде. В то же время оно могла существовать, лишь паразитируя на официальных хозяйственных структурах, эксплуатируя основные фонды и материалы государственных предприятий, коррумпируя власть и подрывая развитие всей экономической системы. Нелегальные экономические отношения опирались на несовершенство законодательства, просчеты распределительной системы, психологию населения, постоянные недоработки исполнительной власти, поэтому борьба с ними не приносила результатов. Появилась прослойка квалифицированных работников, желающих работать активно и получать доходы, превышающие среднестатистические по стране. Принимая напрямую от пациентов платежи за выполненные услуги, врачи частной практики с особой чуткостью реагировали на взаимоотношения с потребителями, оценку качества своего труда, создавали для части населения сопутствующий сервис.

В конце 80-х годов прежняя пассивная позиция государственных органов по отношению к частной врачебной практике заменяется поощрительной политикой. Стали создаваться стоматологические кооперативы на базе государственных структур, увеличилось количество частных стоматологических практик, появились хозрасчетные стоматологические кабинеты на предприятиях и организациях. Устоявшаяся традиция платного оказания стоматологической помощи населению в СССР стала приобретать новые черты и законные основания.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: goncharvv@mail.ru