Хронический одонтогенный верхнечелюстной синусит — заболевание, которое часто встречается в практике челюстно-лицевой хирургии. Факторы, предрасполагающие к возникновению и развитию данного заболевания общеизвестны: анатомические особенности расположения корней премоляров и моляров на верхней челюсти; наиболее частая локализация хронических периапикальных воспалительных очагов в области верхушек корней данных групп зубов; тенденция к увеличению пневматизации верхнечелюстных пазух носа.

Перфорации дна верхнечелюстных пазух, возникающие при наличии вышеперечисленных предрасполагающих факторов, зачастую не диагностируются, либо диагностируются несвоевременно, что, как правило, приводит к формированию ороантрального свища и служит началом для развития хронического воспалительного процесса в пазухе. Погрешности при планировании и выполнении как хирургического, так и консервативного этапов лечения хронического одонтогенного верхнечелюстного синусита могут приводить к развитию осложнений, которые, по литературным данным, развиваются в 13—30% случаев.

Осложнения могут быть обусловлены как нерациональным выбором способа хирургического лечения, так и погрешностями в выполнении отдельных его этапов. В частности, рецидивы ороантрального сообщения нередко возникают вследствие частичного расхождения швов при нарушениях правил формирования или фиксации слизисто-надкостничного лоскута, используемого для перекрытия дефекта области дна верхнечелюстной пазухи. Осложнения хирургического этапа могут быть следствием ошибочного или нерационального выбора способа пластики. В последние годы, в связи с развитием способов и материалов для замещения различных костных дефектов, все чаще встречаются осложнения, обусловленные неудачами при попытке восстановления костной ткани в области ороантрального дефекта с применением тех или иных остеозамещающих материалов [1, 2]. Кроме того, осложнения в раннем послеоперационном периоде могут быть связаны с нерациональным выбором препаратов для периоперационной противовоспалительной терапии.

Цель исследования — совершенствование комплексного лечения больных с одонтогенными перфоративными верхнечелюстными синуситами путем разработки направлений профилактики осложнений с использованием современных методов и средств.

Проведено обследование и лечение 68 больных c перфорациями дна верхнечелюстной пазухи, включая 12 пациентов с острыми перфорациями верхнечелюстной пазухи без клинических признаков хронического воспалительного процесса; 11 пациентов с одонтогенными ороантральными свищами без клинических признаков хронического верхнечелюстного синусита; 19 больных с хроническими ограниченными одонтогенными верхнечелюстными синуситами в стадии обострения воспалительного процесса; 22 пациента с хроническими ограниченными одонтогенными перфоративными верхнечелюстными синуситами вне обострения. Методы обследования, помимо клинического, включали современные и диагностически значимые методы лучевых, микробиологических и функциональных исследований. Разработаны новые схемы комплексного лечения больных ХОПВС, включающие применение в раннем послеоперационном периоде дренирующих и современних антибактериальных препаратов. Для стимуляции дренирования местно использовали глюкокортикоидные противовоспалительные средства Назонекс либо Фликсоназе, позволяющие добиться длительного, стойкого противоотечного, противоаллергического и противовоспалительного эффектов (мометазона фуроат и флутиказона пропионат). Комплексно с целью создания лучших условий для оттока экссудата назначали препараты на основе действующего вещества миртола, стимулирующего функцию мерцательного эпителия, а также обладающего отхаркивающим, муколитическим, секреторно-моторным, секретолитическим, противовоспалительным и антибактериальным действиями. С целью антибактериального воздействия использовали современный антибактериальный препарат из группы фторхинолонов третьего поколения левофлоксацин в новой лекарственной форме 750 мг, который обладает рядом преимуществ по сравнению с традиционно назначаемыми антибактериальными препаратами беталактамного ряда (амоксициллин, амоксиклав, цефазолин) или макролидами (кларитромицин, рокситромицин).

Наиболее значимыми являются три основных направления профилактики осложнений в комплексном лечении больных с хроническими одонтогенными перфоративными верхнечелюстными синуситами: 1) совершенствование хирургического этапа с использованием возможностей для полноценного восстановления костной ткани в области ороантрального дефекта; 2) обеспечение эффективного дренирования верхнечелюстных пазух; 3) совершенствование периоперационной антибактериальной терапии.

Основное направление профилактики осложнений и оптимизации лечения заключается в совершенствовании хирургического этапа не только с целью санации верхнечелюстной пазухи и устранения ороантрального сообщения как такового, но и с целью восстановления костной ткани в области дефекта. Для этого на практике используются различные методы, однако их применение нередко вызывает ряд трудностей.

Традиционно ороантральное сообщение устраняется путем выкраивания, перемещения на область дефекта и фиксации слизисто-надкостничного лоскута. Однако при этом как правило не происходит восстановления костной ткани в области альвеолярного отростка [3]. В доступной литературе отсутствуют убедительные данные о том, насколько часто и полноценно происходит восстановление костной ткани после устранения ороантрального сообщения с использованием перемещенного слизисто-надкостничного лоскута [4]. Наименее вероятно восстановление костной ткани при наличии широкого ороантрального сообщения, в частности после удаления моляров у пациентов с низким расположением дна пневматизированной верхнечелюстной пазухи. Проблема усугубляется при атрофии альвеолярного отростка (рис. 1, а).

При этом возникший дефект имеет не только большой диаметр, но и тонкие стенки, что исключает возможность восстановления костной ткани [5]. Даже при успешном устранении ороантрального сообщения с применением слизисто-надкостничного лоскута, последний срастается с рубцовой тканью и проведение в последующем аугментационных вмешательств с целью подготовки данной области к дентальному протезированию становится весьма затруднительным или невозможным.

Более благоприятные условия для восстановления костной ткани в области ороантрального сообщения имеются при наличии дефекта малого диаметра (см. рис. 1, б), особенно если при этом сохраняется объем костных стенок лунки. По нашим наблюдениям, точечные дефекты (до 3 мм в диаметре) способны замещаться костной тканью в большинстве случаев даже без дополнительного применения остеозамещающих материалов, особенно при наличии кровяного сгустка и его последующей организации.

При использовании остеопластических материалов для устранения костного дефекта возникают проблемы с их удержанием в области дефекта. Кроме того, возникают проблемы с изоляцией данных материалов от верхнечелюстной пазухи. Общеизвестно, что для эффективной и полноценной остеоинтеграции биосинтетического материала обязательными условиями являются его полная имплантация в ткани и отсутствие контакта с внешней средой, а также надежная фиксация [6—8]. При устранении дефектов дна верхнечелюстной пазухи обеспечить наличие комплекса этих условий зачастую не представляется возможным, особенно при дефектах большого диаметра и значительной убыли костной ткани. При отсутствии изоляции биоматериала от верхнечелюстной пазухи он непосредственно контактирует с внешней средой, что способствует его инфицированию. Остеоинтеграция при этом нарушается и может произойти отторжение материала.

В клинической практике нередки случаи, когда помещенный в область дефекта биосинтетический материал инфицируется и служит причиной дальнейшего развития хронического воспалительного процесса (рис. 2).

При этом костная ткань стенок дефекта резорбируется и блок материала, перемещаясь в полость верхнечелюстной пазухи, является в дальнейшем инфицированным инородным телом.

Его пористая структура, пропитанная экссудатом, служит хорошей основой для колонизации бактерий, а мобильность в просвете верхнечелюстной пазухи является дополнительным раздражающим фактором для активизации воспалительной реакции (рис. 3).

Нами проводится изучение состояния костной ткани в области ороантрального дефекта и степени ее восстановления в зависимости от параметров дефекта и способов их устранения. Предварительные данные свидетельствуют о том, что наиболее благоприятные условия для восстановления костной ткани имеются при наличии дефектов малых диаметров и «глубокой» лунки удаленного зуба. При этом вышеперечисленные проблемы с фиксацией и изоляцией остеопластического материала сводятся к минимуму. При обширных дефектах у части больных дефект уменьшается до 50% от первоначального объема, а в ряде случаев практически не изменяется в размере (рис. 4).

В связи с этим перспективным представляется изучение условий, необходимых для полноценного восстановления костной ткани в области ороантрального дефекта. В частности, для устранения дефектов большого диаметра нами используется метод сэндвич-техники с применением отечественных материалов. Методика заключается в использовании биорезорбируемых мембран и остеопластического материала для замещения костного дефекта в области дна верхнечелюстной пазухи (рис. 5).

При использовании данной методики «сэндвич» служит барьером для прорастания мягких тканей в пазуху, а также позволяет заместить дефект костной ткани в необходимом и достаточном объеме. Применение сэндвич-техники позволяет обеспечить надежную фиксацию и иммобилизацию остеоиндуктивного материала в области костного дефекта любого размера, формы и пространственного расположения. Остеопластический материал возможно и удобно использовать в сочетании с материалами, усиливающими биосинтетический процессы, такими как гиалуроновая кислота, PRGF, PRF. За счет противовоспалительных свойств гиалуроновой кислоты блокируется производство цитокинов, которые стимулируют воспалительный процесс, и поэтому заживление происходит с минимальными осложнениями. Следовательно, снижается риск проявления послеоперационных воспалительных реакций (отек, болезненность и прочее). Значительные клинические преимущества гиалуроновой кислоты в том, что она позволяет оптимизировать работу с материалами для регенерации кости. Одновременно усиливается процесс образования новых остеобластов. В результате осуществляется более быстрая модификация аугментационного материала, происходит надежная и предсказуемая регенерация аугментата, что в итоге завершается формированием полноценного костного регенерата прогнозируемой величины и формы. При использовании PRGF и PRF аутоплазма стимулирует ангиогенез и митоз клеток, которые участвуют в процессе регенерации, а тромбоцитарные факторы являются аутогенной тканью и не провоцируют отторжения. Известно, что тромбоциты содержат как специфические для остеогенеза факторы роста, так и неспецифические факторы роста, инициирующие процесс регенерации любой соединительной ткани, а также содержат белки, принимающие активное участие в остеокондукции [9]. Одним из наиболее значимых является инсулиноподобный фактор роста (1 IGF1), который служит стимулятором роста костной ткани. Его действие особо усиливается в сочетании с тромбоцитарным фактором роста PDGF и трансформирующим фактором роста TGF-β. А также PDGF, так как, являясь хемотактическим и митогенным для всех пародонтальных клеток, он одновременно обладает прямым ангиогенетическим действием и ускоряет функциональный цикл поврежденных клеток. Это создает благоприятные условия для последующей реабилитации пациентов с применением дентальной имплантации и протезирования. Поэтому сэндвич-методика, являясь перспективной для устранения ороантральных сообщений, обеспечивает правильное анатомическое восстановление формы альвеолярного отростка верхней челюсти в области дефекта. В настоящий момент нами разрабатываются рекомендации для практического применения сэндвич-техники с целью устранения различных видов ороантральных дефектов.

Второе направление профилактики осложнений при комплексном лечении хронического перфоративного верхнечелюстного синусита заключается в обеспечении эффективного и полноценного дренирования верхнечелюстных пазух в послеоперационном периоде с целью удаления сгустков крови и раневого экссудата. Традиционно операция радикальной синусотомии заканчивается наложением искусственного соустья с нижним носовым ходом. Однако создание искусственного соустья с нижним носовым ходом имеет узко ограниченные показания, обусловленные отсутствием полноценной функционально-активной слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи, способной к осуществлению функции мукоцилиарного транспорта. Данные показания реализуются при тотальном поражении всей площади стенок верхнечелюстной пазухи, когда итогом радикальной синусотомии является удаление практически всей патологически измененной слизистой оболочки (рис. 6).

Иная ситуация возникает при частичном поражении слизистой оболочки пазухи, когда значительная часть слизистой оболочки не изменена и при этом сохраняется функция мукоцилиарного транспорта (рис. 7).

В подобных случаях создание искусственного антрохоанального соустья способствует поддержанию хронического воспалительного процесса в области оперированной верхнечелюстной пазухи. Функция мукоцилиарного транспорта такова, что эвакуация экссудата осуществляется в направлении естественного антрохоанального отверстия. При этом экссудат «сваливается» обратно ко дну пазухи. Возникает эффект патологической циркуляции экссудата, которая наряду с эффектом патологической аэрации способствует поддержанию воспаления в верхнечелюстной пазухе. При этом искусственное антрохоанальное соустье не обеспечивает эффективного дренирования. С течением времени при этом развивается перерождение мерцательного эпителия в многослойный плоский, и утрачивается основная функция слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи — функция мукоцилиарного транспорта.

Поэтому наложение искусственного соустья с нижним носовым ходом следует производить только в тех случаях, когда иными способами обеспечить отток экссудата из верхнечелюстной пазухи в послеоперационном периоде невозможно.

В клинической практике более чем в 73% случаях отмечается частичное поражение верхнечелюстных пазух, преимущественно в нижних и нижнепередних отделах (см. рис. 6). Функция мукоцилиарного транспорта у таких пациентов в целом сохраняется и это следует использовать, осуществляя и стимулируя естественную дренирующую функцию пазухи через естественное антрохоанальное соустье. Этим пациентам показано выполнение операции щадящей синусотомии. При этом создание искусственного соустья с нижним носовым ходом не оправдано и не показано. Однако при планировании оперативного вмешательства необходимо учитывать степень обструкции верхних дыхательных путей, а также проходимости естественного антрохоанального соустья.

Проведенные нами исследования показали, что у 92% пациентов с хроническим одонтогенным верхнечелюстным синуситом выявлены врожденные или приобретенные патологические изменения в полости носа, клетках решетчатого лабиринта, лобных пазухах и реже — в клиновидных пазухах. Наиболее существенны для прогнозирования исходов лечения и оценки риска возможных осложнений — патологические изменения в полости носа. К ним относятся: искривление носовой перегородки, гипертрофия носовых раковин, наличие полипозных разрастаний, воспалительных изменений и так далее (рис. 8).

Лишь у 31% пациентов подобные изменения были выражены в незначительной степени и существенно не влияли на прогноз выздоровления. У 56% больных наличие патологических изменений в полости носа обуславливало выраженную в той или иной степени обструкцию верхних дыхательных путей. При наличии клинически значимых обструктивных явлений в полости носа ухудшается дренажная функция пазухи, что приводит к нарушению естественных путей эвакуации содержимого верхнечелюстных пазух. Следствием этого является угнетение функции мерцательного эпителия, нарастание воспалительных явлений и формирование «кругов взаимного отягощения», способствующих развитию осложнений.

При наличии причин, существенно нарушающих архитектонику полости носа (врожденные и приобретенные изменения), целесообразно консультироваться с оториноларингологом на предмет совместного лечения таких больных. При отсутствии причин, обуславливающих обструкцию верхних дыхательный путей или при незначительной степени обструктивных изменений необходимо в послеоперационном периоде стимулировать дренажную функцию пазухи путем комплексного применения препаратов, стимулирующих функцию мерцательного эпителия и восстанавливающих проходимость антрохоанального соустья (препараты на основе действующего вещества миртола, за 30 мин до еды, по 300 мг — 1 капсула 3 раза в сутки, 14 дней). Кроме того, местно для расширения естественного соустья показано применение мометазона фуроата или флутиказона пропионата в виде спрея (3 раза в день).

Препараты на основе действующего вещества миртола являются муколитическим средством растительного происхождения, обладают секреторномоторным, секретолитическим, противовоспалительным и антибактериальным действиями и предназначены для проведения комплексной терапии воспалительных заболеваний дыхательных путей. Миртол повышает мукоцилиарный клиренс, а также снижает вязкость бронхиального секрета за счет изменения pH, вследствие чего облегчается выведение мокроты путем активизации деятельности мерцательного эпителия. Тем самым восстанавливается естественный процесс самоочищения дыхательных путей. Мометазона фуроат обладает противовоспалительным, противоаллергическим и противоотечным действиями. Противовоспалительные эффекты реализуются вследствие взаимодействия препарата с рецепторами глюкокортикостероидов, что выражается в подавлении пролиферации тучных клеток, а также эозинофилов, лимфоцитов, макрофагов и нейтрофилов. Мометазона фуроат повышает продукцию ингибиторов фосфолипазы А, что опосредованно угнетает синтез циклических эндопероксидов и простагландинов. Предупреждается краевое скопление нейтрофилов, уменьшаются процессы инфильтрации и развития грануляций. Положительным свойством препарата является то, что его местное противовоспалительное действие проявляется в дозах, при которых не возникает системных эффектов, поэтому противопоказания ограничиваются в основном гиперчувствительностью к отдельным ингредиентам препарата.

Исследования показали, что комплексное назначение данных препаратов, применяемых совместно с антибактериальными средствами, обеспечивает более эффективное и быстрое выздоровление, способствует уменьшению риска возможных осложнений.

Третьим направлением профилактики осложнений является совершенствование антибактериальной терапии, которое заключается в обоснованном с позиций этиологии выборе антибактериальных препаратов. Структура микробных ассоциаций, выделяемых из верхнечелюстных пазух на разных стадиях развития заболевания практически не различается по видовому составу микробных возбудителей в зависимости от стадии. Характерно сочетание одонтогенной и риногенной микрофлоры [10]. Так, по результатам проведенных микробиологических исследований с использованием техники анаэробного культивирования, наиболее часто высевались представители микроаэрофильной стабилизирующей флоры. У всех больных выделены облигатные неспорообразующие анаэробные бактерии в клинически значимых концентрациях, причем их количество возрастало по мере выраженности пролиферативных изменений. Этот факт необходимо учитывать при выборе антибактериальных препаратов.

На рис. 9, 10 представлены группы антибиотиков широкого спектра действия, которые показаны для назначения периоперационной антибактериальной терапии в комплексном лечении хронических одонтогенных верхнечелюстных синуситов. Также представлены отдельные препараты, которые наиболее эффективны при пероральном назначении. Пероральный способ приема лекарственных препаратов предпочтителен для больных, которым проводится операция щадящей синусотомии, так как данное хирургическое вмешательство проводят обычно в амбулаторных условиях.

Нами впервые для лечения хронических одонтогенных верхнечелюстных синуситов был применен препарат левофлоксацин, который в дозировке 750 мг и назначении его 1 раз в сутки в течение 5 дней обеспечивал наиболее эффективную эрадикацию вирулентных бактерий как одонтогенного, так и риногенного происхождения по сравнению с традиционно применяемыми препаратами, такими, как амоксиклав (625 мг 3 раза в день в течение 5 дней), линкомицин (500 мг 3 раза в день в течение 5 дней) и другие.

Внедрение в клиническую практику разработанного алгоритма лечения больных привело к сокращению случаев развития осложнений. Так при традиционном лечении осложнения наблюдали у 3,4% пациентов. При применении новых методов комплексного лечения осложнения в виде частичного расхождения швов наблюдали у 2 больных (менее 1%), и связаны они были с невыполнением рекомендаций врача.

Таким образом, применение у больных с хроническим одонтогенным верхнечелюстным синуситом этиопатогенетически обоснованного комплекса лечебных мероприятий, направленных на полноценную санацию верхнечелюстной пазухи, в сочетании с костной пластикой ороантрального дефекта позволяет существенно понизить риск возможных осложнений как в раннем, так и в отдаленном послеоперационном периодах, добиться полноценных функциональных результатов, а также сформировать условия для дальнейшего восстановления дефектов зубных рядов с использованием дентальных имплантатов.

Концепция и дизайн исследования: В.В.Ш., В.Н.Ц.

Сбор и обработка материала: С.Ю.Л., А.А.Б., Д.А.Л.

Статистическая обработка данных: С.Ю.Л., А.А.Б.

Написание текста: В.В.Ш., В.В.Ц., В.В.Л., Д.А.Л.

Редактирование: В.В.Ш., В.В.Л.

Конфликт интересов отсутствует.