По данным литературы [3, 8, 14, 35, 50-53], на фоне врожденных или приобретенных дефектов челюстно-лицевой области (ЧЛО), а также после проведения хирургического лечения (или возникающих в связи с этим стойких деформаций лица) у 35-70% пациентов развиваются гетерогенные психопатологические расстройства. Так, дисморфическое расстройство (дисморфофобия, дисморфомания) регистрируется в среднем у 20% пациентов [27, 40, 49, 66], депрессивные расстройства - у 34,8-40,7% [8, 25, 48, 67], социальная фобия и другие тревожные расстройства - у 10,1-44,6% [12, 23, 64], аутодеструктивное поведение - у 6% [66].

Актуальность проблемы обусловливается значительным негативным влиянием психопатологических расстройств на показатели частоты постоперационных осложнений, удовлетворенности результатами лечения, повторной травматизации и заболеваемости у данного контингента больных [1, 2, 6, 7, 46]. За счет присоединения соматоформных, алгических, астенических, вегетативных симптомокомплексов, инсомнии и др. увеличивается длительность пребывания больных в стационаре, снижается приверженность терапии, степень участия в реабилитационных мероприятиях, комплаентность, усиливается межличностная конфликтность [21, 29, 36, 37].

У части пациентов наличие психических расстройств обусловливает недовольство собственной внешностью при отсутствии явных витальных или функциональных нарушений и предопределяет обращение к челюстно-лицевому или пластическому хирургу [18, 26, 43, 60, 62].

Кроме того, в ряде случаев психические расстройства реализуются сутяжными или кверулянтскими реакциями с требованием материальных компенсаций за «утраченное», «не восстановленное» здоровье [3, 22, 51, 66].

Важно подчеркнуть, что, по мнению некоторых исследователей, хирургическая коррекция внешности, не сопровождающаяся психокоррекционной работой (психофармакотерапия, психотерапевтическое сопровождение), более чем в 80% случаев не приводит к уменьшению недовольства собственной внешностью [10, 30, 35, 41, 56, 59].

По данным литературы и собственного клинического опыта, основные затруднения при назначении психофармакотерапии в хирургическом стационаре связаны с противоречиями в решении вопроса о возможности назначения психотропных препаратов врачом не психиатром, стигматизацией больных, возможными нежелательными взаимодействиями психотропных и соматотропных средств (в том числе использующихся для премедикации) на фоне нестабильного соматического состояния [4, 15, 24, 42]. Соответственно, на первый план выдвигаются характеристики психотропного препарата, связанные с его переносимостью и безопасностью.

Последнее особенно актуально в свете возможного потенцирования многими психотропными препаратами негативного действия анестетиков на когнитивные функции больного. Возможное патогенное влияние общих анестетиков и наркотических анальгетиков выражается в нарушении системной и регионарной гемодинамики, срыве ауторегуляции мозгового кровотока, прямом токсическом действии на нервные клетки и нарушении синтеза и высвобождения нейротрансмиттеров [13, 34, 47, 58, 65], что может приводить к возникновению интра- и постоперационных церебральных осложнений у пациентов любого возраста [16, 45, 54, 63]. Наряду с делирием, аффективными расстройствами и астенией [20, 28, 55], наиболее распространенной формой церебральных осложнений общей анестезии является послеоперационная когнитивная дисфункция (ПОКД), т.е. когнитивное расстройство, развивающееся в ранний и сохраняющееся в поздний послеоперационный периоды, проявляющееся в виде нарушений памяти и других высших корковых функций (мышления, речи и т.п.) и подтвержденное данными нейропсихологического тестирования в виде снижения показателей тестирования в послеоперационный период не менее чем на 10% от дооперационного уровня [39, 57, 61].

Таким образом, несмотря на интенсивное развитие в последние десятилетия в нашей стране реконструктивной и пластической (эстетической) хирургии, в отечественной литературе до настоящего времени практически отсутствуют данные о применении современных нейротропных препаратов с целью лечения психопатологических расстройств у пациентов, перенесших оперативное лечение патологии ЧЛО [5, 17, 31, 33, 38].

В этой связи представляется практически значимым проведение фармакотерапевтического исследования эффективности и переносимости ноотропного, обладающего анксиолитическим и тимолептическим свойствами препарата Пантогам актив для лечения депрессивных, тревожных и соматоморфных расстройств у пациентов, перенесших хирургическую коррекцию ЧЛО.

Целью настоящего открытого проспективного с группой сравнения исследования являлось изучение терапевтической эффективности и переносимости препарата Пантогам актив при лечении пограничных психических расстройств у пациентов, обращающихся за хирургической коррекцией ЧЛО.

Исследование выполнено совместно на кафедре психиатрии, психотерапии и психосоматической патологии (зав. - проф. Н.Л. Зуйкова) факультета повышения квалификации медицинских работников Российского университета дружбы народов и кафедре госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии (зав. - проф., д.м.н. А.Ю. Дробышев) Московского государственного медико-стоматологического университета на базе отделения челюстно-лицевой хирургии ЦС и ЧЛХ ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова.

В исследование включены пациенты обоих полов в возрасте старше 18 лет, находящиеся на стационарном лечении и нуждающиеся в психофармакотерапии в связи с диагностированными психическими расстройствами [по МКБ-10: депрессивный эпизод легкой или средней степени тяжести (F32.0), рекуррентное депрессивное расстройство, депрессивный эпизод легкой степени тяжести (F33.0), тревожные (F40.0-F41.9) и соматоформные (F45.0-F.45.9) расстройства, расстройства приспособительных реакций (F43.2)].

Не включались в исследование пациенты с психической патологией, не удовлетворяющей критериям включения; с зависимостью от психоактивных веществ, со склонностью к аллергическим реакциям (в том числе гиперчувствительность к гамма-аминомасляной кислоте в анамнезе), принимающие лекарственные средства с психотропной активностью (за исключением анксиолитиков, включенных в схему хирургической премедикации), страдающие тяжелой печеночной, почечной или другой органной недостаточностью, злокачественными новообразованиями, неврологическими и любыми соматическими заболеваниями в стадии декомпенсации, участвовавшие в каких-либо исследованиях за 4 нед до включения в настоящее исследование; беременные и кормящие грудью.

Пантогам актив назначался в течение 8 нед, начиная со стартовой дозы 600 мг в первой половине дня (до 16.00) на 2-3-й день после хирургического вмешательства. При недостаточном терапевтическом эффекте предусматривалось повышение суточной дозы до максимального допустимого уровня 1800 мг.

Пациентам группы сравнения Пантогам актив не назначался.

Состояние пациентов оценивали до назначения - исходные показатели, до операции (Д0) - и на 2-3-й день после операции (Д2-3), а также на 7, 14, 28 и 56-й дни терапии (визит 3-6, Д7, Д14, Д28, Д56 соответственно).

Основными инструментами оценки эффективности терапии являлись: госпитальный опросник тревоги и депрессии (ГОТД), заполняемый пациентом самостоятельно, шкала общего клинического впечатления (CGI), серия когнитивных тестов: беглости речевых ответов, Струпа, методики исключения понятия, интерпретации пословиц и визуальная аналоговая шкала для оценки удовлетворенности внешностью.

Критериями эффективности терапии являлось также снижение суммы баллов по CGI-S ≤2 (отсутствие симптомов или пограничное расстройство) и CGI-I ≤2 (выраженное улучшение или существенное улучшение), а также 50% или бо`льшая редукция стартовых суммарных баллов тревоги и депрессии по HADS.

Безопасность и переносимость терапии оценивались на основании данных клинических и параклинических соматических обследований (частота сердечно-сосудистых сокращений, артериальное давление, клинический анализ мочи и крови, биохимический анализ крови, стандартная 12-канальная ЭКГ) и шкалы UKU.

В течение исследования целенаправленно проводилось клиническое наблюдение за наличием признаков непереносимости препарата, неблагоприятных явлений или клинических признаков взаимодействия с соматотропными лекарственными средствами.

Основную группу исследования и группу сравнения составили по 35 пациентов (19 женщин, 16 мужчин, средний возраст 39,9±2,1 года и 17 женщин, 18 мужчин, средний возраст 38,3±1,8 года соответственно), перенесших хирургическую коррекцию ЧЛО в отделении челюстно-лицевой хирургии ЦС и ЧЛХ ГБОУ ВПО МГМСУ.

Социально-демографические характеристики пациентов приведены в табл. 1,

В качестве сопутствующей соматотропной терапии больные получали стандартные дозы препаратов (табл. 3).

В табл. 4

Представленные в табл. 1-3 данные свидетельствуют о сопоставимости обеих групп больных по основным социо-демографическим и медицинским показателям, что позволяет рассчитывать на валидность полученных результатов.

Психопатологические расстройства у пациентов обеих групп реализовались у пациентов с истерическими (13 и 15 наблюдений), обсессивно-компульсивными (11 и 10 наблюдений), тревожными (7 и 6 наблюдений) и пограничными (4 и 3 наблюдения) чертами личности.

По данным анамнеза, развитие неаффективных психических расстройств у пациентов отмечалось на фоне стрессогенных событий: имевшая место ранее или актуальная патология/травма ЧЛО (57,1% наблюдений в основной группе, 62,9% - в группе сравнения), вынужденное изменение привычных стереотипов поведения (смена места жительства или характера работы, изменение семейного положения и т.п. - 25,7 и 22,9% наблюдений соответственно), изменение в состоянии здоровья членов семьи (11,4 и 8,6% наблюдений соответственно), смерть близкого (по 5,7% наблюдений).

Клиническая картина депрессий характеризовалась преобладанием тревожного (4 и 5 наблюдения соответственно), астеноапатического (1 и 2 наблюдения соответственно) аффекта.

Длительность представленных в группах актуальных психопатологических симптомокомплексов варьировала от 1 до 27 мес (средняя длительность 10,7±2,3 мес).

Важно заметить, что как соматоформные и нозогенные расстройства, так и единичные депрессивные эпизоды развивались преимущественно на фоне реакции на наличие дефекта внешности по типу дисморфофобии [44, 59] или патохарактерологического сенситивного или ипохондрического развития [9, 19, 32] личности.

Средняя терапевтическая доза Пантогама актив составила 1200 мг/сут.

Из 35 пациентов основной группы полностью завершили курс терапии все 35, что является косвенным указанием на хорошую переносимость препарата.

К моменту завершения исследования клинически значимое улучшение (пациенты, квалифицированные как респондеры по принятым в исследовании критериям) зафиксировано у 24 (68,6%) из 35 пациентов.

Согласно шкале CGI-I существенное улучшение отмечено у 18 (51,4%), выраженное улучшение - у 6 (17,1%) пациентов, умеренное улучшение - у 4 (11,4%) больных. Сходные результаты получены при анализе динамики тяжести психопатологических расстройств по шкале CGI-S (рис. 1).

На момент завершающей оценки исходный средний балл CGI-S (4,3) снизился до ≤2 у 22 (62,9%) больных.

В то же время в группе сравнения клинически значимое улучшение (пациенты, квалифицированные как респондеры по принятым в исследовании критериям) не было зафиксировано ни у одного пациента (p<0,001). Напротив, согласно шкале CGI-I, у 14 (40%) больных отмечено небольшое ухудшение, у 11 (31,4%) - выраженное ухудшение, у 9 (25,7%) - сильно выраженное ухудшение психического состояния, потребовавшее исключения пациентов из исследования и назначения иной психофармакотерапии (антидепрессанты, антипсихотики, анксиолитики). При анализе динамики тяжести психопатологических расстройств по шкале CGI-S (см. рис. 1) уже на 28-й день наблюдения отмечено увеличение среднего исходного балла CGI-S (4,2) до 5 баллов у 21 (60%) больных (p<0,001).

Выраженное клиническое действие Пантогама актив, установленное по подшкалам CGI-I и CGI-S, соответствовало достоверной редукции исходных баллов шкалы ГОТД (рис. 2).

При этом на 2-3-й день после проведенного хирургического вмешательства (день начала терапии препаратом) у больных отмечалось усиление симптомов тревоги, обусловленной опасениями недостаточной эффективности или возникновения осложнений оперативного лечения. В дальнейшем значимое обратное развитие депрессивных, тревожных и соматоформных симптомов регистрировалось в среднем к концу второй недели лечения (Д14, р<0,05) с непрерывным улучшением показателей вплоть до последнего дня терапии (Д56, p<0,001).

Аналогичная динамика отмечена при анализе изменений величины среднего балла по подшкалам тревоги и депрессии шкалы ГОТД. К моменту завершения исследования отмечено снижение уровня тревоги на 63,8% (с 17,6 до 6,4; р<0,001), депрессии- на 69,1% (с 13,9 до 4,3; р<0,001) от исходного.

У пациентов группы сравнения, напротив, по шкале ГОТД зафиксировано ухудшение психического состояния. Как и в основной группе на 2-3-й день после хирургического вмешательства у больных отмечалось усиление симптомов ситуационной тревоги. Однако в дальнейшем выраженность психопатологических расстройств статистически достоверно продолжала нарастать (Д56, p<0,001, см. рис. 2). К моменту завершения исследования увеличение среднего балла по шкале ГОТД достигало 33,8% (с 19,2 до 26,1; р<0,001) от исходного.

Особое внимание уделялось в ходе исследования оценке динамики когнитивных расстройств у пациентов обеих групп. Согласно результатам когнитивных тестов у больных, принимавших Пантогам актив, на 7-й день терапии отмечалось возвращение показателей к уровню предоперационных, что отчасти можно интерпретировать как нивелирование негативного влияния премедикативной терапии и наркоза (рис. 3-6).

Полученные данные подтверждаются результатами исследования, выполненного на выборке детей школьного возраста с послеоперационной когнитивной дисфункцией [28].

У больных, не принимавших Пантогам актив, достижение дооперационного уровня показателей когнитивных функций было зарегистрировано лишь к 14-му дню терапии (см. рис. 3-6, р<0,001).

В дальнейшем значимая положительная динамика не наблюдалась.

К 56-му дню терапии снижение среднего времени выполнения первой части теста Струпа достигало при приеме Пантогам актив 20%.

Уменьшение среднего времени выполнения второй части теста Струпа при приеме Пантогам актив составило 25% к 56-му дню терапии.

Уменьшение числа ошибок при выполнении когнитивных тестов в основной группе составило 15% от исходного и 65,1% от максимального (на 2-3-й день после операции).

Этот же показатель в группе сравнения редуцировался более поступательно (р<0,001) и не достиг своих исходных значений даже к моменту завершающей оценки.

Аналогичные тенденции динамики когнитивных функций были получены в результате анализа временных промежутков при выполнении теста беглости речевых ответов. Количество времени, потраченного на выполнение теста у пациентов, принимавших Пантогам актив, уменьшилось к 56-му дню на 11%, а в группе сравнения - увеличилось на 18,9% (р<0,01)

Динамика удовлетворенности пациентов результатами лечения по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) у пациентов обеих групп представлена на рис. 7.

На фоне приема Пантогама актив пациенты достоверно чаще высказывали положительные оценки о результатах хирургического лечения (p<0,001), с пониманием относились к постепенной редукции постоперационных симптомов (отечность, болезненность), охотно участвовали в реабилитационных программах, являлись на повторные осмотры.

В группе сравнения на фоне прогрессирования психопатологической симптоматики отмечалась отрицательная динамика показателя удовлетворенности пациентов результатами лечения (по ВАШ, см. рис. 7). Больные отмечали усиление тревоги за свое здоровье. Вопреки данным объективных методов обследования и мнению специалистов, больные связывали неприятные ощущения в теле, алгии, астению, апатию, быструю утомляемость исключительно с последствиями хирургического вмешательства.

Нежелательные явления на фоне приема Пантогама актив отмечались у 6 (17,1%) пациентов преимущественно в течение первых 1-2 нед терапии и носили транзиторный характер или нивелировались на фоне снижения дозы препарата. Среди побочных эффектов наиболее часто развивались: тошнота (3 наблюдения); ранняя инсомния (2 наблюдения); увеличение аппетита (1 наблюдение).

Установлен благоприятный профиль безопасности препарата. На момент окончания терапии у больных изученной выборки не зафиксировано появления гемодинамически значимых нарушений функционирования сердечно-сосудистой системы. В ходе исследования не отмечено клинически значимого изменения артериального давления (включая ортостатическую гипотензию). Не обнаружено влияния на показатели крови и мочи.

Отмена Пантогама актив (27 наблюдений) не сопровождалась развитием признаков синдрома отмены.

В результате проведенного сравнительного исследования получены достоверные доказательства эффективности Пантогама актив при терапии расстройств адаптации, а также депрессивных и соматоформных расстройств легкой или средней степени тяжести у пациентов, перенесших хирургическую коррекцию внешности.

Препарат обеспечивает редукцию психопатологических состояний у 68,6% больных с соматическими заболеваниями ЧЛО. Терапевтический эффект препарата реализуется быстро. Клинически значимая редукция психопатологических нарушений, наряду с улучшением самочувствия пациентов, начинается со 2-й недели терапии.

Использование Пантогама актив эффективно нивелирует явления послеоперационной когнитивной дисфункции. Препарат статистически достоверно способствует скорейшей (к 7-му дню) редукции когнитивных нарушений, обусловленных премедикацией и наркозом.

Пантогам актив в средней дозе 1200 мг/сут обладает благоприятным профилем переносимости, практически не оказывает клинически значимого негативного влияния на соматические показатели. Клинические признаки нежелательных лекарственных взаимодействий с соматотропными препаратами отсутствуют.

Высокая эффективность и хорошая переносимость препарата обеспечивают высокий уровень удовлетворенности хирургическим и нейротропным лечениям, а также комплаентности пациентов.

Таким образом, Пантогам актив является эффективным и относительно безопасным препаратом, который может быть рекомендован для терапии указанных расстройств у данного контингента больных.