В этиотропной терапии хронического пародонтита часто применяются антисептические и антибактериальные средства, поскольку одним из основных этиологических факторов развития воспалительных заболеваний пародонта являются активация пародонтопатогенной микрофлоры, формирование микробной биопленки, качественные и количественные изменения нормальной микрофлоры рта. Однако нередко подобные препараты оказывают и негативное влияние на микрофлору рта, провоцируя формирование резистентных штаммов микроорганизмов, вызывая дисбиоз полости рта.

В последние годы было предложено применение антибактериального эффекта фотодинамической терапии (ФДТ) в этиотропной терапии воспалительных заболеваний пародонта [3, 5]. Механизм метода заключается во введении фотосенсибилизатора в зону поражения и его локальной активации низкоинтенсивным излучением с длиной волны, соответствующей пику поглощения фотосенсибилизатора [1, 9]. Синглетный кислород и свободные радикалы, образующиеся в результате этой фотохимической реакции, - нестабильные и активные частицы, обладающие выраженным цитотоксическим свойством. При взаимодействии с биологическими структурами происходит разрушение активных частиц и гибель клеток-мишеней [2, 7]. Однако эти частицы быстро взаимодействуют с другими молекулами и атомами, поэтому ФДТ оказывает только местное воздействие, на расстоянии не более 0,02 мм от места их формирования [11]. Одним из важных факторов успешного применения ФДТ является способность фотосенсибилизатора избирательно накапливаться в энергодефицитных клетках (опухолевых, микробных, поврежденных), что и обусловливает возможность их уничтожения с помощью данного метода [6, 12]. Таким образом, ФДТ позволяет уничтожать патогенные микроорганизмы вне зависимости от их спектра чувствительности, резистентности к антибактериальным препаратам, не вызывая при этом дисбиоза полости рта [4, 10].

Цель исследования - повышение эффективности лечения хронического генерализованного пародонтита средней степени тяжести с применением ФДТ.

Нами были поставлены следующие задачи:

1. Оценить состояние гигиены рта и изменение клинической картины тканей пародонта у пациентов до и после лечения хронического генерализованного пародонтита средней степени тяжести.

2. Провести сравнительную характеристику эффективности применения источников света малой мощности и различных фотосенсибилизаторов при проведении ФДТ в лечении хронического генерализованного пародонтита средней степени тяжести.

3. Предложить алгоритм применения ФДТ в лечении хронического генерализованного пародонтита средней степени тяжести.

4. Определить показания к применению ФДТ на этапах лечения хронического генерализованного пародонтита средней степени тяжести.

5. Определить длительность ремиссии у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести после проведения им ФДТ.

Объем и структура исследования: проведено лечение 75 пациентов в возрасте от 35 до 67 лет с хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести. В клинике пациенту проводили обследование, сбор анамнеза, изучение результатов дополнительных методов исследований. Алгоритм обследования включал:

1. Пародонтологическое обследование пациентов с заполнением пародонтограммы.

2. Определение уровня гигиены полости рта по индексу АРI по Лангу (1977).

3. Оценку состояния тканей пародонта по модифицированному индексу SBI по Мюлеманну и Сону (1971), индексу CPI по ВОЗ (1997), PI по Расселу (1956).

4. Анализ результатов рентгенологического исследования.

5. Изучение микрофлоры пародонтальных карманов с помощью ПЦР-диагностики.

6. Биохимическое исследование ротовой жидкости с оценкой изменения количества общего белка и активности ферментов: щелочной фосфатазы, аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы.

По результатам комплексного обследования пациенту ставился диагноз и составлялся план санации полости рта.

В нашей работе использовалась система FotoSan. В систему входит:

- светодиодная лампа, излучающая свет в красном спектре, 85% излучения приходится на спектр длин волн 625-635 нм;

- препарат-фотосенсибилизатор, представляющий собой раствор толуидинового синего 3 степеней вязкости (low, medium, high);

- насадки (пародонтологические для передачи излучения через пародонтальный карман и тупые для трансгингивальной передачи излучения).

Вторая система для ФДТ состояла из фотосенсибилизатора фотодитазина, для активации которого использовался фототерапевтический светодиодный аппарат Фотодин-К с длиной волны 660 нм и максимальной мощностью 900 мВт. Для доставки излучения использовалась насадка с точечным рассеивателем диаметром 4 мм и насадка с полимерным рассеивателем диаметром 10-12 мм.

Фотодитазин (химическое название N-диметилглюкаминовая соль хлорина Е6) - полимерный гель для наружного применения, 1 мл геля содержит 5 мг активного вещества, максимальная эффективность геля достигается при длине световой волны 662 нм.

Всем пациентам вначале была проведена базовая терапия, включающая профессиональную гигиену рта, обучение и контроль индивидуальной гигиены рта, лечение кариеса и его осложнений, шинирование подвижных зубов и избирательное пришлифовывание по показаниям.

После обследования все пациенты были разделены на группы.

В 1-й (контрольной) группе проводилось традиционное лечение хронического генерализованного пародонтита средней степени тяжести, включающее открытый кюретаж пародонтальных карманов и их антисептическую обработку 0,05% раствором хлоргексидина биглюконата.

Во 2-й группе проводилась ФДТ с использованием системы FotoSan, в этой группе пациентов были выделены две подгруппы.

В 1-й подгруппе пациентам перед проведением открытого кюретажа были выполнены две процедуры ФДТ с использованием системы FotoSan с интервалом 2-3 дня. После выполнения открытого кюретажа на 4-й день пациентам был проведен еще один сеанс ФДТ (рис. 1).

Во 2-й подгруппе было выполнено три сеанса ФДТ с использованием системы FotoSan с интервалом 2-3 дня, хирургические методы лечения хронического пародонтита не проводили (рис. 2).

В 3-й группе была проведена ФДТ с использованием препарата-фотосенсибилизатора фотодитазина и светодиодного аппарата Фотодин-К. В этой группе пациенты также были разделены на две подгруппы.

В 1-й подгруппе перед проведением открытого кюретажа пациентам были выполнены две процедуры ФДТ. После выполнения открытого кюретажа на 4-й день этим пациентам был проведен еще один сеанс ФДТ (рис. 3).

Во 2-й подгруппе пациентам было выполнено три сеанса ФДТ с использованием препарата фотодитазина и светодиодного аппарата Фотодин-К с интервалом 2-3 дня. Пациентам этой подгруппы хирургические методы лечения хронического пародонтита не проводили (рис. 4).

Пациентам 2-й и 3-й групп исследования на этапе проведения базовой терапии и в послеоперационном периоде антибиотики или антисептики не назначались.

Алгоритм проведения ФДТ с использованием системы FotoSan:

- очищение поверхности зубов от налета профилактической пастой и щеткой;

- тщательное промывание пародонтальных карманов от остатков профилактической пасты физиологическим раствором с использованием шприца с тупоконечной насадкой;

- высушивание и изоляция обрабатываемых участков с помощью стерильных марлевых салфеток;

- внесение в пародонтальные карманы и нанесение на край десны препарата-фотосенсибилизатора с использованием шприца с тупоконечной насадкой;

- экспозиция геля в пародонтальных карманах в течение 8-10 мин (рис. 5);

- облучение обработанных фотосенсибилизатором пародонтальных карманов по 30 с в каждой зоне с использованием различных насадок (пародонтальные и трансгингивальные) с вестибулярной и оральной сторон аппаратом (рис. 6, 7).

При использовании системы FotoSan промывание пародонтальных карманов от фотосенсибилизатора перед облучением не проводилось, так как ранее была установлена возрастающая активность толуидинового синего в растворе с микроорганизмами [8].

Алгоритм проведения ФДТ с использованием фотосенсибилизатора фотодитазина в сочетании с аппаратом Фотодин-К:

- очищение поверхностей зубов от налета профилактической пастой и щеткой;

- тщательное промывание пародонтальных карманов от остатков профилактической пасты физиологическим раствором с использованием шприца с тупоконечной насадкой;

- высушивание и изоляция обрабатываемых участков с помощью стерильных марлевых салфеток;

- внесение в пародонтальные карманы и нанесение на край десны препарата-фотосенсибилизатора фотодитазина с использованием шприца с тупоконечной насадкой;

- экспозиция геля в пародонтальных карманах в течение 8-10 мин (рис. 8);

- промывание пародонтальных карманов физиологическим раствором от геля-фотосенсибилизатора;

- облучение обработанных фотосенсибилизатором пародонтальных карманов с использованием различных насадок с вестибулярной и оральной сторон аппаратом Фотодин-К (60 с - рассеивающая насадка, 30 с - точечная насадка) (рис. 9).

По окончании курса лечения у пациентов вновь определяли показатели клинических индексов и составляли график повторных посещений для контрольных осмотров. Повторное определение индексов у пациентов, прошедших хирургическое лечение, проводилось не ранее чем через 1 мес после операции во избежание повреждения формирующегося прикрепления во время зондирования пародонтальных карманов. Через 12 мес после окончания лечения в один из контрольных осмотров были проведены повторные клинические обследования.

В нашем исследовании эффективность коррекции индивидуальной гигиены у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести оценивалась по индексу API. Во всех группах пациентов, которым проводилось лечение хронического генерализованного пародонтита средней степени, эффективность коррекции индивидуальной гигиены сразу после лечения была достаточно высокой и составила более 90% по сравнению с исходным уровнем гигиены. Значения индекса гигиены во всех исследуемых группах снизились в среднем в 12 раз. Через 12 мес после лечения было установлено, что в группах пациентов, которым проводилось хирургическое лечение хронического пародонтита, значения индекса API увеличились в 3,9 раза по сравнению с показателями непосредственно после лечения. В группах пациентов, которым хирургический этап в составе комплексного лечения не проводился, значения индекса API увеличились в 4,3 раза по сравнению с результатами, полученными сразу после лечения (рис. 10, а).

Обучение и контроль индивидуальной гигиены рта у пациентов на этапах лечения позволили достичь и поддержать оптимальный уровень гигиены рта, а регулярные профилактические осмотры и коррекция индивидуальной гигиены рта на этапе поддерживающей терапии сохранили уровень гигиены рта как оптимальный и удовлетворительный при оценке по индексу API через 12 мес после окончания курса комплексного лечения во всех группах пациентов.

Достижение более высокого уровня индивидуальной гигиены у пациентов, которым проводилось хирургическое лечение хронического пародонтита средней степени тяжести, может быть обусловлено высоким уровнем мотивации этих пациентов к поддержанию гигиены.

Оценка динамики симптома кровоточивости десневой борозды сразу после лечения показала, что индекс SBI снизился достоверно во всех группах. Однако у пациентов, которым проводилось хирургическое лечение хронического пародонтита (первые подгруппы 2-й и 3-й групп), было выявлено выраженное снижение индекса SBI в 1,7 раза по сравнению с показателем в группе пациентов, которым было проведено только консервативное лечение (вторые подгруппы 2-й и 3-й групп) (см. рис. 10, б).

Снижение эффективности лечения по оценке индекса SBI сразу по окончании лечения в группах пациентов, где хирургический этап был исключен, может быть обусловлено применением только консервативных методов терапии хронического пародонтита средней степени тяжести. Тенденция к дальнейшему снижению эффективности терапии в группах пациентов, прошедших консервативное лечение, наблюдающаяся и в отдаленные сроки после лечения, свидетельствует об уменьшении сроков ремиссии у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести при исключении из плана комплексного лечения хирургического этапа.

При оценке интенсивности заболевания пародонта по изменению индекса СPI было выявлено, что в группах пациентов, которым в план комплексного лечения хронического пародонтита средней степени тяжести помимо открытого кюретажа были включены сеансы ФДТ (первые подгруппы 2-й и 3-й групп), произошло более выраженное снижение показателей этого индекса, чем у пациентов, которым проводилось лечение с применением только ФДТ (вторые подгруппы 2-й и 3-й групп). Так, у пациентов, прошедших в дополнение к открытому кюретажу курс лечения с системой FotoSan, произошло снижение индекса в 1,9 раза более выраженное, чем в группе пациентов, прошедших только курс ФДТ системой FotoSan, при обследовании сразу по окончании лечения. Через 12 мес после лечения разница между показателями индекса СPI в этих группах увеличилась в 3,4 раза. Установлено, что у пациентов, прошедших в дополнение к открытому кюретажу курс ФДТ парой фотодитазин - Фотодин-К, сразу по окончании курса лечения произошло снижение индекса CPI в 2,7 раза по сравнению с таковым у пациентов, прошедших только курс ФДТ парой фотодитазин - Фотодин-К, и в 2 раза по сравнению с контрольной группой. Через 12 мес у пациентов, прошедших в дополнение к открытому кюретажу курс ФДТ парой фотодитазин - Фотодин-К, произошло снижение индекса CPI в 3,2 раза по сравнению с показателем CPI в группе пациентов, прошедших только курс ФДТ парой фотодитазин - Фотодин-К, и в 1,7 раза в сравнении с контрольной группой (см. рис. 10, в).

Снижение показателей эффективности лечения в группах, где проводили только консервативную терапию, подтвердило целесообразность включения этапа хирургического лечения в план комплексного лечения хронического генерализованного пародонтита средней степени тяжести даже при условии проведения ФДТ. Более низкая эффективность лечения в группе контроля подтверждает целесообразность включения ФДТ с использованием фотосенсибилизатора фотодитазина и аппарата Фотодин-К в план комплексного лечения хронического генерализованного пародонтита средней степени тяжести.

Оценка результатов лечения по индексу РI через 12 мес выявила, что у пациентов, которым был проведен открытый кюретаж в составе комплексного лечения хронического генерализованного пародонтита средней степени тяжести (первые подгруппы 2-й и 3-й групп), произошло снижение индекса в 1,3 раза по сравнению с таковым показателем у пациентов, которым проводилось только консервативное лечение (вторые подгруппы 2-й и 3-й групп). При сопоставлении изменений индекса PI с группой контроля было установлено, что значение индекса достоверно ниже в группах, где в план комплексного лечения хронического генерализованного пародонтита средней степени тяжести были включены открытый кюретаж и ФДТ. Кроме того, в группах пациентов, из плана лечения которых был исключен открытый кюретаж, несмотря на сеансы ФДТ с использованием тех же систем, эффективность лечения через 12 мес составила 8 и 9% соответственно (см. рис. 10, г).

Полученные результаты подтверждают, что проведение открытого кюретажа является обязательным этапом лечения хронического генерализованного пародонтита средней степени тяжести, который не может быть полностью заменен ФДТ. Однако включение ФДТ в комплексное лечение, сочетающее его с проведением открытого кюретажа, повышает эффективность лечения хронического генерализованного пародонтита средней степени тяжести и способствует увеличению длительности ремиссии этого заболевания в отдаленные сроки.

1. ФДТ может быть рекомендована для включения в план комплексного лечения хронического генерализованного пародонтита средней степени тяжести.

2. Проведение курса ФДТ перед этапом хирургического лечения позволяет уменьшить объем вмешательства и потребность в применении антисептических и антибактериальных препаратов.

3. Проведение открытого кюретажа является обязательным этапом лечения хронического генерализованного пародонтита средней степени тяжести и не может быть полностью заменено ФДТ.

4. Полное исключение хирургического этапа из комплексного лечения хронического пародонтита средней степени тяжести приводит к уменьшению сроков ремиссии этого заболевания и снижению эффективности его лечения в отдаленные сроки.

5. ФДТ может использоваться для повышения эффективности механического удаления биопленки в комплексном лечении хронического пародонтита средней степени тяжести, на этапе поддерживающей терапии, а также для повышения эффективности лечения пациентов, имеющих противопоказания к проведению хирургических вмешательств.

6. Эффективность использования системы FotoSan не имеет достоверных различий по сравнению с эффективностью применения фотодитазина с аппаратом Фотодин-К для ФДТ, что свидетельствует о возможности применения для ФДТ низкоинтенсивных светодиодных аппаратов с различными фотосенсибилизаторами с одинаковой эффективностью.

7. ФДТ позволяет повысить эффективность лечения хронического генерализованного пародонтита средней степени, расширить показания к малоинвазивному вмешательству на пародонте, эффективно воздействовать на пародонтопатогенные микроорганизмы, а также способствует восстановлению костной ткани.

8. ФДТ - эффективный и щадящий метод лечения воспалительных заболеваний пародонта, который эффективен для профилактики обострений хронических воспалительных заболеваний пародонта, достижения и поддержания длительности периода ремиссии и снижения объемов хирургических вмешательств на пародонте.