Применение в объеме одного хирургического стоматологического вмешательства нескольких методик, а также включение в зону операции разных тканевых комплексов определяется как симультанный подход к лечению (от лат. simul - в одно и то же время, совместно; франц. simultant - одновременный) [11, 12].

Важную роль в планировании и устранении частичного отсутствия зубов играет согласованность этапов проводимого лечения с возможностью одновременного выполнения хирургических вмешательств, направленных как на сохранение зубов, так и на создание условий для использования дентальных имплантатов. Суммированный эффект результатов применения различных методик костной пластики, дентальной имплантации, их благоприятный прогноз позволяют оптимизировать сроки и количество хирургических вмешательств и тем самым уменьшить местное и общее негативное влияние программируемой хирургической травмы.

Утрата зубов приводит к уменьшению альвеолярного костного объема челюстей, при этом в боковых отделах верхней челюсти процессы атрофии протекают на фоне пневматизации пазух разной степени выраженности. В качестве коморбидного фактора часто выступает хронический генерализованный пародонтит, различающийся стадиями течения, активностью и соответствующими клиническими проявлениями. Поэтому восстановление альвеолярного костного объема в области планируемой имплантации целесообразно соотносить с необходимостью проведения пародонтологических хирургических мероприятий санирующей, репаративной и регенеративной направленности [12].

Таким образом, одновременное проведение хирургического лечения пародонтита с реконструкцией альвеолярного отростка и «закрытым» синус-лифтингом в соответствии с четкими показаниями и благоприятным прогнозом представляется рациональным эффективным подходом к восстановлению костного объема в целях имплантации.

Пациент С., 47 лет. Диагноз: хронический генерализованный пародонтит средней степени тяжести, частичное отсутствие зубов в области верхней и нижней челюсти. Без выраженной сопутствующей патологии, не курит. Перед вмешательством проводили ортопантомографию (рис.1)

При анализе данных компьютерной томографии патологии левой верхнечелюстной пазухи не выявлено. Были визуализированы эндодонтические поражения в области зубов 2.6, 2.8 с признаками значительной деструкции костной ткани. Толщина кости между краем альвеолярного гребня и дном верхнечелюстной пазухи в области зубов 2.6, 2.7 составляла от 0,48 до 4,8 мм. Высота альвеолярной кости в области зубов 2.1, 2.2, 2.3, 2.4, 2.5 уменьшена на ¹/4 длины корней.

По результатам клинико-рентгенологического и инструментального исследований был утвержден план лечения на основе симультанного подхода.

В объеме одного хирургического вмешательства запланировано: удаление зубов 2.6 и 2.8, лоскутная операция в области зубов 2.1, 2.2, 2.3, 2.4, 2.5, 2.7, направленная костная регенерация, восстановление альвеолярного костного объема и «закрытый» синус-лифтинг с отсроченной дентальной имплантацией на уровне зуба 2.6.

Ход операции и полученные результаты

Под инфильтрационной анестезией 4% раствором артикаина и периоперационным медикаментозным сопровождением, основным компонентом которого являлась антимикробная химиопрофилактика, выполнен основной разрез по середине альвеолярного гребня и продолжен как дополнительный внутрибороздковый в области прилегающих зубов. Удалены зубы 2.6 и 2.8. Лоскутная операция проводилась стандартно. Методика синус-лифтинга/антропластики являлась вариантом трансальвеолярной остеотомии. Ее начинали с работы трепаном, диаметром от 3 мм и более, не доходя 2 мм до дна пазухи, далее использовали остеотомы, контролируя состояние слизистой оболочки. Высота поднятия дна составляла около 5 мм. После чего была проведена реконструкция альвеолярного отростка методом направленной костной регенерации (НКР), которая по высоте составила от 3 до 5 мм, с учетом исходного объема костной ткани. Сумма прогнозируемых результатов применяемых методов симультанного хирургического лечения позволяет получить достаточный объем альвеолярной кости для дентальной имплантации, определяемый термином «восстановленный объем» [6-8]. Лоскутная операция, «закрытый» синус-лифтинг/антропластика и направленная костная регенерация проводились с использованием аутокостной стружки, ксеногенного депротеинизированного костного матрикса и резорбируемой мембраны из ксеноколлагена. Пластика альвеолярной десны осуществлялась местными тканями: коронально-смещенным лоскутом и расщепленным небным лоскутом на ножке в области зуба 2.6. Послеоперационный период протекал без осложнений, швы сняты на 8-е сутки.

Контрольные рентгенограммы были проведены через 4 мес. Измерения показали восстановление уровня альвеолярного отростка (рис. 3).

В зоне планируемой имплантации высота альвеолярного отростка составила 10,34 мм, ширина - 9,21 мм. Это позволяет использовать дентальный имплантат большого диаметра - 5 мм и длиной 10 мм (рис. 4).

Долгосрочные наблюдения результатов лоскутных операций в сочетании с методиками НКР подтверждают их более высокую эффективность при хирургическом устранении внутрикостных дефектов, когда выживаемость зубов сопоставима с выживаемостью имплантатов [1].

Относительная простота и безопасность выполнения «закрытого» синус-лифтинга способствуют расширению показаний к его применению. Возможности методики «закрытого» синус-лифтинга/антропластики позволяют увеличить костный объем по высоте в среднем на 5 мм [3]. Типичным осложнением для любой методики синус-лифтинга/антропластики, включая трансальвеолярную остеотомию, является перфорация слизистой верхнечелюстной пазухи, встречающаяся в 30-40% случаев. Однако при данной лечебной тактике можно оставить эту зону для спонтанного заживления, стимулируя тем самым ангиогенез и регенераторный потенциал местных тканей. Изучение эффективности синус-лифтинга с применением остеотомов соответствует показателям клинического успеха и выживаемости имплантатов, установленных в резидуальный альвеолярный отросток верхней челюсти [2]. Возможность метода НКР для восстановления альвеолярной кости составляет 3-5 мм [10]. Программированная хирургическая травма при последующем формировании костного ложа имплантата не нарушает местный регенераторный потенциал, приводит к усилению кровотока и активизирует репаративный остеогенез [4, 13]. С учетом относительно невысокой инвазивности каждой из методик костной пластики с оптимизированным использованием местного регенераторного потенциала создаются условия для одновременного проведения пластики мягких тканей. Реконструктивная трансформация тонкого биотипа в толстый с увеличением ширины десневого края к моменту второго хирургического этапа имплантации способствует сохранению стабильного состояния опорно-удерживающих тканей в области зубов и имплантатов [5, 9].

Согласованное одновременное проведение хирургических вмешательств позволяет снизить сроки лечения, количество этапов и улучшить прогноз каждого из них и всего лечения в целом. Это является одним из перспективных путей развития современной хирургии и всех ее частных разделов.

Для своей наибольшей эффективности симультанное хирургическое стоматологическое лечение должно базироваться на четырех принципах медицинской рациональности и целесообразности, оно должно быть: пациент-ориентированным, превентивным, прогнозируемым и преемственным.