Дружинин А.Е.

Кафедра реконструктивной хирургической стоматологии и имплантологии факультета последипломного образования ГБОУ ВПО "Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова" Минздрава РФ

Ломакин М.В.

Кафедра реконструктивной хирургической стоматологии и имплантологии факультета последипломного образования Московского государственного медико-стоматологического университета

Солощанский И.И.

Кафедра реконструктивной хирургической стоматологии и имплантологии факультета последипломного образования Московского государственного медико-стоматологического университета

Дунаев М.В.

ФГКУ Центральная стоматологическая поликлиника ФСБ России, Москва

Китаев В.А.

ФГКУ Центральная стоматологическая поликлиника ФСБ России, Москва

Балукова И.П.

ФГКУ Центральная стоматологическая поликлиника ФСБ России, Москва

Ретроспективная оценка результатов хирургического лечения пациентов с ретенцией и дистопией третьих нижних моляров

Журнал: Российская стоматология. 2013;6(2): 26‑30

Просмотров : 554

Загрузок : 13

Как цитировать

Дружинин А.Е., Ломакин М.В., Солощанский И.И., Дунаев М.В., Китаев В.А., Балукова И.П. Ретроспективная оценка результатов хирургического лечения пациентов с ретенцией и дистопией третьих нижних моляров. Российская стоматология. 2013;6(2):26‑30.
Druzhinin AE, Lomakin MV, Soloshchanskiĭ II, Dunaev MV, Kitaev VA, Balukova IP. The retrospective assessment of the results of the surgical treatment of the patients presenting with retention and dystopia of the lower third molars. Russian Stomatology. 2013;6(2):26‑30. (In Russ.).

Авторы:

Дружинин А.Е.

Кафедра реконструктивной хирургической стоматологии и имплантологии факультета последипломного образования ГБОУ ВПО "Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова" Минздрава РФ

Все авторы (6)

Основным методом лечения ретенции и дистопии третьих нижних моляров является хирургический. Хирургическое вмешательство представляет собой управляемую травму, при этом травматичность операции определяется ее продолжительностью, объемом и сопряженной с операцией степенью неконтролируемой кровоточивости, а также квалификацией хирурга [1, 9].

Особенностью операции при удалении третьих нижних моляров является наличие предсуществующего хронического инфекционного воспаления не менее чем в 50% случаев, а также значительная травма кости, несостоятельность кровяного сгустка, что делает невозможным заживление костной раны первичным натяжением, т.е. «под сгустком» [3, 11].

Высокая частота встречаемости ретенции и дистопии третьих нижних моляров, различные варианты их аномального положения, риск инфекционно-воспалительных осложнений - все это определяет сложность проблематики хирургического лечения пациентов с данной патологией [5, 12].

По данным информационно-статистического отделения Центральной стоматологической поликлиники (ЦСП) ФСБ России, количество пациентов, обратившихся с жалобами на затрудненное прорезывание третьих нижних моляров увеличивается. В 2009 г. проведена 141 операция по поводу ретенции и дистопии третьих нижних моляров, в 2010 г. таковых выполнено 156, в 2011 г. зарегистрировано 203 случая хирургического вмешательства, в 2012 г. число операций увеличилось до 242.

Цель настоящей работы - ретроспективное изучение причин и последствий ошибочной тактики хирургического лечения ретенции и дистопии третьих нижних моляров как непосредственно в интраоперационном, так и в раннем, среднем и позднем послеоперационном периодах путем качественного и количественного анализа.

Материал и методы

Материалом исследования послужила медицинская документация 445 пациентов, обратившихся в хирургическое отделение ЦСП ФСБ России с диагнозом ретенция и дистопия третьих нижних моляров в период 2011-2012 гг. В процессе работы была использована общепринятая классификация хирургических ран по количеству возможных осложнений: а) «чистые» - 5%; б) «условно-чистые» - 10-15%; в) «загрязненные» - 20-30%, г) «грязные» (гнойные) - 40% и более [10].

Проанализированы амбулаторные карты пациентов с интраоперационными осложнениями в виде травмы язычного нерва, нижнеальвеолярного нерва и кровотечения, а также с неблагоприятным течением раннего, среднего и позднего послеоперационного периода (синдром сухой лунки, альвеолит, периостит, ретромолярный абсцесс, субмассетериальный абсцесс, ограниченный остеомиелит нижней челюсти).

При хирургическом лечении пациентов с ретенцией и дистопией третьих нижних моляров применялись два вида оперативных доступов: первый - Г-образный разрез, принятый в отделении хирургической стоматологии ЦСП ФСБ России как основной, второй - альтернативный Г-образный разрез на основе доступа, предложенного А.И. Бычковым [2].

Критерии, по которым проводился качественный анализ послеоперационных осложнений, представлены в табл. 1.

Результаты количественного анализа интра- и послеоперационных осложнений, диагностированных в 2011 г. и 2012 г., представлены в табл. 2.

Результаты количественного анализа осложнений в зависимости от оперативного доступа представлены в табл. 3.

Статистическая обработка данных количественного анализа интра- и послеоперационных осложнений проводилась на персональном компьютере с помощью Z-критерия, который при нормальном распределении является альтернативным t-критерию Стьюдента [7].

Представленная в табл. 3 выборка имеет размер n. В качестве Z-критерия, согласно табл. 3, выбраны нижеследующие осложнения:

1. Z-критерий: кровотечения - 15, доля 430, n=0,350 с поправкой Йейтса, что означает статистическую незначимость различий в хирургических доступах.

2. Z-критерий: травма нижнеальвеолярного нерва - 5, доля 440, n=0,200 с поправкой Йейтса, что означает статистическую незначимость различий в хирургических доступах.

3. Z-критерий: синдром сухой лунки - 15, доля 430, n=0,350 с поправкой Йейтса, что означает статистическую незначимость различий в хирургических доступах.

4. Z-критерий: альвеолит - 32, доля 413, n=0,653 с поправкой Йейтса, что означает статистическую незначимость различий в хирургических доступах [8].

Результаты и обсуждение

Результаты качественного анализа

При оценке функциональных последствий отличные и хорошие результаты (благоприятные) отмечены у 439 (98,6%) пациентов, неблагоприятные - у 6 (1,3%). При оценке чувствительности неблагоприятные (удовлетворительные и неудовлетворительные) результаты наблюдались у 2 (0,4%) пациентов. С целью сопоставления полученных данных проводился рентгенологический контроль до операции и в позднем послеоперационном периоде, что позволило в динамике наблюдать за процессом образования костной ткани (степень завершенности репаративного остеогенеза). Всем пациентам проводилось рентгенологическое исследование: внутриротовая рентгенография, ортопантомограмма. Для определения размеров очага деструкции костной ткани, степени близости рядом расположенных анатомических образований выполнялось исследование при помощи компьютерной томографии. Неблагоприятные результаты наблюдались у 10 (2,2%) пациентов. Клинико-рентгенологически оценивалась степень мягкотканной и костной деформации. Неблагоприятные результаты отмечены у 17 (3,8%) пациентов.

Результаты количественного анализа

Согласно данным информационно-статистического отделения ЦСП ФСБ России и результатам анализа учетных карт пациентов, в 2011 г. были проведены 203 операции по удалению ретенированных и дистопированных третьих нижних моляров. Интраоперационные осложнения наблюдались в 9 случаях. Послеоперационные осложнения диагностированы в 30 случаях. В 2012 г. проведены 242 аналогичные операции. Интраоперационные осложнения наблюдались в 14 случаях, послеоперационные - в 36.

Увеличение количества операций неотъемлемо влечет за собой повышение числа осложнений в интра- и послеоперационных периодах. Под риском хирургического вмешательства подразумевают вероятность развития осложнений в интра- и послеоперационном периодах, т.е. в первые 30 сут после операции. При этом обычно оценивают риск в интраоперационном, раннем (0-48 ч), среднем (3-8 сут) и позднем (до 30 сут) послеоперационном периодах.

На примере поликлинического отделения хирургической стоматологии ЦСП ФСБ России статистика осложнений при удалении ретенированных и дистопированных третьих моляров в 2011 г. выглядит следующим образом. Интраоперационные осложнения составили 4,5%, в их числе травмирование язычного, нижнеальвеолярного нерва и соответствующих сосудов. Осложнения в послеоперационном периоде составили 14,7%, в их числе синдром сухой лунки, альвеолит, периостит, ретромолярный абсцесс, субмассетериальный абсцесс, ограниченный остеомиелит нижней челюсти. По данным за 2012 г., интраоперационные осложнения подобного рода составили 5,7%, послеоперационные осложнения - 14,8%.

При применении основного Г-образного разреза общее количество осложнений за 2011-2012 гг. составило 82 (20%) случая. При использовании альтернативного Г-образного разреза по А.И. Бычкову количественный показатель осложнений был сравним с вышеназванным и составил 7 (20,5%) случаев. Хирургические раны при использовании обоих вариантов доступа можно отнести к категории «загрязненных».

Что понимается под ошибочной тактикой врача-стоматолога-хирурга применительно к хирургическому лечению пациентов с ретенцией и дистопией третьих нижних моляров?

Во-первых, невнимательное отношение к сбору данных анамнеза заболевания, отсюда - недостаток сведений о характере предсуществующего воспаления и, как следствие, пренебрежение принципами антибиотикопрофилактики/антибиотикотерапии [4].

Во-вторых, пробелы в знании особенностей клинической анатомии ретромолярной области и крыловидно-нижнечелюстного пространства, в частности топографии язычного и нижнеальвеолярного нерва.

В-третьих, повышенная травматичность при удалении ретенированных и дистопированных третьих нижних моляров.

Ошибочная тактика по вышеперечисленным признакам за 2011-2012 гг. выявлена у 54 (12%) пациентов, из них нарушения при выполнении анестезии были допущены у 5 (9,2%) пациентов из 54, которые повлекли за собой тяжелые осложнения, такие как гипо- и парастезия языка, нижней губы, кожи подбородка. Осложнения, как правило, возникали на неблагоприятном фоне, а именно: отсутствие гигиены полости рта и отсутствие должного контроля гигиены как перед операцией, так и после нее. Наиболее распространенной ошибкой являлась повышенная травматичность при удалении ретенированных и дистопированных третьих нижних моляров, а именно: удаление вестибулярной кортикальной костной пластины проводилось бором большого диаметра с недостаточным охлаждением, фрагментирование удаляемого зуба не выполнялось, прикладывалось чрезмерное усилие при вывихивании зуба, травмировались мягкие ткани собственно при экстракции зуба. Ошибочная лечебная тактика привела к развитию гнойных осложнений - абсцедированию у 9 (16,6%) из 54 пациентов.

В сравнении с этим при отсутствии ошибочной тактики гнойные осложнения развились у 3 (0,76%) из 391 пациента.

Средние сроки лечения пациентов с ретенцией и дистопией третьих нижних моляров, у которых не было допущено ошибок, составили 5-7 сут.

Ошибочная лечебная тактика приводила к увеличению срока лечения до 11-13 сут. Время выздоровления пациентов с развившимися вследствие допущенных ошибок осложнениями составили 15-

17 сут, а явления гипо- и парастезии сохранялись до полугода и более.

Выводы

1. Качественный анализ осложнений, возникших при хирургическом лечении ретенции и дистопии третьих нижних моляров, продемонстрировал преобладание следующих оценочных критериев: рентгенологических, свидетельствующих о незавершенности репаративного остеогенеза; клинических, свидетельствующих о той или иной степени выраженности мягкотканной и костной деформации в послеоперационной области.

2. Количественный анализ осложнений, возникших при хирургическом лечении пациентов с ретенцией и дистопией третьих нижних моляров показал, что использование общепринятого и альтернативного Г-образного доступов, не привело к снижению их высокого уровня - 20 и 20,5% соответственно.

3. Ошибочная тактика врача-стоматолога-хирурга применительно к хирургическому лечению пациентов с ретенцией и дистопией третьих нижних моляров приводит к увеличению сроков лечения в 2-2,5 раза по сравнению с обычными 5-7 сут. Совокупные данные по интраоперационным осложнениям составили 4,5-5,7%, по осложнениям в послеоперационном периоде составили 14,7-14,8%.

Заключение

Проведенный анализ обосновывает необходимость усовершенствования подхода к хирургическому лечению пациентов с ретенцией и дистопией третьих нижних моляров, который связан с модификацией хирургического доступа, контролируемым послеоперационным заживлением и направлен на снижение количества осложнений до уровня «чистых» хирургических ран.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail