Медикаментозное сопровождение послеоперационного периода в пародонтологии

Любое оперативное вмешательство связано с повреждением тканей, которое приводит к ответной реакции организма, имеющей локальные и общие проявления [1, 3, 10]. Для каждого типа хирургического вмешательства существуют особенности ведения послеоперационного периода. Наряду с общими закономерностями течения послеоперационного периода существуют индивидуальные особенности организма, которые необходимо учитывать при планировании комплексного лечения [4].

В пародонтологии выделяют два типа вмешательств: первый тип - вмешательства, направленные на устранение пародонтального кармана, второй - операции, направленные на коррекцию нарушений строения мягких тканей, к которым относят и операции по устранению рецессии. Значение хирургических методов особенно велико при наличии мелкого преддверия полости рта, в случае коррекции которого лечение носит этиотропный характер [2, 4].

При выполнении операций в пародонтологии воспаление как реакция на вмешательство сопровождает течение послеоперационного периода [1, 5, 7, 9]. При планировании хирургического вмешательства в пародонтологии необходимо учитывать следующие моменты:

1) риск, связанный с проведением операции, так как большинство хирургических вмешательств в пародонтологии связано с выполнением разрезов мягких тканей и механическим воздействием на костную ткань челюстей;

2) риск, связанный с поддерживающей терапией в послеоперационном периоде (устранение болевых ощущений, послеоперационного отека, поддержание хорошей гигиены полости рта). Однако четкое следование протоколу операции сводит к минимуму послеоперационные осложнения [8, 10, 17]. При выполнении хирургического этапа в составе комплексного лечения заболеваний пародонта существует проблема предотвращения или уменьшения болевых ощущений, являющихся естественной индивидуальной реакцией организма. Не вызывает сомнений необходимость назначения в послеоперационном периоде пациентам с пародонтологическими заболеваниями обезболивающих препаратов из группы нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) [12-14].

Применение НПВС рационально в постоперационном периоде в связи с наличием ряда положительных свойств и малым общим токсическим действием. НПВС дают анальгетический, жаропонижающий и противовоспалительный эффекты [6, 9].

Группа НПВС объединяет несколько химически неоднородных классов препаратов, различных по своему фармакологическому профилю, аналгезирующей, противовоспалительной и жаропонижающей активности. Основным механизмом их действия является ингибирование активности циклооксигеназы (ЦОГ). Хотя все НПВС подавляют активность как ЦОГ-1, так и ЦОГ-2, уровень этого действия различен и может быть отнесен преимущественно к одному из изоферментов.

Основные мишени НПВС как при парентеральном, так и при пероральном пути введения этих препаратов, расположены на периферии. НПВС действуют путем подавления активности ЦОГ-1 и ЦОГ-2, уменьшая таким образом синтез простагландинов (рис. 1).

При ведении постоперационного периода в пародонтологии при наличии раневых поверхностей остается актуальной проблема устранения болевых ощущений разной интенсивности, присутствующих у оперированных в течение первых 2-3 дней после вмешательства [1]. Для адекватного обезболивания в постоперационном периоде мы применяли препарат декскетопрофена трометамол (дексалгин, «Берлин-Хеми/Менарини», Германия), обладающий выраженным анальгетическим свойством.

Дексалгин является сбалансированным ингибитором ЦОГ-1 и ЦОГ-2, в одинаковой степени блокируя их активность. Препарат дексалгин не только влияет на метаболизм арахидоновой кислоты, но и оказывает центральное действие за счет снижения афферентного сигнала боли.

Механизм анальгетического действия декскетопрофена заключается в:

- блокаде выработки медиаторов боли на периферии за счет ингибирования активности ЦОГ;

- блокаде проведения боли по периферическим нервам и проводящим путям ЦНС за счет деполяризации мембран нейронов;

- блокаде выработки медиаторов боли в ЦНС, в том числе в коре и глубинных отделах головного мозга, за счет ингибирования активности ЦОГ в данных отделах.

Целью настоящего исследования явилось определение возможности улучшения ведения постоперационного периода у пациентов с заболеваниями пародонта за счет уменьшения болевого синдрома и медикаментозного влияния на фазы воспаления.

Исследование проводилось в отделении пародонтологии ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии». Общее число пациентов составило 27 (мужчин - 11, женщин - 16), возраст колеблется от 18 до 55 лет, в 1-ю группу вошли пациенты, нуждающиеся в стоматологическом хирургическом вмешательстве по поводу углубления преддверия полости рта (12 пациентов, из них 5 мужчин; возраст от 21 года до 36 лет), во 2-ю группу - 15 пациентов, которым были произведены операции по закрытию рецессии десны.

Критериями невключения в исследование были: наличие тяжелой сопутствующей патологии в стадии декомпенсации, возраст старше 60 лет, хронический генерализованный пародонтит в стадии обострения.

В послеоперационном периоде в течение 7 дней оценивали общее состояние пациентов, определяли температуру тела, наличие отека, боли, фиксировали состояние регионарных лимфатических узлов. Для оценки интенсивности боли была использована вербальная шкала. Диапазон шкалы от 1 до 4: отсутствие боли - 1, слабая боль - 2, умеренная боль - 3, сильная боль - 4. Оценка интенсивности боли проводилась через 1, 24 и 48 ч после вмешательства. Все данные фиксировались в 1-е, 3-и и 7-е сутки после выполнения оперативного вмешательства.

В пародонтологии используются различные НПВС ввиду их малой токсичности. Для адекватного обезболивания в постоперационном периоде в данном клиническом наблюдении применялся декскетопрофена трометамол (дексалгин 25, «Берлин-Хеми/

Менарини», Германия), оказывающий выраженное анальгетическое действие. Дозировка таблетированного декскетопрофена, применяемая у оперированных пациентов при наличии болевого синдрома, составляла 25 мг на прием (не более 75 мг/сут).

Пациентам, которым проводилась вестибулопластика, декскетопрофен дополнительно вводился внутримышечно однократно в дозе 50 мг, с учетом общих противопоказаний.

Существует множество методик для хирургического устранения мелкого преддверия полости рта. Чаще всего мы применяем метод вестибулопластики по Эдлану-Мейхеру (1963) (рис. 2).

Хирургическая травма мягких тканей ведет к возникновению воспалительного процесса, в результате чего высвобождаются растворимые медиаторы, которые могут влиять на развитие болевого синдрома различными путями и/или на различных уровнях передачи сигнала.

Среди медиаторов воспаления ключевую роль в патофизиологии боли играют эйкозаноиды (простагландины, тромбоксаны и лейкотриены). Все эйкозаноиды вырабатываются из арахидоновой кислоты в результате активации липооксигеназа-зависимого или ЦОГ-зависимого пути биотрансформации. ЦОГ катализирует синтез простагландина Н2, который является предшественником биологически активных простагландинов (PGs) и тромбоксанов (Tx).

Применение противовоспалительных средств в составе комплексного лечения заболеваний пародонта должно проводиться с учетом влияния на различные фазы воспаления и возможных побочных эффектов.

Как известно, механизмами патогенетического действия НПВС являются стабилизация клеточных и внутриклеточных мембран, подавление синтеза простагландинов и олигопептидов (ответственных за возникновение чувства боли), снижение уровня свободных радикалов в тканях, прямое воздействие на клетки, непосредственно участвующие в воспалительных реакциях.

В ближайшие сроки после операции у пациентов наблюдались повышение температуры тела, коллатеральный отек мягких тканей, гиперемия и отек слизистой оболочки в области проведения хирургического вмешательства. В ранний постоперационный период у пациентов отмечался болевой синдром, выраженность которого варьировала от слабой до умеренной по шкале интенсивности боли.

Повышение температуры тела отмечалось у 8 (29,63%) пациентов обеих групп, коллатеральный отек - у 9 (75,0%) пациентов 1-й группы и у 6 (40,0%) пациентов 2-й группы. Реакции со стороны регионарных лимфатических узлов у всех оперированных больных не наблюдалось. Небольшой отек слизистой оболочки и гиперемия имели место у всех пациентов. Интенсивность боли по вербальной шкале у пациентов, которым выполнялась вестибулопластика, была достоверно выше, чем у пациентов, которым проводилось закрытие рецессии десны.

На рис. 4

Необходимость повторных приемов препарата возникала в обеих группах примерно через каждые 8 ч на протяжении первых 2 сут - у 76 и 79% пациентов соответственно, т.е. без существенных различий. Продолжительность приема внутрь анальгетика пациентами обеих групп не превышала 3-3,5 сут. Наступление аналгезии у больных, получавших таблетированный дексалгин 25, было достаточно быстрым, не отмечалось случаев отсутствия обезболивающего эффекта. Развитие экссудативных явлений в мягких тканях в зоне операции не имело каких-либо различий у пациентов обеих групп. Введение однократно внутримышечно препарата дексалгин в дозе 50 мг снижало потребность применения таблетированной формы в ближайшие часы после вмешательства.

Дексалгин обычно хорошо переносится, обладает относительно слабой ульцерогенной активностью, что рассматривается как одно из основных его преимуществ перед ацетилсалициловой кислотой.

В отдельных случаях возможны тошнота, изжога, рвота, повышение артериального давления, бронхоспастические реакции и кожные аллергические реакции. При выраженных побочных явлениях у пациента дозу препарата уменьшают или прекращают прием препарата. В нашем исследовании побочных эффектов препарата не отмечено.

Таким образом, ведение постоперационного периода у пациентов с заболеваниями пародонта необходимо проводить с учетом адекватного обезболивания и влияния на фазы воспаления. Применение таблетированного препарата декскетопрофена трометамол (дексалгин 25, «Берлин-Хеми/Менарини», Германия) в дозе 25 мг на прием способствует уменьшению постоперационных болей. Использование однократного внутримышечного введения препарата дексалгин в дозе 50 мг в послеоперационном протоколе ведения пациентов способствует уменьшению локального отека и снижает потребность в дополнительном обезболивании в ближайшие часы после вмешательства.