Очень часто стоматологическим заболеваниям сопутствуют такие состояния, как боль и психологический дискомфорт, поэтому для измерения стоматологического здоровья необходима система, позволяющая выходить за рамки клинических показателей развития заболевания и разрушения тканей [4]. Необходимо стремиться к оценке функционирования не только на клиническом уровне (состояние здоровья), но и на уровне личностного, социального и экономического участия. Одновременно при планировании клинических и социальных вмешательств должны учитываться факторы окружающей среды [1].

Методы, в которых функционирование и здоровье являются не отправной точкой, а только стартовой позицией для постановки диагноза при осмотре пациента, не могут быть идеальными для полной реабилитации пациентов с любой, в том числе и стоматологической патологией [3, 6]. Для оценки заболеваний, деформаций и повреждений зубов, челюстей и других органов полости рта врачу-стоматологу требуется системный подход [2].

Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ) - всесторонняя структура и классификация, способная найти этот всеобъемлющий подход к лечению пациента.

Целями МКФ, одобренной в 2001 г. на 54-й Ассамблее ВОЗ, являются:

- обеспечение научной основы для понимания и изучения показателей здоровья и показателей, связанных со здоровьем, результатов вмешательств и определяющих их факторов;

- формирование общего языка для описания показателей здоровья и показателей, связанных со здоровьем, с целью улучшения взаимопонимания между различными пользователями: работниками здравоохранения, исследователями, администраторами и обществом;

- обеспечение возможности сравнения информации в разных странах, сферах здравоохранения, службах и во времени;

- обеспечение систематизированной системы кодирования для информационных систем здоровья.

Эти цели взаимосвязаны, поскольку необходимость применения МКФ заставила создать многозначную и практичную систему, которая может использоваться разными потребителями в управлении здравоохранением, при контроле его качества и оценке эффективности в различных культурах [9]. Для понимания классификации необходимо знать ее структуру (рис. 1).

Классификация построена из двух частей, каждая из которых в свою очередь состоит из двух составляющих.

Часть 1. Функционирование и ограничения жизнедеятельности

1. Функции и структуры организма

Функции организма - физиологические функции систем организма (включая психические функции).

Структуры организма - анатомические части организма, такие как органы, конечности и их компоненты.

2. Активность и участие

Активность - выполнение задачи или действия индивидом, представляет индивидуальную сторону функционирования.

Участие - вовлечение индивида в жизненную ситуацию, представляет социальные стороны функционирования.

Часть 2. Контекстовые факторы

1. Факторы окружающей среды

Факторы окружающей среды создают физическую и социальную обстановку, среду отношений и установок, где люди живут и проводят свое время.

2. Личностные факторы

Личностные факторы - возраст, пол, социальный статус, жизненный опыт и т.д., являются атрибутами индивида и в настоящее время в МКФ не классифицируются, но при работе с классификацией пользователи могут их применять.

Внутри каждой составляющей находятся домены, системно сгруппированные согласно их общим характеристикам и расположенные в смысловом порядке. Домен - практически значимый набор взаимосвязанных физиологических функций, анатомических структур, действий, задач и сфер жизнедеятельности. МКФ дает стандартные рабочие определения доменов, описывающие их неотъемлемые свойства и информацию о том, что в них включено и что исключено. Классы и подклассы доменов называются категориями, они являются единицей классификации. Общие категории включают четыре уровня более детализированных родственных подкатегорий [9].

Для описания функционирования МКФ использует буквенно-цифровую систему. Буквы - b, s, d, e, используются для обозначения функций (b), структур (s) организма, активности и участия (d) и факторов окружающей среды (e). Затем следует цифровой код, который начинается с номера раздела (одна цифра), обозначения второго уровня (две цифры), третьего и четвертого уровня (по одной цифре). Использование любого кода должно сопровождаться применением хотя бы одного определителя, который отмечает величину уровня здоровья (например, выраженность проблемы). Определители кодируются одной, двумя или большим количеством цифр после разделительной точки [9].

Нарушения функций организма - проблемы, возникающие в функциях организма, такие как существенное отклонение или утрата. Они кодируются одним определителем, отражающим степень или величину нарушения [9].

Например, нарушение функции кусания у человека может быть описано кодом b5101.

b5101.0 - Нет нарушения функции кусания (0-4%), интактный и восстановленный пломбами (менее 30% зуба без дефекта режущего края) или одиночными коронками зубной ряд, утрата костной ткани отсутствует, воспаления тканей пародонта нет.

b5101.1 - Легкое нарушение функции кусания (5-25%), обусловленное чувствительностью передних зубов к раздражителям, наличием пломб на режущих краях, вениров, кровоточивостью десен, мостовидными реставрациями передней группы зубов, пародонтитом легкой степени.

b5101.2 - Умеренное нарушение функции кусания (26-50%) из-за сильной чувствительности к раздражителям (кислое, холодное), пародонтита средней степени в стадии компенсации, патологической стираемости, дефектов ортопедических конструкций.

b5101.3 - Тяжелое нарушение функции кусания (51-95%), обычно происходит при резкой чувствительности к раздражителям, пародонтите средней или тяжелой степени, отсутствии одного или нескольких зубов, патологической стираемости, несостоятельных ортопедических конструкциях.

b5101.4 - Абсолютное нарушение функции кусания (96-100%), например при отсутствии передних зубов, подвижности передних зубов 3-4-й степени.

Если имеющаяся информация недостаточна, чтобы определить выраженность нарушения, должен использоваться индекс «8».

b5101.8 - нарушение функции кусания определить нельзя.

Могут возникнуть ситуации, когда отсутствует возможность применить специфический код. Для этих случаев предназначен индекс «9».

Нарушения структур организма - проблемы, возникающие в структурах организма, такие как существенное отклонение или утрата [9].

Для кодирования нарушений структур организма МКФ предлагает три определителя (см. таблицу).

Пример: s3200.124 - Легкое частичное нарушение структуры зубов (5-25%) во фронтальном участке.

Ограничения активности и участия имеют определители Реализации и Потенциальной способности.

Ограничение активности - трудности в осуществлении активности, которые может испытывать индивид.

Ограничения участия - проблемы, которые может испытывать индивид при вовлечении в жизненные ситуации.

Определитель Реализация показывает степень ограничения Участия, описывая, что индивид делает в условиях реально окружающей его среды. Реализация также понимается как «вовлечение в жизненную ситуацию» или «жизненный опыт» человека в актуальных условиях, т.е. учитывает наличие вспомогательных устройств.

Определитель Потенциальная способность определяет степень ограничения Активности, описывая способность индивида выполнять или справляться с какой-либо задачей или действием. Этот параметр предназначен для отражения предельного уровня возможного функционирования, которого может достигнуть индивид в данном домене и в данный момент, при этом способности индивида не усиливаются вспомогательными средствами или посторонней помощью.

Можно использовать оба определителя или один из них. Критерии оценки такие же, как при нарушениях функций организма [9].

d330 - Речь - произнесение слов, фраз и более длинных выражений устной речи, создание простых и сложных сообщений с прямым и подразумеваемым значением, например, устное извещение о факте или рассказ.

Реализация человека при отсутствии резцов верхней челюсти (12, 11, 21, 22) с недавно изготовленным мостовидным протезом с опорами на 31 и 23 слегка затруднена, так как адаптация к протезу еще не произошла.

d330.1 - будет обозначать легкие ограничения возможности реализации в речи.

Для определителя потенциальной способности этот домен относится к способности произнесения слов и фраз при отсутствии протеза. Таким образом, истинная способность вышеупомянутого человека в речи без мостовидного протеза будет ограничена в значительной степени, и потенциальная способность индивида может кодироваться следующим образом:

d330.3 - тяжелое ограничение потенциальной способности в речи.

Определитель для факторов окружающей среды имеет позитивную и негативную шкалы, обозначающие степень выраженности фактора окружающей среды в виде барьера или облегчения.

0 Нет барьеров 0 Нет облегчающих факторов 0-4%

1 Незначительные барьеры +1 Незначительные облегчающие факторы 5-24%

2 Умеренные барьеры +2 Умеренные облегчающие факторы 25-49%

3 Выраженные барьеры +3 Выраженные облегчающие факторы 50-95%

4 Абсолютные барьеры +4 Абсолютные облегчающие факторы 96-100%

Определитель указывает на степень величины, которую представляет исследуемый фактор в виде барьера или облегчающего фактора. Следует принимать во внимание такие аспекты, как доступность ресурса, наличие причин, которые могут влиять на доступ или изменение степени доступности, качество доступного ресурса и т.д. При кодировании барьеров учитывается, как часто фактор выступает в качестве препятствия, является ли препятствие существенным или небольшим. Фактор окружающей среды может быть барьером лишь потому, что имеется в наличии (негативное отношение к лицам с ограничениями жизнедеятельности), или потому, что отсутствует (недоступность услуг) [9].

е1151.+4 - Вспомогательные изделия и технологии для личного повседневного пользования (ортопедические конструкции) являются абсолютным облегчающим фактором в случае, если это полные съемные протезы, без которых пациент не может общаться и принимать пищу.

Рассмотрим кодирование с использованием инструментов МКФ на примере.

Пациентка Л. обратилась в стоматологическую клинику с жалобами на расцементировку металлокерамического протеза, нарушение эстетики, кровоточивость десен, затрудненное пережевывание пищи. Съемными протезами последние несколько месяцев пациентка не пользуется: боится потерять оставшиеся зубы. Протезировалась более 5 лет назад.

Осмотр: фронтальные участки обеих челюстей восстановлены мостовидными протезами, жевательные участки - съемными конструкциями. Расцементировка верхнего протеза, все опорные зубы (13, 12, 11, 21, 23) разрушены ниже уровня десны и подвижны (подвижность III-IV степени). Мостовидный протез на нижней челюсти (43, 42, 31, 32, 33, 35) также несостоятелен (оголение корней зубов, нарушение прилегания краев коронок). Пародонтальные ткани около всех оставшихся зубов воспалены.

При помощи индекса степени важности стоматологического здоровья (OHIP) [5], списка категорий МКФ [8, 9], опроса и осмотра пациентки заполнен оценочный лист (рис. 2),

Проведена беседа с пациенткой, объяснены этапы и сроки лечения, затем сняты мостовидные протезы и составлен план лечения:

1. Удалить зубы 13, 12, 11, 21, 23, 31, 32, 42.

2. Пролечить и восстановить штифтово-культевыми конструкциями зубы 33, 35, 43.

3. Изготовить мостовидный протез на нижнюю челюсть.

4. Завершить лечение изготовлением полного съемного протеза на верхнюю челюсть и частичного съемного протеза на нижнюю челюсть.

Через 1 нед после завершения лечения пациентка вновь опрошена и осмотрена, данные внесены в оценочный дисплей, проведен анализ результатов и достижения целей (см. рис. 3).

Таким образом, использование инструментов МКФ позволяет оценить функционирование с учетом клинических показателей, личностного участия, факторов окружающей среды, изменения функционирования в динамике, определить степень достижения цели лечения, а также облегчает взаимодействие специалистов, что повышает качество оказания медицинской помощи [7].