Боль является одним из самых распространенных и наиболее сложных по субъективному восприятию симптомов различных заболеваний, заставляющих обращаться за медицинской помощью [16, 27]. Боль сочетает в себе физическое ощущение и психоэмоциональную реакцию пациента на данное ощущение. По оценке экспертов ВОЗ, ежедневно в эффективной противоболевой помощи нуждаются более 1 млрд жителей земли [17].

В процессе эволюции боль сформировалась как многоуровневая система, приобретающая значение мощного средства самосохранения организма от разрушающих воздействий окружающей среды, сигнализирующая об опасности, о достижении физиологических границ функции, за пределами которых лежит повреждение. Согласно классификации временного аспекта боли, различают острую и хроническую боль.

При острой боли, в основе которой лежит местный патологический процесс, включаются комплексы защитных реакций, направленных на устранение действия алгогенного фактора. Нередко болевой синдром сохраняется или появляется даже после успешно проведенных стоматологических вмешательств [10].

Хроническая боль сохраняется после периода заживления и длится более 3 мес, не только значительно истощает физиологические и эмоциональные ресурсы, но и способствует развитию новых патологических процессов, нарушает регуляцию гомеостаза, угнетает психику, вызывает депрессию, нарушение сна, является причиной иммунной недостаточности, превращается в повреждающий фактор, часто индуцирует генерализованные процессы, представляющие опасность для организма, и, приобретая статус самостоятельной болезни, оказывает негативное воздействие на качество жизни пациента [8, 9, 13, 25, 34]. За последние 30-40 лет отмечается рост числа пациентов с хроническими болевыми синдромами. Так, по данным эпидемиологического исследования в странах Западной Европы [17], они отмечаются у каждого пятого взрослого европейца, что обусловливает большие материальные и социальные потери.

Фундаментальные и прикладные работы по изучению этиологии и патогенеза болевых синдромов челюстно-лицевой области позволяют расширить возможности их фармакологической регуляции. Болевые синдромы, встречающиеся в практике врача-стоматолога, в зависимости от этиологии и патогенеза разделяются на ноцицептивные и невропатические.

Ноцицептивная боль, возникающая после повреждения тканей и выделения медиаторов воспаления, обычно имеет благоприятное течение и полностью регрессирует после заживления поврежденных тканей.

В ряде случаев боль может сохраняться после заживления, тогда она не имеет защитной функции, а напротив, становится причиной страдания. Этот вид болевых синдромов носит название невропатических, и в их основе лежат структурно-функциональные изменения, затрагивающие периферические или центральные отделы системы болевой чувствительности [7].

Болевой синдром в стоматологической практике наиболее часто обусловлен наличием воспалительных процессов (пульпит, периодонтит, пародонтит, альвеолит, периостит, остеомиелит, острый герпетический гингивостоматит и т.д.) или травмой тканей челюстно-лицевой области [1, 2, 4, 5, 26, 28, 35]. Универсального болеутоляющего препарата, эффективно снимающего болевые ощущения различного происхождения (воспалительного, травматического, невралгического и т.д.), в настоящее время нет. В соответствии с принципами патогенетической терапии обоснованным является применение лекарственных препаратов, воздействующих на разные звенья воспалительных процессов, поэтому препаратами первого выбора являются нестероидные противовоспалительные средства (НПВС).

В многочисленных исследованиях показано, что в основе механизма действия НПВС лежит блокада циклооксигеназы (ЦОГ-1 и ЦОГ-2) - фермента, играющего фундаментальную роль в метаболизме арахидоновой кислоты, что приводит к уменьшению синтеза из ненасыщенных жирных кислот медиаторов воспаления простагландинов (ПГ), а также простациклина (ПГI2) и тромбоксана ТхА2.

Ведущая роль в формировании болевого импульса при воспалении и травме тканей принадлежит ПГ. НПВС угнетают ЦОГ, преимущественно в очаге воспаления, что приводит к снижению проницаемости сосудистой стенки, уменьшению отека тканей в очаге воспаления [21, 37, 39], снижается концентрация медиаторов воспаления в поврежденных тканях и чувствительность болевых рецепторов к эндогенным алгогенам, уменьшается афферентный ноцицептивный поток в структуры спинного и головного мозга. Установлена зависимость между тяжестью воспалительных процессов в тканях челюстно-лицевой области и изменением в них содержания арахидоновой кислоты, ПГ, продуктов перекисного окисления липидов интерлейкина-1? и циклических нуклеотидов. Некоторые НПВС, воздействуя на аденилатциклазу, повышают внутриклеточный уровень циклического аденозинмонофосфата (цАМФ), стабилизируют мембраны полиморфно-ядерных клеток, уменьшают выход ферментов, стимулирующих развитие воспалительной реакции. Все это способствует подавлению экссудативной фазы воспаления. Кроме того, НПВС тормозят свободнорадикальные реакции, стабилизируют лизосомные мембраны, препятствуя выходу лизосомных ферментов, предотвращают активацию иммунокомпетентных клеток на ранних этапах воспаления, снижают энергетический обмен, деление фибробластов и синтез коллагена, что препятствует развитию пролиферативных процессов. НПВС уменьшают выраженность гиперергического воспаления, гиперемию, отек, боль, степень деструкции тканей.

Анальгетический эффект НПВС обусловлен угнетением в очаге воспаления синтеза ПГ, в том числе ПГЕ2 и ПГI2, что приводит к снижению чувствительности болевых рецепторов к эндогенным алгогенам (брадикинин, серотонин, гистамин, субстанция Р, молочная кислота и т.д.), понижению их концентрации в поврежденных тканях, уменьшению афферентного ноцицептивного потока в структуры спинного и головного мозга. Кроме того, благодаря наличию антигиалуронидазной активности, НПВС, уменьшая экссудацию и отек тканей в очаге воспаления, снижают механическое давление на ноцицепторы. НПВС относят к препаратам преимущественно периферического действия, анальгетический эффект которых проявляется в большей степени при болях легкой и умеренной интенсивности, особенно обусловленных воспалительным процессом, но у них отсутствует влияние на психоэмоциональную оценку боли. Однако наряду с устранением явления гипералгезии в очаге воспаления, НПВС могут оказывать влияние на синтез ПГ в нейронах и глиальных клетках спинного мозга и в структурах ЦНС, участвующих в проведении болевых импульсов, тормозят развитие вторичной гипералгезии, предотвращают формирование болевой памяти и препятствуют хронизации боли [11, 15, 16, 38].

НПВС различаются по силе действия, скорости наступления и длительности анальгетического эффекта, а также способности вызывать побочные эффекты. При выборе НПВС для снятия боли воспалительного генеза необходимо учитывать, что выраженность болеутоляющего эффекта не всегда совпадает с их противовоспалительной активностью [31] и по скорости развития противовоспалительное действие отстает от аналгезирующего эффекта. Уменьшение боли может наступать уже через 0,5-2 ч после однократного применения, в то время как противовоспалительный эффект развивается только через 3-4 дня при регулярном применении НПВС [3].

При применении неселективных ингибиторов ЦОГ-1 и ЦОГ-2 (декскетопрофен, диклофенак, индометацин, кетопрофен, кеторолак, лорноксикам) быстро развивается сильный анальгетический эффект, что позволяет их использовать при острой боли [22]. У селективных ингибиторов ЦОГ-2 (нимесулид, мелоксикам, целекоксиб) более выражено противовоспалительное действие, в связи с чем их чаще используют при хронической боли.

Для снятия острой боли воспалительного характера в послеоперационном периоде целесообразно начинать лечение с использования высокой дозы короткодействующих высокоэффективных анальгетиков, снижая ее при достижении эффекта. Такими свойствами обладают препараты, ингибирующие ЦОГ-1 и ЦОГ-2, такие как декскетопрофен, кеторолак, кетопрофен, лорноксикам. При повышении дозы препарата эффект усиливается, развивается быстрее и длительнее сохраняется [33]. В то же время следует учитывать, что у кеторолака, превосходящего по болеутоляющей активности большинство НПВС, противовоспалительное действие выражено умеренно [23], а наличие у него быстроразвивающегося антиагрегантного эффекта затрудняет использование препарата перед операциями в высоковаскуляризированной челюстно-лицевой области.

НПВС не только подавляют возникшую боль, но и предупреждают ее развитие, подавляя активность алгогенов, синтезирующихся в ответ на повреждение тканей. Это позволяет использовать НПВС в анестезиологии для предоперационной или упреждающей аналгезии [12, 32, 38]. Для упреждающей аналгезии можно применять НПВС, действующие преимущественно на ЦОГ-2 (такие как нимесулид, целебрекс, мелоксикам), поскольку в отличие от неселективных ингибиторов ЦОГ-1 и ЦОГ-2, не оказывают влияния на агрегацию тромбоцитов и не увеличивают кровотечение во время операции [24, 29, 36].

Учитывая востребованность НПВС во всех областях медицины, постоянно идет поиск более эффективных и безопасных препаратов, а также совершенствуются формы их выпуска. Одним из способов повышения эффективности и безопасности лекарств является создание новых препаратов на основе их активных метаболитов. Изучение фармакокинетики кетопрофена - одного из наиболее эффективных НПВС, позволило выделить его активный правовращающий изомер, на основе которого был создан препарат Дексалгин® (декскетопрофен). Этот препарат имеет высокую биодоступность, превосходит кетопрофен по анальгетической активности, что позволило в 2 раза снизить его разовую дозу (разовая доза кетопрофена 50 мг, декскетопрофена - 25 мг). Время достижения максимальной концентрации составляет в среднем 30 мин, а период полувыведения - 1,65 ч. Снижение дозы, короткий период полувыведения уменьшают осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта и нагрузку на печеночные ферменты, что обусловливает лучшую переносимость препарата [6, 20].

Для снижения воздействия НПВС на слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта создаются специальные лекарственные формы. Так, нимесулид (Нимесил®) выпускается в гранулированной форме, обеспечивающей оптимальное всасывание препарата и быстроту развития эффекта.

Ежедневно в мире около 30 млн пациентов принимают НПВС [30]. В амбулаторной стоматологической практике НПВС применяют не только при проведении комплексной терапии воспалительных процессов и травм челюстно-лицевой области, но и для преднаркозной аналгезии, в составе медикаментозной подготовки перед выполнением операций и травматичных вмешательств, для уменьшения послеоперационной, краниофациальной и зубной боли, отека и воспаления [18, 19]. Использование этих препаратов перед травматичными вмешательствами значительно снижает в тканях уровень медиаторов воспаления, что позволяет уменьшить выраженность послеоперационной воспалительной реакции и последующие болевые ощущения [19].

Сегодня перед врачом стоит проблема выбора конкретного лекарственного препарата из имеющихся аналогов. Для обеспечения эффективного и безопасного лечения врач должен знать: особенности фармакокинетики, фармакодинамики, побочные эффекты, показания и противопоказания к применению различных НПВС, а также должен уметь осуществлять выбор препарата, его дозы и способа применения с учетом особенностей течения воспалительного процесса, соматического и психоэмоционального состояния пациента, тщательно взвешивая ожидаемую пользу и риск возникновения потенциальных осложнений. При наличии в анамнезе сопутствующей патологии необходимо также учитывать, что НПВС могут взаимодействовать с лекарственными препаратами, применяемыми пациентом для ее лечения. Таким образом, для повышения эффективности и безопасности лечения необходимо проводить выбор НПВС и способа их применения с учетом ожидаемой пользы и риска возникновения потенциальных осложнений. Схема лечения определяется с учетом особенностей фармакокинетики НПВС, состояния пациента и целей терапии. При выборе НПВС необходимо учитывать риск развития серьезных побочных эффектов, особенно при работе с пациентами, имеющими сопутствующие заболевания, для лечения которых они применяют различные лекарственные препараты. Широкое, порой бесконтрольное применение НПВС выявило у них наличие однотипных побочных эффектов (негативное влияние на слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта, приводящее к развитию язвенных процессов, снижение агрегации тромбоцитов, развитие бронхоспазма и аллергических реакций, снижение диуреза, отеки). Поэтому среди противопоказаний к применению НПВС, наряду с гиперчувствительностью к препарату, отмечают наличие у пациента в анамнезе язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, бронхиальной астмы, поражения почек, нарушения гемостаза и т.д.

В нашей клинике применяли НПВС (декскетопрофен, кеторолак и нимесулид) перед удалением ретенированных дистопированных третьих моляров, цистэктомии, резекции верхушки корня, хирургическим этапом дистальной имплантации и в схеме комплексного лечения послеоперационных осложнений, одонтогенных воспалительных заболеваний (альвеолит, периостит, перикоронит), невралгии тройничного нерва и миофасциальном синдроме с вовлечением мышц лица как следствие декомпенсации темпоромандибулярной дисфункции. Результат оценивался с помощью психотестирования и определения порогов болевой чувствительности. Полученные результаты показали, что использование НПВС в пред- и послеоперационном периоде уменьшает интенсивность болевого синдрома, способствует более раннему регрессу местных признаков воспаления, что свидетельствует по целесообразности использования НПВС перед травматичными вмешательствами и в комплексной терапии одонтогенных воспалительных процессов [14]. Применение НПВС для купирования болевого тригеминального синдрома позволило уменьшить его продолжительность и снизить дозы антиконвульсантов. Применение нимесулида при миофасциальном синдроме с вовлечением мышц лица позволило уменьшить на 50% интенсивность болевого синдрома к 3-4-м суткам приема препарата.

Таким образом, для повышения эффективности и безопасности лечения необходимо проводить выбор НПВС и способа их применения с учетом ожидаемой пользы и риска возникновения потенциальных осложнений.