Сокращения:
КЖ — качество жизни
КТ — компьютерная томография
НЛ — назальная ликворея
Введение
Усовершенствование малоинвазивных методов и технологические достижения привели к изменениям в области современной хирургии основания черепа и расширили показания к применению эндоскопического эндоназального доступа для лечения назальной ликвореи (НЛ) [1]. Эндоскопический эндоназальный доступ считается золотым стандартом в хирургии основания черепа, поскольку обеспечивает превосходную панорамную визуализацию операционного поля и минимальную травматизацию здоровых тканей по сравнению с наружными доступами, что делает вмешательство эффективным и безопасным [2, 3].
Осложнения эндоскопических операций, такие как риносинусит, синехии, аносмия, носовые кровотечения, перфорация носовой перегородки, нарушение мукоцилиарного клиренса нарушают функции полости носа, в частности носовое дыхание [4, 5]. Остаются существенные пробелы в понимании влияния эндоскопических операций, выполненных на основании черепа, на качество жизни (КЖ) пациентов в целом.
Изучение особенностей послеоперационного восстановления у пациентов после пластического закрытия дефекта основания черепа позволит улучшить результаты лечения и КЖ у этой категории пациентов.
Цель исследования — проанализировать результаты лечения и КЖ пациентов с дефектами основания черепа разной локализации, оперированных с помощью эндоскопического эндоназального доступа.
Пациенты и методы
Проведен ретроспективный анализ историй болезни 549 пациентов с дефектами основания черепа, сопровождавшихся НЛ, которые были прооперированы с применением эндоскопического эндоназального метода в отделении оториноларингологии ФГАУ «НМИЦН им. Н.Н. Бурденко» в период с 2010 по 2020 г.
Оценивали демографические показатели (пол, возраст), клинические данные (жалобы, анамнез), локализацию дефекта, методы лечения (пластические материалы, использование люмбального дренажа, навигации). Затем проводили сбор катамнеза и оценку результатов лечения, рецидивов заболевания и осложнений на основании повторных осмотров через 1 и 6 мес после операции с помощью эндоскопического исследования, опроса и анкетирования пациентов по телефону, а также путем изучения данных контрольных нейровизуализационных исследований (на следующие сутки после операции, через 1 и 6 мес).
Описание вмешательства
Во время операции первым этапом осуществляли доступ и визуализацию дефекта в зависимости от его локализации. Следующим этапом выполняли коагуляцию слизистой оболочки вокруг дефекта и обнажение костных краев фистулы. Затем проводили многослойную пластику: интракраниально устанавливали фрагменты широкой фасции бедра, жира, кости, экстракраниально поверх дефекта с его значительным перекрытием укладывали второй слой широкой фасции бедра и/или васкуляризированный лоскут мукопериоста, тахокомб или гемостатическую марлю. Пластические материалы фиксировали фибрин-тромбиновым клеем. Для фиксации пластического материала полость носа тампонировали на 1—3 сут эластичными тампонами, тампонами Merocel либо устанавливали раздуваемый баллон-катетер Фолея.
Методы исследования
Анкета для оценки КЖ была разработана с учетом возможной местной, неврологической и психиатрической симптоматики, влияющей на КЖ пациентов в отдаленном послеоперационном периоде. Также использовали опросник, с помощью которого оценивали выраженность тех или иных нарушений по 10-балльной шкале (где 0 — нет жалоб, 10 — существенные нарушения). При оценке исхода главной переменной являлось отсутствие или возобновление НЛ, пневмоцефалии и менингита. За точку начала периода катамнестического наблюдения была принята дата хирургического вмешательства на момент включения пациента в исследование, за точку окончания катамнестического наблюдения — дата последнего контакта с пациентом. Средняя продолжительность катамнеза составила 69,5±50,5 мес (диапазон от 1 до 120 мес).
Статистический анализ данных был выполнен в лаборатории биомедицинской информатики и искусственного интеллекта Института нейронаук и технологий ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России. Анализ проводили с помощью языка и среды для статистического программирования R (www.r-project.org) в IDE RStudio. Сценарий статистического анализа был записан в виде программного кода (скрипта) для обеспечения автоматизации и воспроизводимости расчетов. Задачи оценки статистической значимости различий в распределениях категориальных признаков в группах решали с помощью критерия χ2 и точного теста Фишера. Для числовых показателей различия оценивали с использованием критерия Стьюдента (для нормально распределенных случайных величин) или критерия Манна—Уитни (при опровержении гипотезы о нормальном распределении). Также для статистической обработки результатов применяли метод построения логистических моделей. Для обеспечения сопоставимости сравниваемых групп по исследуемым факторам использовали метод псевдорандомизации (Propensity Score Matching, PSM). Для оценки взаимосвязи между исходами и их предикторами осуществляли многомерный анализ с помощью бинарной логистической регрессии. Результаты тестирования гипотез признавали статистически значимыми при p<0,05.
Результаты
Средний возраст оперированных пациентов составил 44 года (0—78 лет), 166 (30,2%) пациентов были мужского пола, 383 (69,8%) — женского. В 376 (68,5%) случаях у пациентов имелась «спонтанная» НЛ, в 150 (27,3%) случаях — ликворея травматического генеза, в 23 (4,2%) — ликворея, возникшая вследствие врожденных дефектов основания черепа.
До операции менингит перенесли 52 (9,5%) пациента, пневмоцефалия была в анамнезе у 37 (6,7%) больных. У большинства пациентов — 175 (31,9%) — имелись дефекты ситовидной пластинки. Вторыми по частоте встречаемости были дефекты стенок клиновидной пазухи — 140 (25,5%) наблюдений. Дефект в области крыши решетчатого лабиринта был выявлен у 116 (21,1%) пациентов, в области задней стенки лобной пазухи — у 46 (8,4%). Множественные дефекты (2 и более) были диагностированы у 72 (13,1%) пациентов.
Во время операции применение широкой фасции бедра было отмечено в 528 (96,2%) наблюдениях, фрагментов жира — в 174 (31,7%), кости — в 37 (6,7%), назосептального лоскута — в 101 (18,4%), лоскута из средней носовой раковины — в 106 (19,3%), тахокомба — в 120 (21,9%), гемостатической марли — в 37 (6,7%) случаях. Установка люмбального дренажа потребовалась в 228 (41,5%) случаях, система навигации использовалась в 56 (10,2%) наблюдениях.
Рецидивы НЛ после первой операции возникли у 87 (15,8%) пациентов, после повторной операции — в 20 (3,6%) случаях. Таким образом, эффективность пластического закрытия дефекта после первой операции составила 84,2%, после повторной — 96,4%.
Контрольная компьютерная томография (КТ) выполнена в 296 (53,9%) наблюдениях, повторные осмотры с эндоскопическим исследованием полости носа через 1 и 6 мес — в 198 (36,1%) случаях.
При анализе данных все выявленные осложнения были разделены на две категории:
1) осложнения со стороны головного мозга, которые отмечались у 82 (14,9%) пациентов: менингит — у 40 (7,3%), пневмоцефалия — у 8 (1,5%), отек диска зрительного нерва — у 4 (0,7%), цефалгический синдром — у 30 (5,5%);
2) осложнения со стороны полости носа, которые были выявлены в 46 (8,4%) случаях: кровотечения — в 2 (0,4%), синусит — в 6 (1,1%), ринит — в 14 (2,6%), онемение различных зон лица — в 9 (1,6%), нарушения обоняния в виде гипосмии и аносмии — в 15 (2,7%) случаях.
Анкетирование прошел 351 (63,9%) пациент. Среди опрошенных нарушение носового дыхания после операции отмечали 22 (6,3%) пациента, выделения, сухость, корки в носу — 51 (14,5%), обоняние не восстановилось до исходного уровня у 55 (15,7%) пациентов, выделения из носа по-прежнему беспокоили 38 (10,8%) опрошенных. На онемение лица жаловались 23 (6,6%) пациента. На наличие косметического дефекта и периодического отека рубца в области бедра (место забора фасции) — 36 (10,3%) пациентов. Из них у 5 (1,4%) пациентов впоследствии были проведены ринологические операции: в 2 (0,6%) наблюдениях выполнена септопластика, в 2 (0,6%) случаях — иссечение спаек, в 1 (0,3%) — вскрытие лобной пазухи по поводу мукоцеле. Трудоспособность не восстановилась до исходного уровня после операции у 44 (12,5%) пациентов, инвалидность была оформлена в 48 (12,5%) случаях. Из опрошенных 77 (21,9%) человек сообщили, что избегают физических нагрузок, подъема тяжестей, стресса в связи со страхом повтора заболевания, 72 (20,5%) изменяли свой образ жизни в здоровую сторону (снижение массы тела, лечение остеопороза и метаболических нарушений, занятие физической культурой).
По шкале опросника бо́льшая часть респондентов оценивали носовое дыхание до операции на 3 балла, после операции — на 1 балл. Выраженность головных болей до операции составила в среднем 3 балла, а после операции — 1 балл, онемения лица — 0 и 1 балл соответственно. Выраженность нарушения обоняния после операции не изменилась, ее оценка составила 1 балл. При проведении статистической обработки результатов опросника были установлены достоверные различия в оценке качества носового дыхания, головных болей и онемения лица у пациентов до и после операции (p<0,05).
В зависимости от локализации дефекта пациенты были разделены на группы и был проведен статистический анализ результатов катамнеза (данных КТ, эндоскопического исследования, результатов анкетирования) по группам. Результаты сравнения приведены в табл. 1—3.
Таблица 1. Результаты КТ у пациентов с дефектами основания черепа разной локализации
| Параметр | Ситовидная пластинка, n (%) | Крыша решетчатого лабиринта, n (%) | Лобная пазуха, n (%) | Клиновидная пазуха, n (%) | Множественные дефекты, n (%) | p |
| Число исследований | 56 | 64 | 28 | 93 | 55 | |
| Пневмоцефалия | 2 (3,6) | 2 (3,1) | 0 (0) | 2 (2,1) | 2 (3,6) | 0,8 |
| Гипертрофия нижних носовых раковин | 2 (3,6) | 0 (0) | 0 (0) | 0 (0) | 3 (5,5) | 0,06 |
| Деформация средних носовых раковин (изменение размеров, положения и формы) | 0 (0) | 1 (1,7) | 0 (0) | 5 (5,3) | 2 (3,6) | 0,043* |
| Рубцовые изменения в области дефекта | 56 (100) | 64 (100) | 28 (100) | 93 (100) | 55 (100) | 1 |
| Перфорация перегородки носа | 0 (0) | 0 (0) | 0 (0) | 2 (2,1) | 4 (7,3) | 0,03* |
| Нарушение воздушности околоносовых пазух | 1 (1,2) | 0 (0) | 2 (7,1) | 2 (2,1) | 1 (1,8) | 0,283 |
Примечание. Здесь и в табл. 2, 3: * — p<0,05 (статистически значимо).
Таблица 2. Результаты эндоскопического исследования у пациентов после закрытия дефектов основания черепа разной локализации
| Параметр | Ситовидная пластинка, n (%) | Крыша решетчатого лабиринта, n (%) | Лобная пазуха, n (%) | Клиновидная пазуха, n (%) | Множественные дефекты, n (%) | p |
| Число наблюдений | 40 | 51 | 16 | 68 | 23 | |
| Спайки | 5 (12,5) | 5 (9,8) | 2 (12,5) | 2 (2,9) | 3 (13) | 0,413 |
| Полипы | 0 (0) | 2 (3,9) | 1 (6,3) | 0 (0) | 1 (4,3) | 0,265 |
| Ремоделированные клетки решетчатого лабиринта | 0 (0) | 48 (94,1) | 14 (87,5) | 0 (0) | 12 (52,2) | <0,001* |
| Широкое соустье клиновидной пазухи 1 см и более | 0 (0) | 0 (0) | 0 (0) | 66 (97,1) | 12 (52,2) | <0,001* |
| Деформация средних носовых раковин (изменение размеров, положения и формы) | 0 (0) | 4 (7,8) | 1 (6,3) | 5 (7,4) | 5 (21,7) | 0,042* |
| Слизисто-гнойное отделяемое | 0 (0) | 1 (2) | 1 (6,3) | 2 (2,9) | 5 (21,7) | <0,001* |
| Перфорация перегородки носа | 0 (0) | 0 (0) | 0 (0) | 2 (2,9) | 1 (4,3) | 0,419 |
| Признаки атрофического ринита | 1 (2,5) | 2 (3,9) | 3 (18,8) | 2 (2,9) | 8 (34,8) | <0,001* |
Таблица 3. Результаты анкетирования пациентов после пластики дефектов основания черепа разной локализации
| Параметр | Ситовидная пластинка, n (%) | Крыша решетчатого лабиринта, n (%) | Лобная пазуха, n (%) | Клиновидная пазуха, n (%) | Множественные дефекты, n (%) | p |
| Число наблюдений | 101 | 95 | 25 | 87 | 43 | |
| Нарушение носового дыхания | 7 (6,9) | 3 (3,2) | 0 (0) | 8 (9,2) | 4 (9,3) | 0,262 |
| Выделения, корки | 12 (11,9) | 16 (16,8) | 2 (8) | 13 (14,9) | 8 (18,6) | 0,681 |
| Нарушение обоняния (гипосмия, аносмия) | 26 (25,7) | 13 (13,7) | 2 (8) | 5 (5,7) | 9 (20,9) | 0,002* |
| Страх повтора заболевания | 7 (6,9) | 12 (12,6) | 2 (8) | 6 (6,9) | 11 (25,6) | 0,020* |
| Беспокоит рубец на бедре | 17 (16,8) | 9 (9,5) | 0 (0) | 3 (3,4) | 7 (16,3) | 0,005* |
| Онемение лица | 2 (2) | 4 (4,2) | 1 (4) | 7 (8) | 9 (20,9) | 0,002* |
| Испытывают ограничения в повседневной жизни | 10 (9,9) | 34 (35,8) | 5 (20) | 10 (11,5) | 18 (41,9) | <0,001* |
| Участились простудные заболевания | 1 (1) | 5 (5,3) | 0 (0) | 2 (2,3) | 2 (4,7) | 0,338 |
| Снижена трудоспособность | 15 (14,9) | 19 (20) | 2 (8) | 3 (3,4) | 5 (11,6) | 0,008* |
| Оформлена инвалидность | 13 (12,9) | 17 (17,9) | 5 (20) | 7 (8) | 6 (14) | 0,288 |
| Изменение образа жизни | 26 (25,7) | 19 (20) | 5 (20) | 7 (8) | 15 (34,9) | 0,002* |
У всех пациентов при послеоперационном осмотре были зарегистрированы рубцовые изменения в области закрытого дефекта, что подтверждало эффективность выполненного вмешательства (рис. 1).
Рис. 1. Компьютерная томограмма головного мозга.
а — фронтальная проекция; б — сагиттальная проекция: рубцовые изменения в области закрытого дефекта правой клиновидной пазухи.
По состоянию средней носовой раковины и перегородки носа после операции распределение среди всех групп было неодинаковым и зависело от локализации дефекта (p<0,05). При попарном сравнении деформация средней носовой раковины чаще встречалась у пациентов с дефектами клиновидной пазухи, перфорация перегородки носа — у пациентов с множественными дефектами.
При анализе данных эндоскопического исследования полости носа было выявлено неравномерное распределение по группами пациентов с дефектами разных локализаций в отношении частоты ремоделирования структур решетчатого лабиринта, широкого соустья клиновидной пазухи и деформации средней носовой раковины. Однако подобные изменения не сказывались на жалобах и КЖ пациентов и расценивались как характерные послеоперационные изменения анатомии, связанные с выполненным доступом и пластикой дефекта основания черепа (рис. 2).
Рис. 2. Эндоскопические находки после пластического закрытия дефекта основания черепа.
а — эндоскоп 0°, ремоделированные клетки решетчатого лабиринта после закрытия дефекта в области лобной пазухи; б — широкое соустье клиновидной пазухи после операции по поводу дефекта в стенке латерального кармана клиновидной пазухи.
Отмечалось также неравномерное распределение среди всех групп в зависимости от наличия атрофических изменений слизистой оболочки полости носа и слизисто-гнойного отделяемого. При попарном сравнении чаще эти признаки обнаруживались у пациентов с множественными дефектами (34,8 и 21,7% соответственно).
При попарном сравнении групп по результатам анкетирования было выявлено, что пациенты с множественными дефектами и дефектами ситовидной пластинки чаще жаловались на снижение обоняния. Этих пациентов также чаще беспокоило наличие рубца на бедре. Онемение лица чаще отмечали пациенты с дефектами стенок клиновидной пазухи и множественными дефектами основания черепа. Пациенты, перенесшие операции по поводу множественной локализации дефектов и дефектов в крыше решетчатого лабиринта чаще ограничивали себя в повседневной жизни (41,9 и 35,8% соответственно). У части пациентов после операций по поводу НЛ из крыши решетчатого лабиринта не восстановилась трудоспособность (20%). По сравнению с другими группами, пациенты с множественными дефектами чаще всего после операции меняли образ жизни в плане снижения веса, занятий физкультурой, лечения эндокринных и обменных нарушений — 34,9% (табл. 3).
Обсуждение
Наличие дефекта основания черепа с наличием менингоцеле, НЛ и/или пневмоцефалии является показанием для срочной госпитализации и операции [6]. При этом развитие менингита и/или других внутричерепных осложнений при этой патологии отрицательно влияет на выживаемость пациентов и их последующую инвалидизацию [7]. Эндоскопический метод произвел революцию в хирургии основания черепа, так как его широкое использование привело к повышению эффективности операций и снижению числа осложнений по сравнению с открытыми доступами [8].
В литературе встречается множество работ, в которых сообщается о том, что эффективность эндоскопического доступа у таких пациентов составляет 90—100%, а частота осложнений колеблется от 0 до 15% [9—11]. Оценка частоты осложнений является основополагающим фактором для определения безопасности метода, а анализ жалоб пациента в послеоперационном периоде — показателем КЖ после хирургического вмешательства. Полученные результаты в дальнейшем могут помочь улучшить хирургическую технику и тактику ведения пациентов в послеоперационном периоде [12].
По данным настоящего исследования, в раннем послеоперационном периоде у пациентов после закрытия дефектов может выявляться пневмоцефалия, которая самостоятельно регрессирует в течение месяца. M. Banu и соавт. (2014) [13] анализировали осложнения после эндоскопического эндоназального удаления опухолей хиазмально-селлярной области. В их исследовании (258 пациентов) в 66,7% случаев послеоперационная НЛ сопровождалась пневмоцефалией. Частота пневмоцефалии была выше при дефектах ситовидной пластинки и крыши решетчатого лабиринта после удаления менингиом передней черепной ямки.
Послеоперационная КТ выявила в 100% случаев наличие рубцовых изменений в области произведенной пластики дефекта основания черепа. A. Workman и соавт. [14] сообщили о 14 пациентах, которым выполняли пластику дефектов основания черепа костным трансплантатом. Всем пациентам через год после операции выполняли КТ для оценки герметичности пластики и наличия осложнений, таких как синусит. По данным авторов, у 12 (85,7%) пациентов отмечались рубцовые изменения в области дефекта с интеграцией кости. V. Ramakrishnan и соавт. [15] также анализировали послеоперационные КТ у 13 пациентов с НЛ. В их исследовании период наблюдения в среднем составил 3,7 года. Авторы отметили полное восстановление целостности костной стенки в области дефекта в 62% случаев и частичное — в 23% наблюдений. Несмотря на то что в 15% случаев у пациентов на послеоперационных КТ были выявлены лишь мягкотканные рубцовые изменения в области закрытой фистулы, рецидивов НЛ у них не возникало.
Результаты КТ в настоящей серии наблюдений показали снижение пневматизации околоносовых пазух, чаще всего при дефектах в задней стенке лобной пазухи. Это связано с тем, что при использовании эндоназального доступа в послеоперационном периоде часто развиваются рубцовые изменения в лобном кармане [16]. Для профилактики указанного осложнения необходимо обеспечить проходимость естественного соустья и хорошую пневматизацию лобной пазухи. Этого можно достичь путем создания широкого соустья пазухи с полостью носа, аккуратным расположением пластических материалов, не блокирующим пути оттока из пазухи и адекватным послеоперационным уходом с целью профилактики спаечного процесса [17].
При сравнении данных нейровизуализации между группами по состоянию средней носовой раковины и перегородки носа после операции выявлено неравномерное распределение пациентов (p<0,05). При попарном сравнении деформация средней носовой раковины чаще встречается у пациентов с дефектами клиновидной пазухи, перфорация перегородки носа — у пациентов с множественными дефектами. Это объясняется тем, что в этих наблюдениях использовали структуры перегородки (кость, хрящ, назосептальный лоскут) и среднюю носовую раковину в качестве пластического материала для закрытия дефекта. Такие изменения не отражались на жалобах и КЖ пациентов и расценивались как закономерные послеоперационные изменения.
При эндоскопическом исследовании полости носа также были зафиксированы изменения, характерные для дефектов определенной локализации, не оказывающие влияние на КЖ пациентов (ремоделированные структуры решетчатого лабиринта, широкое соустье клиновидной пазухи, спайки, перфорация перегородки носа).
Атрофические изменения слизистой оболочки в настоящей серии наблюдений чаще всего развивались у пациентов с множественными дефектами основания черепа (34,8% случаев). Это связано с тем, что у этой категории пациентов операции выполняли в большем объеме либо проводили несколько хирургических вмешательств.
По данным литературы [18—21], на КЖ оперированных больных отрицательно влияют выполнение расширенных доступов и ревизионные (повторные) операции. A.S. Little и соавт. [22] исследовали прогноз КЖ и заболеваемость у 100 пациентов, которые перенесли эндоскопическую операцию на основании черепа транссфеноидальным доступом. По их данным, прогностическими признаками низкого послеоперационного КЖ являются развитие риносинусита (p=0,025), пожилой возраст (p=0,044) и использование резорбируемых назальных тампонов (p=0,014).
По результатам анкетирования, большинство опрошенных в настоящем исследовании впоследствии не имели жалоб. Наиболее часто пациенты жаловались на заложенность носа, наличие корок, головную боль, но интенсивность этих симптомов была оценена по визуальной аналоговой шкале как очень легкая (1—2 балла). Более того, достоверно отмечалось уменьшение выраженности этих расстройств после операции.
J. Ruggiero и соавт. [23] в 2020 г. проводили анкетирование 23 пациентов с врожденными дефектами основания черепа и менингоцеле в отдаленном периоде после эндоскопической операции. Их результаты полностью соответствуют полученным в настоящем исследовании данным.
Выводы
1. Эндоскопический эндоназальный доступ при пластическом закрытии дефектов основания черепа является эффективным и безопасным.
2. После операции пациенты отмечают улучшение носового дыхания и снижение интенсивности головных болей, что может быть связано с с расширением носовых ходов за счет смещения раковин в процессе формирования доступа. Ухудшения обонятельной функции после операции не отмечалось.
3. На контрольных томограммах в области бывшего дефекта обычно выявляются рубцовые изменения, изменения размеров и положения носовых раковин и перегородки носа определяются только в случае использования этих структур в качестве пластического материала.
4. Изменения, выявляемые при эндоскопическом исследовании, такие как широкое соустье клиновидной пазухи, ремоделированные структуры решетчатого лабиринта, спайки и деформации носовых раковин, существенно не влияют на КЖ.
5. У пациентов с множественными дефектами основания черепа выше риск развития атрофического ринита после операции, у них чаще возникают жалобы на заложенность носа, нарушения обоняния и онемение лица.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Е.В. Шелеско, Н.А. Черникова
Сбор и обработка материала — А.Х. Абдулгамидов, Ю.В. Струнина, М.В. Матвеева, С.Д. Никонова
Написание текста — Е.В. Шелеско, Н.А. Черникова, А.С. Лопатин
Редактирование — А.Д. Кравчук, В.А. Охлопков, В.А. Доронина, А.С. Лопатин, Д.Н. Зинкевич, Е.В. Шелеско
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.