Введение

Ринопластика является одной из самых распространенных пластических операций в мире. Несмотря на то что большинство таких вмешательств выполняют по эстетическим показаниям, почти 90% пациентов до операции имеют сопутствующее нарушение носового дыхания [1].

Устранение функциональных изменений является большой и чрезвычайно важной задачей для хирурга. В большинстве случаев параллельно с ринопластикой выполняют септопластику (82%) и конхопластику (50%) [2]. Также неоспорима роль функциональной ринопластики для коррекции носового клапана и нормализации полноценного носового дыхания [3].

Кроме того, комплексное обследование пациентов, планирующих ринопластику, включающее эндоскопию полости носа и компьютерную томографию, зачастую помогает выявить сопутствующую патологию околоносовых пазух.

Другой распространенной клинической ситуацией является желание пациента, нуждающегося по медицинским показаниям в эндоскопической операции на пазухах, например, при хроническом синусите, исправить форму наружного носа.

Диагноз «хронический риносинусит» в первую очередь основан на анамнезе и симптомах, которые подтверждаются эндоскопией полости носа и компьютерной томографией околоносовых пазух. Золотым стандартом лечения является функциональная эндоскопическая синусохирургия (FESS) [4].

Сочетание этих двух операций — ринопластики и FESS — предполагает несомненную пользу и решение максимального количества медицинских проблем для пациентов с сочетанной патологией. Опыт отечественных и зарубежных хирургов, представленный в немногочисленных публикациях, свидетельствует о возможности сочетания таких вмешательств [5—8]. Однако результаты исследований несколько противоречивы и немногочисленны, в них отсутствуют четкие рекомендации по объему и технике сочетанных вмешательств, их очередность, особенности послеоперационного периода, что делает актуальным дальнейшее исследование в этой области.

Цель работы — представить собственную серию наблюдений и первые результаты сочетанных операций, проведенных в течение последних 3 лет.

Пациенты и методы

На базах кафедры отоларингологии за период с января 2020 г. по май 2022 г. были прооперированы 27 пациентов в возрасте от 20 до 64 лет (средний возраст 36,7±10,5 года), из них 4 (14,7%) мужчин и 23 (85,1%) женщины, с сочетанной патологией пазух и деформацией наружного носа (таблица).

Демографические характеристики пациентов, особенности хирургического вмешательства в ходе операции и данные анкетирования

Примечание. ВЧС — верхнечелюстная синусотомия; ННР — нижняя носовая раковина; СНР — средняя носовая раковина.

К основным критериям включения в исследование относили желание пациента изменить форму наружного носа в сочетании с клиническими показаниями для эндоскопической синусохирургии, а именно: стойкими длительными жалобами на нарушение носового дыхания, выделения из полости носа, стекание по задней стенки глотки; неэффективность медикаментозной терапии, а также наличие содержимого в пазухах согласно проводимым инструментальным обследованиям. Критериями исключения являлись возникшее подозрение на опухолевый процесс в околоносовых пазухах и острые процессы в пазухах в связи с повышенным риском развития послеоперационной инфекции. Критериями невключения служили выявленные в результате беседы и предварительного анкетирования признаки дисморфофобии и психические отклонения, а также декомпенсированные тяжелые системные заболевания.

У 24 (88,8%) пациентов имелись жалобы на затруднение носового дыхания, а также на ринорею (5 случаев; 18,5%) и стекание слизи по задней стенки глотки (5 случаев; 18,5%). Три (11,1%) пациента жаловались на частые обострения хронического синусита, 4 (14,8%) — на образование корок в полости носа, одного (3,7%) пациента беспокоило отсутствие обоняния.

Всем пациентам при первичном обращении к лор-врачу (1-й визит) проводили стандартное оториноларингологическое обследование, эндоскопическое исследование полости носа, компьютерную томографию околоносовых пазух, а также анкетирование с использованием инструментов SNOT-22 и ROE и фотодокументирование. Опросник SNOT-22 является стандартизированной анкетой для оценки выраженности симптомов хронического синусита, а ROE представляет собой специализированный опросник для пациентов, перенесших ринопластику, который максимально ориентирован на результат, связанный с удовлетворенностью пациента. Ранее были определены перспективы его валидации на русский язык [9]. При 2-м визите, который осуществляли на 7—10-е сутки после операции, выполняли снятие интраназальных силиконовых шин и фиксирующей лангеты, проводили повторную эндоскопию полости носа, оценивали выраженность отека мягких тканей лица, а также наличие осложнений. В качестве «больших» или «серьезных» осложнений рассматривали ликворею, гематому орбиты, абсцесс, нарушения зрения, перфорацию перегородки носа, а к «малым» или «незначительным» относили синехии полости носа, кровотечение, выраженные периорбитальные экхимозы, незначительные неровности профиля носа. При 3-м визите (через 30 сут после операции) оценивали наличие ранних послеоперационных осложнений, выполняли эндоскопию околоносовых пазух. На 4-й визит пациентов приглашали через 6—12 мес после операции, при этом проводили компьютерную томографию, эндоскопическое исследование околоносовых пазух, анкетирование, фотодокументирование, а также выявляли наличие отдаленных осложнений (формирование костных мозолей и рубцов спинки носа, формирование синехий полости носа, наличие перфорации перегородки носа).

Техника операции. Все операции были произведены под комбинированной эндотрахеальной анестезией, интраоперационно всем пациентам проводили внутривенное введение антибиотиков и системную гормональную терапию. Дополнительно выполняли инфильтрацию спинки, кончика, крыльев носа и внутриносовых структур раствором местного анестетика с адреналином, затем в полость носа устанавливали турунды с сосудосуживающими каплями. Первым этапом выполняли синусотомию в необходимом объеме, затем септопластику и конхопластику. Ринопластика всегда была завершающим этапом.

Этап эндоскопической синусохирургии. В группу исследуемых вошли пациенты с хроническим риносинуситом с полипами и без таковых, изолированным фронтитом и сфеноидитом, а также с кистами верхнечелюстных пазух, которые способствовали хроническому течению синусита. Диагноз устанавливали на основании анамнеза, длительных жалоб и проведенного инструментального исследования.

В большинстве наблюдений искривленная перегородка носа препятствовала проведению синусотомии, в связи с чем сначала осуществляли септопластику и одноэтапный забор перегородочного хряща для использования в качестве аутотрансплантатов.

Следующим этапом выполняли синусотомию и/или резекцию буллы средней носовой раковины (8 случаев) в необходимом объеме.

Верхнечелюстную синусотомию проводили в 17 (63%) наблюдениях. Во время этого этапа частично резецировался крючковидный отросток, расширялось соустье в пазуху. С применением эндоскопа с углом обзора 70° осматривали полость пазухи, удаляли патологическое содержимое: кисты, грибковые тела. Пазуху промывали растворами антисептиков. Вмешательство производили с одной или двух сторон. Этмоидотомию выполняли в 4 (15%) наблюдениях. С помощью щипцов Блексли вскрывали решетчатую буллу в нижне-медиальном квадранте и далее последовательно, согласно путям естественного дренирования, открывали передние и задние решетчатые клетки, удаляли патологическое содержимое. Сфенотомия была выполнена 1 пациенту с изолированным сфеноидитом. Еще в 5 случаях сфенотомию проводили в рамках полисинусотомии по поводу хронического полипозного риносинусита. В случае изолированного процесса доступ осуществляли на 2 см выше верхнего края хоаны, соустье расширяли, пазуху осматривали, удаляли патологическое содержимое. В рамках полисинусотомии последовательно производили вскрытие клеток решетчатого лабиринта, последней вскрывали клиновидную пазуху. У 5 пациентов с изолированным фронтитом и с хроническим полипозным риносинуситом выполняли фронтотомию по типу Draf I, Draf IIa и Draf IIb, в зависимости от степени тяжести фронтита; доступ в пазуху производили через лобный карман, специальными изогнутыми щипцами расширяли естественное соустье, удаляли клетки решетчатого лабиринта, пролабирующие в пазуху и/или производили резекцию дна лобной пазухи до средней носовой раковины. Пазуху осматривали с помощью эндоскопа с углом обзора 70° и удаляли патологическое содержимое.

После выполнения всех манипуляций первого этапа производили смену операционного белья и набора инструментов.

Далее переходили к этапу ринопластики. Для доступа к пирамиде носа в случае открытой ринопластики (25 пациентов; 92,5%) выполняли V-образный разрез колумеллы с продолжением в подкраевой. Осуществляли диссекцию костной и хрящевой пирамиды носа под надхрящницей, а затем под периостом. Выполняли остеотомию и/или пьезоскульптурирование. В случае проведения структурной ринопластики на этом этапе происходило разъединение четырехугольного хряща и треугольных хрящей, выполняли септопластику, при необходимости — установку расширяющих трансплантатов (spreader graft). Далее проводили коррекцию кончика носа, с помощью шовных техник формировали латеральные ножки крыльных хрящей, выполняли установку трансплантатов, удлиняющих перегородку носа (septal extenshion graft). Операцию завершали установкой аутотранплантатов в надкончиковую область и/или область кончика носа. В завершении устанавливали силиконовые шины и наружную термопластину. В случаях ревизионной реконструктивной ринопластики, когда четырехугольный хрящ отсутствовал, в качестве трансплантатов могли использоваться фрагменты реберного или ушного хряща.

У 2 (7,5%) пациентов выполняли закрытую сохраняющую ринопластику по технологии push-down или let-down. Производили краевой разрез на слизистой оболочке крыльев носа по латеральным и медиальным ножкам. Осуществляли диссекцию кожи и мягких тканей от крыльных хрящей. Далее выполняли отсепаровку мукоперихондрия и мукопериоста от пирамиды носа. Во всех случаях требовалось проведение круговой или латеральной остеотомии. Использовали длинные насадки на пьезоаппарат, пилки и микродолото. В завершение операции аналогично открытому доступу устанавливали наружную термопластину.

В послеоперационном периоде всем пациентам назначали курс антибактериальной и противовоспалительной терапии. Примеры отдельных клинических случаев продемонстрированы на рис. 1—3.

Рис. 1. Дооперационные (а—в) и послеоперационные (г—е) фотографии пациента №6 с асимметрией кончика и спинки, горбинкой в костно-хрящевом отделе, бульбообразным нависающим кончиком.

Первым этапом выполнена фронтотомия.

Рис. 2. Дооперационные (а—в) и послеоперационные (г—е) фотографии пациента №9 с мальформацией латеральных ножек, асимметрий кончика носа, костно-хрящевой горбинкой.

Первым этапом выполнена эндоскопическая полисинусотомия.

Рис. 3. Дооперационные (а—в) и послеоперационные (г—е) фотографии пациента №17 с асимметрией кончика и спинки, горбинкой в костно-хрящевом отделе и чрезмерной ротацией кончика.

Первым этапом выполнена эндоскопическая верхнечелюстная синусотомия.

Результаты

Все пациенты находились под наблюдением в течение как минимум 6 мес после операции на момент написания настоящей статьи. За это время все они сообщили об улучшении дыхания, а 24 (89%) пациента были удовлетворены внешним видом наружного носа. Ревизионная ринопластика потребовалась в 3 (11%) случаях и включала удаление костной мозоли и рубца спинки носа. Не были обнаружены признаки рецидива хронического синусита по результатам контрольной компьютерной томографии, проведенной через 6—12 мес после операции.

Данные послеоперационных эндоскопий показывали отсутствие выделений из полости носа, отсутствовали синехии полости носа, перфорации перегородки носа. По результатам анкетирования SNOT-22 было выявлено достоверное уменьшение жалоб после операции. Так, средняя оценка по опроснику до операции составляла 42,96±11,1 балла, после операции — 9,11±3,91 балла.

При оценке степени удовлетворенности пациентов внешним видом наружного носа с помощью опросника ROE средняя оценка до операции составляла 7,51±2,56 балла, после операции — 21,48±2,27 балла. Проводимые исследования определили порог в 12 баллов как нормальное значение для этого теста [10].

Серьезные осложнения в послеоперационном периоде составили 3,7% и выражались в формировании абсцесса преддверия носа у одного пациента. Также отмечались незначительные осложнения (22,2%), которые представляли собой выраженный периорбитальный экхимоз (3 случая) в раннем послеоперационном периоде, формирование костной мозоли спинки носа (2 случая) и рубца спинки носа (1 случай) в позднем послеоперационном периоде.

Обсуждение

После того как L.J. Shemen и A. Matarasso [11] в 1991 г. впервые описали одномоментное вмешательство на околоносовых пазухах и наружном носе, многие авторы опубликовали более крупные серии случаев, в которых описывали порядок проведения манипуляций, техники операций, оценивали количество осложнений и качество жизни пациентов. В собственной практике мы пользуемся распространенными алгоритмами, выполняя септопластику и FESS на первом этапе вмешательства [12, 13]. Это обусловлено необходимостью скорейшей фиксации нестабильной пирамиды носа после ринопластики. Кроме того, после остеотомии внутри носа нарастает отек, а также имеется высокий риск развития кровотечения, делающий проведение синусотомии и септопластики затруднительным, что подтверждает исследование D.D. Reh и соавт. [14]. При этом J. Kim и соавт. [6] не стремились выполнять септопластику первым этапом, только если перегородка не мешала доступу к пазухам носа, так как рассматривали септопластику неразделимо от ринопластики.

Объем проводимых вмешательств на околоносовых пазухах при симультанной хирургии является спорной темой. Ряд авторов считают, что подходящими кандидатами для сочетанных операция являются пациенты с «умеренным» или «легким» течением синусита, а поражение лобной, клиновидной пазухи и пансинусит являются противопоказанием для сочетанной операции. Однако большинство исследователей придерживаются мнения, что объем поражения пазух не влияет на послеоперационные исходы [6, 7, 15, 16]. Эти данные не следует рассматривать как принятый алгоритм, поскольку все ранее высказанные рекомендации об объеме операции являются противоречивыми: от положительных до крайне негативных. В серии представленных в настоящей работе наблюдений было опровергнуто мнение некоторых зарубежных коллег о невозможности проводить фронтотомию и/или сфенотомию, а также полисинусотомию сочетанно с ринопластикой: у таких пациентов не отмечалось более длительного восстановительного периода, а также время операции увеличивалось незначительно.

В более современных публикациях авторы склоняются к определению относительных противопоказаний только лишь в виде наличия гнойного выделения из пазух [8].

Многие авторы оценивали среднее время сочетанной операции. Согласно исследованию A. Kochhar и соавт., которое включало 1321 случай комбинированной операции, среднее время вмешательства составляло в среднем 189,4±4,2 мин и было меньше, чем суммарное время каждой операции по отдельности [17]. В настоящем исследовании среднее время проведения сочетанной операции составило 182,4±55,5 мин.

В 2020 г. был опубликован метаанализ, описывающий число осложнений и рецидивов при симультанных операциях. Авторы отметили наличие осложнений, сопоставимых с описанными в настоящем исследовании, в 5,8% случаев. Возникновение рецидивов симптомов хронического синусита выявлено в более чем 30%. В совокупности результаты ряда исследований продемонстрировали одинаковый риск осложнений после сочетанных и отдельных операций. В целом осложнений, связанных непосредственно с комбинированным подходом, описано немного, и принято учитывать риск развития тех же осложнений, как при отдельной ринопластике и эндоскопической синусотомии. В качестве «больших» осложнений авторы описывают нарушение зрения, ликворею, гематому орбиты, формирование абсцесса, а в качестве «малых» — синехии полости носа, экхимозы, блок соустий околоносовых пазух. Часто авторы сообщают о связи комбинированных операций с повышенным риском возникновения послеоперационной инфекции [18].

В настоящем исследовании число осложнений после комбинированных операций было сопоставимо с опубликованными ранее данными. Ревизионные вмешательства по поводу хронического синусита в представленной серии отсутствовали.

Настоящее исследование является одним из немногих, где кроме частоты осложнений и рецидивов синусита, времени операции оценивали также и косметический результат с использованием специализированного опросника для ринопластики.

Полученные данные свидетельствуют о том, что при комбинированной операции удовлетворительный эстетический результат пациенты получают с такой же частотой, как и при раздельном выполнении операций.

Заключение

Первый опыт выполнения симультанных операций на пазухах в сочетании с ринопластикой показывает высокую эффективность предложенного подхода как в отношении лечения синусита, так и в отношении исправления деформаций наружного носа. Метод симультанной хирургии зарекомендовал себя как безопасный и перспективный. При этом устраняется необходимость нескольких операций и госпитализаций, снижаются экономические затраты и медикаментозная нагрузка для пациента.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Ю.Ю. Русецкий, Е.И. Панасенко

Сбор и обработка материала — Ю.Ю. Русецкий, Е.И. Панасенко, О.В. Чернова, С. Ю. Мастин

Написание текста — Е.И. Панасенко

Редактирование — Ю.Ю. Русецкий, О.В. Чернова, К.Б. Липский

Авторы заявляют об отсутствии конфликтов интересов.