Введение

Синоназальная инвертированная папиллома (СИП) представляет собой относительно редко встречающееся доброкачественное новообразование полости носа и околоносовых пазух, характеризующееся агрессивным ростом, деструкцией окружающих структур и высокой частотой рецидивов, достигающей 70% случаев [1, 2]. Известно, что СИП возникает из слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух (ОНП) [3]. В большинстве (до 48%) случаев СИП исходит из латеральной стенки полости носа или клеток решетчатого лабиринта с распространением на другие ОНП, достигая носоглотки. В редких случаях СИП распространяется на структуры противоположной половины носа и в ткани орбиты.

По гистологическому строению ИП характеризуется инвагинацией утолщенного эпителия в подлежащую строму с интактной базальной мембраной. Данный эпителий состоит из хорошо дифференцированного столбчатого или реснитчатого эпителия с элементами плоскоклеточной дифференцировки [4].

Лечение ИП направлено на полное хирургическое удаление опухоли, что имеет решающее значение для долгосрочного контроля заболевания и профилактики рецидива. В метаанализе J. Goudakos и соавт. показали меньшее количество рецидивов при использовании эндоскопического или комбинированного доступов при сравнении с наружными подходами (13,8%, 12,9% и 18,7% соответственно) [5].

Похожие результаты получены и в более позднем систематическом обзоре и метаанализе J. Peng и соавт., по данным которого при использовании эндоскопического или комбинированного доступа также получены лучшие показатели (только эндоскопический доступ — 12,80%, комбинированный — 12,60%, наружный доступ — 16,58%) [1].

После удаления СИП во всех случаях необходимо проводить патогистологическое исследование всех фрагментов удаленных тканей для определения злокачественности новообразования, стадирования и принятия решения о дальнейшей тактике лечения. К гистологическим признакам злокачественной трансформации относится разной выраженности дисплазия неороговевающего эпителия с переходом в плоскоклеточный рак [6]. Такие находки, как гиперкератоз, повышенный индекс митоза, выраженная гиперплазия, являются маркерами малигнизации и повышенного риска рецидива ИП [7, 8].

Частота выявления плоскоклеточного рака при первичном хирургическом лечении СИП составляет 5—11%, а частота малигнизации после рецидива ИП достигает 3,6—18%. Прогноз лечения плоскоклеточной карциномы полости носа, как правило, неблагоприятный. Частота 5-летней выживаемости составляет от 40% до 71% [6, 9]. Однако по данным систематического обзора смертность пациентов с плоскоклеточным раком, ассоциированным с инвертированной папилломой [10], почти в 2 раза ниже, чем пациентов с первичным ростом плоскоклеточной карциномы, что говорит о необходимости проведения ранней диагностики и лечения.

В качестве иллюстрации приводим собственное клиническое наблюдение малигнизации СИП.

Клинический случай

В отделение оториноларингологии ФГБУ «ЦКБ с поликлиникой» УДП РФ поступила пациентка 56 лет с жалобами на затруднение носового дыхания, больше слева, частые эпизоды кровотечения из левой половины носа, ощущение давления в области левого глаза. Из анамнеза известно, что жалобы на нарушение носового дыхания слева появились 2 года назад, после перенесенной острой респираторной вирусной инфекции. Пациентка обратилась к врачу-оториноларингологу амбулаторно и согласно его назначениям на протяжении 5 мес применяла мометазона фуроат и ингаляции мирамистином — без эффекта. Через некоторое время появились периодические носовые кровотечения из левой половины полости носа. В связи с отрицательной динамикой пациентке была выполнена компьютерная томография (КТ) ОНП, при которой выявлено объемное мягкотканное новообразование решетчатого лабиринта и верхнечелюстной пазухи слева, разрушающее ее медиальную стенку, отмечены признаки реактивного сфеноидита и фронтита на стороне поражения. В связи с выявленными изменениями пациентке за 2 года до обращения в ЦКБ выполнено хирургическое вмешательство в объеме левосторонней полипотомии носа с частичным вскрытием верхнечелюстной пазухи и клеток решетчатого лабиринта с использованием видеоэндоскопического оборудования. По данным гистологического исследования, удаленные фрагменты ткани представляли собой железисто-фиброзный полип полости носа с метаплазией покровного респираторного эпителия и цилиндрического эпителия желез в многослойный переходный эпителий с резко выраженной пролиферацией, вплоть до обтурации просвета желез, что можно было рассматривать как малигнизацию. Через 10 мес после вмешательства у пациентки возобновились перечисленные выше жалобы. На повторной КТ ОНП выявлены признаки хронического полипозного пансинусита, полипы полости носа и носоглотки, а также признаки костной деструкции крыши решетчатого лабиринта слева. За полгода до поступления в ФГБУ «ЦКБ с поликлиникой» УДП РФ пациентке было проведено повторное хирургическое вмешательство и гистологическое исследование удаленных тканей. По данным гистологического исследования, картина соответствовала СИП.

При поступлении в ФГБУ «ЦКБ с поликлиникой» УДП РФ по результатам КТ ОНП определялись признаки объемного образования решетчатого лабиринта с двух сторон, клиновидной пазухи слева с деструкцией верхних отделов перегородки носа, обширной деструкцией основания черепа в области крыши переднего и заднего отделов решетчатого лабиринта и клиновидной пазухи, деформацией медиальной стенки левой верхнечелюстной пазухи (рис. 1, рис. 2 на цв. вклейке). При проведении магнитно-резонансной томографии (МРТ) выявлено объемное образование решетчатого лабиринта и полости носа, не выходящее за пределы твердой мозговой оболочки, несколько приподнимающее ее, мозговой тип накопления контрастного вещества (рис. 3а). Обширный объем деструкции вызвал подозрение на малигнизацию инвертированной папилломы, онкоконсилиумом принято решение об оперативном вмешательстве.

Рис. 1. Результаты компьютерной томографии околоносовых пазух пациентки перед вмешательством.

Рис. 2. Переходноклеточная папиллома, инвертированный характер роста. Окраска гематоксилином и эозином, ×50.

Рис. 3. Результаты проведенной операции по данным магнитно-резонансной томографии головы.

а — перед вмешательством; б — результаты магнитно-резонансной томографии околоносовых пазух через 6 мес после хирургического вмешательства.

Пациентке проведено трансназальное эндоскопическое удаление новообразования, при котором получена интраоперационная ликворея, дефект основания черепа закрыт интраоперационно аутотрансплататом (широкой фасцией бедра и назосептальным лоскутом). Интраоперационно выявлена костная деструкция медиальной стенки орбиты, а также канала зрительного нерва слева. Удаление опухоли сопровождалось выраженным кровотечением (кровопотеря 800 мл). Новообразование не прорастало в твердую мозговую оболочку, удалено полностью с широким вскрытием верхнечелюстной, решетчатых, клиновидной и лобной пазух слева. Послеоперационной ликвореи или каких-либо других осложнений не было.

По данным гистологического исследования, опухоль представляла собой инвазивный переходноклеточный рак G2 с инвертированной формой роста на фоне переходноклеточного рака in situ и инвертированной папилломы. Из особенностей отмечались повышенная митотическая активность (28 митозов в 10 полях зрения, ×400), наличие небольших участков инвазии опухоли в подлежащие ткани, участков цилиндрической метаплазии эпителия и костной ткани, в том числе и вновь образованной костной ткани (см. рис. 2 на цв. вклейке).

Послеоперационный диагноз: переходно-клеточный рак полости носа с распространением на область передней черепной ямки, клиновидную кость, стенку орбиты с Т4N0M0.

После проведенной операции пациентка отметила значительное улучшение носового дыхания, отсутствие эпизодов кровотечения из левой половины полости носа, отсутствие боли и давления в области левого глаза.

В связи с обнаружением злокачественного процесса пациентке через 4 нед после проведенной операции назначен курс адъювантной лучевой терапии.

При контрольных МРТ ОНП через 3 мес и 6 мес признаков рецидива роста опухоли нет (рис. 3б).

Обсуждение

Представленный случай является примером агрессивного роста инвертированной папилломы с прорастанием в окружающие структуры полости носа и постепенной трансформацией в злокачественное новообразование. Начало заболевания соответствовало типичной картине инвертированной папилломы (односторонний процесс, частые носовые кровотечения, отсутствие эффекта от стандартных методов лечения, признаки костной деструкции в области клеток решетчатого лабиринта с начальными признаками остеомаляции и деформации медиальной стенки верхнечелюстной пазухи). Во всех случаях новообразований полости носа важна онкологическая настороженность, так как иногда (менее 1%) возможно сочетание полипозного риносинусита и инвертированной папилломы, что может привести к неожиданным интраоперационным осложнениям в виде повышенного кровотечения во время операции, а в послеоперационном периоде — к частым рецидивам и необходимости неоднократных операций [11].

У данной пациентки наблюдался рецидив спустя 8 мес после первичного вмешательства, который привел к дальнейшим обширным деструктивным процессам структур полости носа. Инвертированная папиллома распространилась на обе половины полости носа, блокировала остиомеатальный комплекс с двух сторон и разрушала медиальную стенку орбиты, крышу переднего, заднего решетчатого лабиринта и клиновидной пазухи.

По данным гистологического исследования, во врмя первой операции обнаружен железисто-фиброзный полип полости носа с метаплазией покровного респираторного эпителия и цилиндрического эпителия желез в многослойный переходный эпителий, что свидетельствует об опухолевом процессе.

Неполное удаление пораженных тканей является главной причиной рецидива заболевания. Повторные осмотры с назальной эндоскопией и КТ ОНП через 3—6 мес в течение 3—5 лет после удаления инвертированной папилломы являются ключом к раннему выявлению рецидива и улучшению 5-летней выживаемости в случаях малигнизации [4]. К тому же в большинстве исследований рекомендуется и более длительное наблюдение из-за склонности опухоли к отсроченным рецидивам [3, 10].

При проведении повторного вмешательства через 8 мес у пациентки обнаружена инвертированная папиллома, но при последующем гистологическом исследовании после операции в ЦКБ с полным удалением опухоли выявлена малигнизация данного образования. Важно отметить, что в случае рецидива необходимо проведение биопсии из нескольких мест новообразования для последующего гистологического исследования. В случаях обнаружения гистологических признаков СИП, элементов метаплазии и в прочих сложных случаях необходимы дополнительные методы исследования, такие как полимеразная цепная реакция, гибридизация ДНК/мРНК in situ на вирус папилломы человека [12], генетические тесты на EGFR и VEGF могут помочь прогнозировать агрессивность опухоли и ее риск трансформации в злокачественное новообразование.

При проведении оперативного вмешательства важно полностью удалить новообразование, вплоть до места его прорастания. В данном случае уже при первой КТ ОНП визуализировались разрушения стенок ОНП, что в значительной степени свидетельствовало об инвертированной папилломе и возможной малигнизации. Объем первичной операции у данной пациентки был недостаточным, что способствовало раннему рецидиву заболевания. Отметим, что в приоритете при СИП является использование эндоскопического доступа, так как он обеспечивает наиболее безопасный и эффективный подход и позволяет визуализировать место образования опухоли и полностью ее удалить, а также сопровождается наименьшей морбидностью [13].

В сложных случаях при затруднении эндоскопического доступа классическим способом можно использовать прелакримальный доступ, модифицированную операцию по Денкеру, медиальную максиллэктомию [14].

В случаях малигнизации инвертированной папилломы, по данным систематического обзора и метаанализа S. Jiang и соавт., 5-летняя выживаемость выше при использовании эндоскопического доступа, что также выделяет его из всех остальных методов [15]. После выполнения операции при обнаружении малигнизации необходимо проведение адъювантной лучевой терапии, поскольку такой комплексный подход также увеличивает 5-летнюю выживаемость пациентов [6, 16].

Заключение

Синоназальная инвертированная папиллома является относительно редким, но быстро прогрессирующим заболеванием, которое сопровождается разрушением окружающих структур и возможной трансформацией в плоскоклеточный рак, поэтому крайне необходима ранняя диагностика и соответствующее хирургическое лечение с полным удалением опухоли. При взятии биопсии исследование может не выявить малигнизацию, поскольку данные области, как правило, находятся на границе анатомических зон. Наличие значительной костной деструкции, особенно основания черепа, как показывает наш клинический пример, может указывать на малигнизацию инвертированной папилломы. После проведения лечения решающим является динамическое наблюдение с проведением магнитно-резонансной томографии околоносовых пазух и эндоскопии полости носа для раннего выявления рецидива. При выявлении злокачественного новообразования после хирургического лечения необходимо проведение лучевой терапии и/или неоадъювантной химиотерапии, показывающих многообещающие результаты в улучшении исходов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.