Сокращения:

КТ — компьютерная томография

МВ — муковисцидоз

МРТ — магнитно-резонансная томография

ОНП — околоносовые пазухи

ХРС — хронический риносинусит

CFTR — Cystic fibrosis transmembrane conductance regulator (регулятор трансмембранной проводимости при муковисцидозе)

Введение

Муковисцидоз (МВ), или кистозный фиброз, — аутосомно-рецессивное заболевание, связанное с мутацией гена муковисцидозного трансмембранного регулятора проводимости (CFTR) и характеризующееся нарушением работы желез внешней секреции, вследствие чего происходит образование густой слизи и нарушение нормальной работы мукоцилиарного клиренса во внутренних органах и системах, в том числе в полости носа и околоносовых пазухах (ОНП). У больных МВ в большинстве случаев, начиная с детского возраста, при проведении компьютерной томографии (КТ) выявляют поражение синоназальной области. Зачастую именно достаточно патогномоничная КТ-картина хронического риносинусита (ХРС) при определенной степени ориентированности специалиста по лучевой диагностике или врача-оториноларинголога в проявлениях МВ позволяли заподозрить наличие этой редкой патологии и инициировать соответствующий диагностический поиск. В настоящее время подобные случаи стали более редкими в связи с внедрением программы неонатального скрининга МВ в России с 2006 г. Тем не менее единичные случаи диагностики МВ в связи с патологией ОНП встречаются в ситуациях, обусловленных ложноотрицательными результатами скрининга или его невыполнением по тем или иным причинам, а также при обследовании пациентов из других стран (в частности, постсоветского пространства), где скрининг новорожденных на МВ не проводится. Особенно это касается детей с «мягкими» мутациями и относительно нетяжелым течением болезни, когда другая респираторная и гастроэнтерологическая симптоматика не столь выражена.

Клинические проявления ХРС снижают качество жизни пациентов. При этом ОНП, что наиболее важно, становятся резервуаром для патогенных микроорганизмов, откуда происходит нисходящее инфицирование легких, приводящее к увеличению количества госпитализаций в связи с обострениями и в конечном итоге к сокращению продолжительности жизни больных. Раннее выявление патологии ОНП, правильная интерпретация обнаруженных изменений и своевременное начало консервативного и хирургического лечения могут уменьшить или отсрочить перекрестное инфицирование нижних дыхательных путей и тем самым улучшить прогноз заболевания, качество и продолжительность жизни.

Цель работы — проведение обзора исследований, содержащих данные о лучевой диагностике состояния ОНП при МВ, особенностях рентгеноанатомии у этой категории больных и возможной корреляции между изменениями, выявленными при КТ, с соответствующими генотипами и фенотипами пациентов.

Эпидемиология

Распространенность МВ широко варьирует как в зависимости от географического региона, так и от расы/этнической принадлежности. В Европе встречаемость МВ достигает 1:4500 (в Западной Европе — 1:6000, в Северной и Центральной Европе — от 1:1353 в Ирландии до 1:25 000 в Финляндии). В Австралии, Канаде и США заболеваемость составляет примерно 1:3000, 1:3300 и 1:4000 соответственно. В других географических регионах МВ встречается реже. В России частота МВ составляет 1:9000 новорожденных [1].

Наиболее частым отоларингологическим проявлением МВ является хронический (в части случаев полипозный) риносинусит. Согласно рентгенологическому исследованию, распространенность ХРС у пациентов с МВ достигает 100%, поэтому несмотря на то что данные о географической распространенности ХРС, связанного конкретно с МВ, отсутствуют, частота поражения ОНП в разных географических регионах и этнических группах предположительно может быть аналогичной общей встречаемости МВ [2]. В то же время другие факторы риска развития ХРС (иные сопутствующие заболевания, высокое загрязнение вдыхаемого воздуха, вдыхаемые аллергены, токсины, употребление табака) будут варьировать в различных группах населения, что может влиять на фактическое распространение ХРС, ассоциированного с МВ [3].

Генетика и патофизиология

С момента обнаружения гена CFTR в 1989 г. было описано более 2000 разных мутаций (по данным базы HGMD), ответственных за развитие МВ. По состоянию на 31 июля 2020 г. на веб-сайте международного проекта CFTR2 (https://cftr2.org) представлено 360 патогенных вариантов нуклеотидной последовательности гена CFTR.

Мутации гена CFTR в гомозиготном состоянии приводят к нарушению синтеза белка, формирующего хлорный канал в мембранах эпителиальных клеток, через который происходит пассивный транспорт ионов хлора. Этот белок называют «муковисцидозным» трансмембранным белком-переносчиком, в англоязычной литературе — белок CFTR. Мутации в гене препятствуют нормальному синтезу белка CFTR, его транспорту к апикальной мембране клетки или нарушают его функцию в качестве канала для анионов хлора [4] и, как следствие, приводят к нарушению транспорта хлоридов и бикарбонатов через поверхности эпителиальных клеток, что является основным патогенетическим механизмом развития МВ. Неправильный перенос ионов приводит к уменьшению объема жидкости на поверхности слизистой оболочки (в том числе дыхательных путей), что впоследствии нарушает нормальную работу мукоцилиарного клиренса и полиорганной дисфункции, включая прогрессирующее поражение легких, внешнесекреторную недостаточность поджелудочной железы, нарушение нормального функционирования верхних дыхательных путей (развитие ХРС), нарушение пищеварения и работы половой системы [5].

Согласно данным национального регистра, наиболее часто встречающейся мутацией является F508del (аллельная частота среди вариантов нуклеотидной последовательности гена CFTR в Российской Федерации — 52,81%). В зависимости от влияния на функцию белка CFTR все варианты нуклеотидной последовательности гена CFTR подразделяют на 6 основных классов (по ряду классификаций —7). Все мутации в генах, которые в конечном итоге отвечают за развитие симптоматики МВ, можно классифицировать по их влиянию на функцию белка CFTR [1].

Патогенные варианты нуклеотидной последовательности гена CFTR I, II и III классов приводят к полному или почти полному прекращению функции хлорного канала и относятся к «тяжелым» вариантам мутаций, клинически проявляясь как более тяжелая форма заболевания, тогда как при вариантах IV, V и VI классов сохраняется остаточная функция хлорного канала, что позволяет их объединить в группу «легких», или «мягких», мутаций [6]. Тяжесть варианта определяет степень нарушения внешнесекреторной функции поджелудочной железы. При этом, помимо того, что остаточная функция CFTR приводит к классическому спектру симптомов МВ, заболевание прогрессирует медленнее, чем в случаях с минимальной активностью CFTR [6]. Гетерогенность клинической картины заболевания примечательна, поскольку она определяется вариабельностью функционального дефицита белка CFTR в каждой из шести (семи) классов [7].

Методы визуализации околоносовых пазух и лучевая семиотика их поражения

Выполнение КТ ОНП является неотъемлемым инструментом для определения степени поражения верхних дыхательных путей и особенностей строения ОНП при МВ. Более 90% пациентов с МВ имеют рентгенологические признаки ХРС [8, 9], в связи с чем рекомендуется проведение МТ (или магнитно-резонансной томографии, МРТ) ОНП при первичной оценке патологического процесса в ОНП и при подготовке к каждому ринохирургическому вмешательству [10, 11]. КТ ОНП производится в аксиальной плоскости с реконструкцией изображения в коронарной и сагиттальной проекциях. Детям не рекомендуется выполнение КТ ОНП без клинических показаний (с целью динамического наблюдения), поскольку это в значительной мере увеличивает суммарную лучевую нагрузку (в связи с необходимостью периодического выполнения КТ органов грудной клетки). С 2020 г. этот постулат закреплен в федеральных клинических рекомендациях «Кистозный фиброз (муковисцидоз)» (КР 372) [4].

Средняя КТ черепа с эффективной дозой 2,3 мЗв соответствует примерно 35 рентгеновским снимкам черепа или 115 рентгеновским снимкам грудной клетки, что эквивалентно естественному облучению продолжительностью около одного года (https://www.imagegently.org/). Кроме того, по сравнению со взрослыми, дети имеют более высокую радиочувствительность [12]. Долгосрочное эпидемиологическое исследование, проведенное в 2012 г., указывает на повышенный риск развития рака в течение жизни у пациентов с МВ, которым в детстве была неоднократно выполнена КТ, в связи с накопительным эффектом радиационного излучения [13]. Взрослым КТ ОНП проводится 1 раз в 1—2 года или чаще по показаниям. По данным большого числа исследований, достаточно патогномоничными для ХРС при МВ КТ-признаками являются: деминерализация медиальной стенки верхнечелюстной пазухи в сочетании с заполнением субстратом мягкотканной плотности; медиализация («медиальное выбухание») латеральной стенки полости носа; гипоплазия (вплоть до агенезии) лобных и клиновидных пазух; более быстрый рост задних клеток решетчатого лабиринта по сравнению с передними; деминерализация и медиализация крючковидного отростка. При описании КТ специалистами должны оцениваться: наличие полипов носа (степень ПН I—III согласно классификации L.V. Johansen, 1993), послеоперационные изменения [14—16].

Анализ многочисленных результатов КТ ОНП у пациентов с МВ показал, что почти у всех пациентов наблюдается аномальный отек слизистой оболочки, но только небольшая часть этих больных сообщала о назальных симптомах в виде затруднения носового дыхания или развитии назального полипоза. Еще одной особенностью синусита при МВ и его рентгенологической картины является первичное расположение соответствующих патологических изменений в верхнечелюстных пазухах, вследствие чего у таких пациентов часто происходит медиализация латеральной стенки полости носа, аналогично мукоцеле, в отличие от пациентов с двусторонним полипозным ХРС, «эпицентром» патологических изменений у которых являются клетки решетчатого лабиринта. У больных детского возраста, помимо продуктивных воспалительных изменений ОНП, часто обнаруживают так называемое «псевдомукоцеле» верхнечелюстных пазух. С точки зрения патогенеза, отличием «псевдомукоцеле» от мукоцеле является сохранение анатомической проходимости естественного соустья верхнечелюстной пазухи, которое, однако, оказывается недостаточным для дренирования крайне густого секрета. «Псевдомукоцеле» развивается вследствие остеита и разрушения латеральной стенки полости носа из-за давления, оказываемого на медиальную стенку пазухи скоплениями густой слизи и/или полипов [10]. «Псевдомукоцеле» встречается почти исключительно в верхнечелюстных пазухах у детей младшего возраста и может убедительно свидетельствовать о наличии МВ [17, 18]. У взрослой категории пациентов с МВ картина «псевдомукоцеле» замещается выраженным деструктивным полипозом. Здесь необходимо отметить, что ХРС с полипозом носа у детей всегда требует дальнейшей диагностики с учетом системных и генетических причин. Помимо МВ, это могут быть другие генетические аномалии, такие как первичная цилиарная дискинезия (синдром Картагенера и другие ее варианты).

Гипоплазия ОНП — часто выявляемая аномалия при КТ как у детей, так и у взрослых пациентов с МВ. При МВ гипоплазия обычно распространяется на клиновидные и лобные пазухи. Также может возникать гипоплазия верхнечелюстных пазух, тем не менее, в отличие от гипоплазии лобных и клиновидных пазух, она не может считаться характерной для МВ. По данным разных авторов, гипоплазия лобных пазух в основном затрагивала гомозигот по мутации F508del, в то время как гипоплазия клиновидной пазухи представляла собой критерий, предсказывающий наиболее вероятное наличие МВ в принципе [14, 19]. Гипоплазия пазух в данном случае может быть обусловлена нарушением роста, вызванным серьезными хроническими инфекциями ОНП или патологией эмбрионального развития, связанного с наличием генетической мутации. Обнаружение при лучевой диагностике гипоплазированных клиновидных и лобных пазух в возрасте их должной пневматизации у детей всегда должно вызывать подозрение на МВ [10]. Также сообщалось, что наличие клеток Onodi чаще встречается у пациентов с МВ, чем у лиц без МВ, в то время как клетки Haller и буллезно измененная средняя носовая раковина (concha bullosa) выявлялись реже у пациентов с МВ [15, 16]. Анализ наличия вышеупомянутых вариантов важен при планировании и проведении хирургических вмешательств на ОНП у этой категории пациентов, так как выполнение эндоскопических операций у больных МВ представляется относительно более сложным ввиду анатомических вариантов развития пазух и их пневматизации, что повышает риск интраоперационных осложнений, которые чаще при аналогичных вмешательствах наблюдаются у пациентов с МВ, чем в общей популяции [10, 19].

Непростой задачей является рациональный отбор пациентов с МВ для выполнения хирургического вмешательства на ОНП вследствие высокой распространенности изменений на КТ, которые не сопровождаются значительными клиническими симптомами. КТ-картину не следует рассматривать как единственный или основной критерий целесообразности проведения хирургического лечения у пациентов с МВ. Результаты КТ ОНП следует использовать для анализа анатомических особенностей и установления степени поражения ОНП при планировании операции, показания к которой должны определяться в первую очередь клиникой [2].

Рентгенография ОНП не является информативным методом диагностики ХРС при МВ и не должна проводиться. МРТ ОНП также не может быть альтернативой КТ, поскольку не позволяет оценить состояние костных структур [4], хотя единичные работы, изучающие информативность МРТ ОНП при МВ, существуют.

Так, в исследовании T. von Kalle и A. Koitschev [20] рассматривается наличие возможных альтернатив визуализации поражения верхних дыхательных путей у пациентов с МВ. Ученые в данном исследовании рассматривают МРТ как первоочередный метод визуализации ввиду наличия ряда преимуществ. С помощью внутривенного контрастного усиления этот метод позволяет хорошо различать задержку секреции и отек слизистой оболочки. Второе существенное преимущество — это отсутствие лучевой нагрузки. В современных реалиях у пациентов с МВ нередки случаи многочисленных повторных обследований с помощью КТ, чего следует избегать, так как кумулятивное облучение нельзя недооценивать. Очевидно, что МРТ не является методом выбора для визуализации костных структур, однако позволяет дать косвенную оценку их состояния по характеру «костной тени». В настоящее время хирурги не привыкли к этому типу изображений и предпочитают использовать КТ для более четкой визуализации, однако авторы этого исследования с целью снижения лучевой нагрузки на детей настоятельно рекомендуют выполнение МРТ в качестве первой линии, так как результаты МРТ могут быть использованы и для планирования хирургического вмешательства.

Использование и интерпретация компьютерной томографии у оперированных пациентов

КТ ОНП не следует считать оптимальным способом оценки эффективности и прогнозирования исходов ринохирургического лечения пациентов с МВ (в отличие от общей когорты пациентов с ХРС), так как показатели по шкале Lund—Mackay до и после операции существенно и достоверно не различаются у прооперированных при регрессии симптомов и улучшении качества жизни в этой когорте. Для мониторинга рецидивирования ХРС, связанного с МВ, не рекомендуется проведение повторных послеоперационных КТ ОНП, поскольку полученные данные не будут соответствовать субъективным симптомам и клинической и эндоскопической картине [11].

Группа исследователей во главе K. Aanaes [21] использовала однофотонную эмиссионную КТ для оценки эффективности послеоперационного проникновения физиологического раствора в ОНП, вводимого во время выполнения процедуры промывания методом перемещения жидкости по A. Proetz у пациентов с МВ. Ученые отметили, что физиологический раствор не проникал в клиновидную и лобную пазухи, в то время как в верхнечелюстные пазухи физиологический раствор проникал в 50% случаев. Это наблюдение может частично объяснить относительно быстрое рецидивирование после функциональных эндоскопических вмешательствах на ОНП (FESS) у некоторых пациентов с МВ.

В исследовании M. Buras и соавт. [22] изучали влияние более «агрессивного» (радикального) хирургического подхода в выполнении эндоскопических операций на ОНП при МВ на снижение потребности в повторных операциях. Учеными был проведен ретроспективный обзор КТ у 9 пациентов с МВ, перенесших агрессивную эндоскопическую операцию на ОНП с целью лечения ХРС. Уменьшение объема верхнечелюстных пазух измеряли с помощью волюмометрии по данным предоперационной и послеоперационной КТ. В результате у всех пациентов наблюдалось значительное уменьшение объема верхнечелюстных пазух за счет неоостеонеогенеза, которое вызывало аутооблитерацию пазух губчатым веществом. Было доказано, что агрессивная эндоскопическая хирургия активизирует реакцию костной ткани, приводя в течение 12—18 мес к значимому уменьшению объема верхнечелюстной пазухи, которая рассматривается как основной резервуар патологического содержимого. По мнению авторов, это может привести к улучшению течения ХРС у пациентов с МВ и уменьшению потребности в повторных операциях на верхнечелюстных пазухах.

Остеонеогенез — хорошо описанное явление при ХРС, которое возникает из-за хронического воспаления в ОНП. Раньше остеонеогенез был одним из факторов, ограничивающих хирургический успех и повышающих уровень сложности выполнения эндоскопических вмешательств, однако результаты исследования M. Buras и соавт. показали, что нежелательная остеонеогенетическая реакция, которая хорошо визуализируется при КТ, в данном случае может рассматриваться как преимущество у пациентов с МВ [22].

Поиск корреляций генотип/фенотип ХРС при МВ с использованием лучевой диагностики

В настоящее время имеется достаточно большое число обзоров на тему изменений ОНП при КТ у пациентов с МВ, в то время как исследования, посвященные поиску корреляции генотип/фенотип при поражении ОНП немногочисленны, а результаты их противоречивы. КТ как метод объективизации состояния ОНП представляет собой оптимальный инструмент для подобного поиска. Почти 90% пациентов с МВ экспрессируют, по крайней мере, одну копию мутации F508del. По данным разных авторов, гомозиготность по F508del связана с более тяжелым поражением ОНП, регистрируемым при КТ, назальным полипозом и более высокой потребностью в ринохирургическом лечении [23—25].

Исследования голландских ученых демонстрируют, что пациенты с мутациями I—III классов («тяжелые») имеют значительно меньшие размеры лобных и клиновидных пазух, по сравнению с пациентами с мутациями IV—VI классов («мягкие»). Для верхнечелюстных пазух эта разница не достигает статистической значимости [23]. Как и верхнечелюстная пазуха, клетки решетчатого лабиринта развиваются внутриутробно. Ни у одного из пациентов не было обнаружено аплазии клеток решетчатого лабиринта, однако той же группой исследователей были выявлены признаки гипоплазии, например, меньшее количество ячеек решетчатой кости [23]. H. Eggesbo и его коллеги получили схожие результаты при изучении этого вопроса [15].

На сегодняшний день точный патогенез аномального развития ОНП неизвестен. Распространена гипотеза о том, что хронический синусит в процессе развития замедляет процесс пневматизации пазух, что приводит к дальнейшей их гипоплазии [15, 26]. Принимая во внимание эту гипотезу, M. Berkhout и соавт. предположили, что пациенты с мутациями классов I—III заболевают ХРС раньше, чем пациенты, несущие мутации классов IV—VI. Следовательно, пневматизация снижается или даже не начинается, что приводит к гипоплазии или аплазии ОНП соответственно. То, что верхнечелюстная пазуха относительно хорошо развита у большинства пациентов, можно объяснить сроками пневматизации. Верхнечелюстные пазухи развиваются внутриутробно, а лобная и клиновидная пазухи — после рождения. Хроническое воспаление в ОНП развивается в течение первых лет жизни ребенка, что может препятствовать нормальной пневматизации лобных и клиновидных пазух, по сравнению с уже внутриутробно сформированными верхнечелюстными пазухами. Однако выводы исследования E. Chang и соавт. [27] противоречит этой гипотезе. Авторы показали на модели свиней, пораженных МВ, что гипоплазия ОНП предшествует их инфицированию. Это исследование предполагает прямое влияние белка CFTR на развитие и пневматизацию ОНП, а не опосредованное, как в предыдущих работах.

Таким образом, функция белка CFTR на апикальной мембране слизистой оболочки ОНП может быть напрямую связана с развитием ХРС [23]. По данным X. Wang и соавт. [26, 28], носители мутации гена CFTR у гетерозигот (носители гена МВ, не страдающих этим заболеванием) больше предрасположены к развитию ХРС по сравнению с лицами, не имеющих ни одного мутантного гена. С другой стороны, еще в 1999 г. было проведено исследование U. Griesenbach и соавт. [29], результаты которого показали, что гетерозиготные носители мутаций в гене МВ имеют примерно 50% нормально функционирующего белка CFTR, что считается достаточным для предупреждения развития ХРС.

Одной из характеристик поражения верхнечелюстных пазух на фоне МВ, визуализируемых при КТ, является выраженный остеит. Предполагается, что явления остеита у пациентов с ХРС связаны с постоянным инфекционно-воспалительным процессом в ОНП. Группа голландских ученых установила [23], что пациенты с мутациями I—III классов имеют бо́льшие зоны помутнения как маркер остеита в области стенок ОНП на компьютерных томограммах, чем пациенты с мутациями IV—VI классов. Это может указывать на то, что у пациентов с мутациями I—III классов в ОНП протекают более активные процессы воспаления, по сравнению с пациентами с мутациями классов IV—VI. Показатели шкалы Lund—Mackay также были значительно выше в группе с мутациями I—III классов. Сходные различия в баллах по Lund—Mackay между пациентами с мутациями высокого и низкого риска наблюдались в исследованиях, проведенных G. Ferril и соавт. [30] и A. Halderman и соавт. [7].

В работе M. Berkhout и соавт., опубликованной в журнале International Forum of Allergy & Rhinology в 2014 г. [23], авторы подразделяет больных МВ на две группы: пациентов с классической формой заболевания, которое в большинстве случаев диагностируется в раннем детстве, и пациентов с «неклассической» формой МВ, которая ассоциируется со «взрослыми» пациентами из-за отсроченного развития характерных повреждений легких и/или поджелудочной железы. «Неклассическая» форма заболевания обычно связана с одной или обеими «мягкими» мутациями белка CFTR (классы мутаций IV—V), что приводит к более низким показателям потовых проб. Было обнаружено, что взрослые пациенты с генотипом низкого риска по-прежнему имеют более высокую частоту гипоплазии или аплазии ОНП и костного склероза, чем пациенты с ХРС без МВ, у которых редко выявляется гипоплазия лобной и клиновидной пазух. Это позволяет предположить, что выявление данных КТ-признаков у взрослого пациента должно рассматриваться как подозрение на МВ и повлечь за собой соответствующий диагностический поиск. Кроме того, прослеживается постепенное ухудшение характеристик КТ-картины от группы пациентов с ХРС без МВ к группам пациентов с последовательно «мягкими» и «тяжелыми» мутациями, подтверждающее представление о том, что полноценная функция белка CFTR необходима для правильного развития и функционирования ОНП. Также особый интерес в этом исследовании представляла группа пациентов с мутациями «легких» классов. Эти пациенты представляют собой относительно новое клиническое проявление «неклассической» формы МВ, которое благодаря широкому доступу к генетическому тестированию и большей осведомленности современных врачей диагностируется все чаще. Данное исследование показывает, что у наблюдаемых пациентов значения потового теста находились около или ниже диагностического порога 60 ммоль/л (у большинства здоровых детей концентрации натрия и хлора в поте при классическом методе проведения потовой пробы Гибсона—Кука не превышают 40 ммоль/л, значения 40—60 ммоль/л являются пограничными). Эти пациенты обычно не имеют панкреатической недостаточности, и у них отмечается не такое тяжелое поражение легких, как у пациентов того же возраста, у которых в детстве были выявлены «тяжелые» мутации белка CFTR. В некоторых случаях ХРС является единственной жалобой таких пациентов, поэтому врачу необходимо знать об этой группе больных МВ и о характерных для нее КТ-признаках, таких как гипоплазия или аплазия ОНП, гипоплазии крючковидного отростка, костного склероза и остеита [30].

M. Jorissen и его коллеги [31] сообщили о том, что гомозиготность F508del является фактором риска тяжелого течения ХРС при МВ. Другие исследования выявили, что ХРС с полипозом чаще встречаются у пациентов с генотипом, состоящим из обеих «тяжелых» мутаций, по сравнению с пациентами с генотипом, несущим хотя бы одну из «легких» мутаций, или в случае, когда одна из мутаций остается неустановленной [32]. Однако в работах M. Cimmino и соавт. [33]и E. Sakano и соавт. [34] не было обнаружено связи между патологией ОНП и генотипом пациентов, а также не установлено зависимости между патологией, выявляемой при КТ ОНП, и тяжестью течения МВ. Таким образом, текущие данные о возможной корреляции генотип/фенотип при поражении ОНП остаются противоречивыми. Изучение корреляций генотип/фенотип с использованием КТ ОНП может привести к более глубоким знаниям о патогенезе заболевания полости носа и ОНП при МВ. Кроме того, возможная корреляция может иметь клиническое значение.

В исследованиях H. Eggesbo и соавт. [15] и B. Woodworth и соавт. [35] было обнаружено, что аплазия и гипоплазия лобных пазух распространены во всех группах взрослых пациентов, особенно среди гомозигот с мутацией F508del, также у всех пациентов с МВ была выявлена гипоплазия клиновидных пазух. Является ли это вторичным по отношению к повышенной частоте инфекций ОНП или фенотипическим проявлением самой генетической мутации, остается областью для дальнейших исследований. При этом, в отличие от предыдущих исследователей, T. Marshak и соавт. [36] установили, что симптомы, связанные с поражением ОНП, значительно чаще встречаются у пациентов с атипичным вариантом МВ, чем у пациентов с типичным вариантом. Кроме того, авторами не было обнаружено значительной корреляции между поражением ОНП и мутациями.

Компьютерная томография в оценке эффективности консервативной терапии

КТ широко используется в клинических исследованиях с целью оценки эффективности не только хирургического, но и консервативного лечения ХРС. При МВ, помимо традиционных для всей когорты пациентов с ХРС препаратов, применяется ряд специфических лекарственных средств. В их число, прежде всего, входят ингаляционный муколитик дорназа альфа (человеческая ДНКаза) и препараты таргетной терапии — потенциаторы и корректоры белка CFTR [37].

Дорназа альфа

Исследование, проведенное M. Cimmino и соавт. [38], выявило, что у детей с МВ, получавших дорназу альфа через небулайзер с пульсирующей подачей частиц в дозе 2,5 мг один раз в день, наблюдалось значительное улучшение симптомов ХРС и КТ-картины ОНП по шкале Lund—Mackay в течение 48 нед после оперативного вмешательства на ОНП.

Таргетная терапия (ивафактор)

Основными целевыми эффектами этой инновационной терапии является улучшение функции легких и поджелудочной железы, однако большой интерес представляет и влияние на течение иных проявлений МВ, в том числе ХРС, которое наиболее объективно может быть изучено с помощью КТ. Тем более что таргетная терапия, применяемая в мире около 10 лет, в России фактически стартовала с 2022 г. [39].

Так, в исследовании S. Sheikh и соавт. [40] оценивали степень поражения ОНП по данным КТ до и через 1 год после начала приема ивафактора. Положительная динамика была отмечена у 11 из 12 пациентов участвующих в исследовании, в то время как КТ-картина у 1/3 пациентов изменилась с «тяжелой» до «легкой». В нескольких других публикациях описаны более существенные улучшения, включая полную нормализацию КТ-картины ОНП [41, 42].

Заключение

Таким образом, поражение ОНП при МВ имеет достаточно патогномоничную КТ-картину, знание которой врачами-рентгенологами и оториноларингологами позволяет избежать диагностических ошибок и и адекватно планировать консервативное и хирургическое лечение. Лучевая диагностика (КТ, реже МРТ) ХРС у пациентов с МВ может рассматриваться как оптимальный инструмент объективизации состояния ОНП, поскольку эндоскопия (особенно у неоперированных пациентов) ограничена визуализацией полости носа и внутриносовых структур. В эпоху появления новых, «революционных», методов лечения МВ лучевые методы исследования становятся обязательной составляющей исследовательской работы по оценке их эффективности. С другой стороны, необходимо предостеречь от частого, с целью «динамического наблюдения», выполнения КТ ОНП с позиций увеличения суммарной лучевой нагрузки, с учетом того, что пациенты с МВ регулярно подвергаются КТ органов грудной клетки.

Участие авторов:

Концепция обзора — Д.П. Поляков, Е.И. Зеликович

Сбор и обработка материала — Поляков Д.П., Погодина А.А.

Написание текста — Д.П. Поляков, А.А. Погодина

Редактирование — Д.П. Поляков, Е.И. Кондратьева, Е.И. Зеликович

Авторы заявляют об отсутствии конфликтов интересов.