Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.
Хирургическая профилактика вторичной деформации перегородки носа
Журнал: Российская ринология. 2022;30(1): 7‑15
Прочитано: 1395 раз
Как цитировать:
Деформация перегородки носа (ДПН) — одно из частых заболеваний ЛОР-органов, с которым пациенты обращаются к оториноларингологу. ДПН негативно влияет на ламинарность потоков воздуха, проходящих через полость носа, что в конечном итоге приводит к вазомоторной дисфункции с повышением внутриносового сопротивления, которое проявляется в виде затрудненного носового дыхания.
Лечение ДПН исключительно хирургическое. История развития операции на перегородке носа (ПН) на протяжении более века развивалась от резекции в сторону пластики и всегда была связана с усовершенствованием методики хирургического воздействия на костно-хрящевой остов ПН. При этом следует отметить, что несмотря на выбранный метод хирургической коррекции искривленной ПН, преследуемая цель оставалась единой — добиться стойкого срединного положения ПН. Выполнение этого условия позволяет не только улучшить носовое дыхание и нормализовать потоки вдыхаемого и выдыхаемого воздуха, но и обеспечить ортоскопичность при эндоназальных хирургических вмешательствах на околоносовых пазухах (ОНП) [1].
Септопластика на сегодняшний день является методом выбора хирургического лечения пациентов с ДПН. Клиническая эффективность малоинвазивной хирургии ПН доказана временем и не подвергается сомнению. Однако, несмотря на это, приходится сталкиваться с неудовлетворительными результатами хирургической коррекции ПН, которые могут проявиться как на ранних, так и на поздних сроках после проведенной операции [2, 3].
Одним из негативных исходов септопластики является вторичная девиация ПН. Термин «вторичная девиация» исторически связан с военно-полевой хирургией и указывает на то, что искривление «раневого канала» возникает в отдаленном периоде после перенесенного ранения и не имеет прямого отношения к разрушительному действию травмирующего агента [4]. Исходя из этого, под вторичным искривлением ПН ринологи подразумевают ДПН, которая возникает у больных, перенесших септопластику или подслизистую резекцию, во время которых ПН была установлена строго в срединном положении. Необходимо отметить, что механизм развития вторичной ДПН не установлен. Если в хирургии огнестрельных ранений вторичную деформацию раневого канала объясняют смещением мягких тканей и давящим действием посттравматических гематом или отека [4], то в ринохирургии вторичную ДПН связывают с посттравматическим воспалением четырехугольного хряща и следующими за ним биомеханическими изменениями ПН [5].
Поиск методик, направленных на предупреждение развития вторичной ДПН, продолжается до настоящего времени [6, 7]. Широкое внедрение в практику дезинтеграции фрагментов четырехугольного хряща в «крушилке» с последующей реимплантацией между листками мукоперихондрия (МПХ), септального шинирования, а также отказ от длительной послеоперационной тампонады полости носа значительно повысили эффективность септопластики, но не привели к полному устранению риска вторичной ДПН [3, 8].
Изучение проблемы вторичной ДПН показало, что на сегодняшний день не дана научная оценка роли МПХ в формировании послеоперационной девиации септального остова. Концептуальным базисом, побудившим начать настоящее исследование, была работа по изучению строения МПХ в разных участках деформированной ПН [9]. При изучении гистологических препаратов слизистой оболочки из деформированных и условно ровных участков ПН были установлены следующие особенности: на участках «втяжения» ПН в МПХ развивается дистрофия с соединительнотканным замещением; пучки коллагеновых волокон имеют разную толщину и направлены параллельно; отмечаются очаги роста хряща; на участках «выпячивания» ПН наблюдаются крупные участки разрастания соединительной ткани с широкими пучками разнонаправленных эозинофильных коллагеновых волокон, очаги частичного и полного разрушения хряща. В результате проведенного гистологического исследования было сделано следующее заключение: изменения в МПХ, расположенном в зонах наибольшей ДПН, морфологически схожи с гипертрофическим рубцом [9]. На основании этого предположили, что структурные изменения МПХ в зонах выраженной ДПН могут быть одним из факторов, приводящих к развитию вторичной девиации хрящевого отдела ПН у больных, перенесших септопластику.
Цель исследования — повышение эффективности лечения больных с ДПН посредством усовершенствования методики септопластики, предупреждающей развитие вторичного искривления ее хрящевого отдела.
Исследование проводили в ГБУЗ «НИКИО им Л.И. Свержевского» ДЗМ. Под наблюдением находились 105 пациентов (42 женщины, 63 мужчины) в возрасте от 18 до 53 лет (средний возраст 31,4 года) с ДПН и хроническим гипертрофическим ринитом.
Критериями включения пациентов в исследование являлись: ДПН II и III степени по классификации Г.С. Протасевич [10]; искривление ПН с выраженным премаксиллярным гребнем, который распространяется в костный отдел ПН; одностороннее латеральное смещение хрящевого отдела ПН с контралатеральным втяжением в другой половине полости носа (С-образное искривление ПН). Критериями исключения служили: разрывы слизистой оболочки, возникшие во время отсепаровки МПХ от костно-хрящевого остова ПН, посттравматическая деформация наружного носа, хроническое воспаление в ОНП, аденоидные вегетации, стойкая дисфункция слуховой трубы.
Методика септопластики. Гемитрансфиксионный разрез в преддверии носа проводили на стороне С-образного искривления в области каудального края четырехугольного хряща. Формировали поднадхрящничные/поднадкостничные «тоннели», которые объединяли в два МПХ-лоскута левой и правой половины носа. После выделения костно-хрящевого остова ПН проводили хондротомию и исправляли деформированную костную часть ПН. Искривленные участки четырехугольного хряща резецировали, дезинтегрировали в «крушилке» и реимплантировали между листками МПХ. Операцию завершали шинированием ПН по методике, описанной А.И. Крюковым и соавт. [11]. На заключительном этапе операции проводили турбинопластику. В полость носа устанавливали секционные гидротампоны [12] сроком на 24 ч.
Методика оценки избыточной площади слизистой оболочки ПН. При определении понятия «избыток» МПХ руководствовались тем, что слизистая оболочка ПН полностью повторяет конфигурацию септального остова. После того как были устранены искривления (гребни и шипы) и ПН установлена в срединное положение, площадь МПХ превышает площадь костно-хрящевого остова ПН в зоне вмешательства. Для определения избытка слизистой оболочки ПН применяли метод инструментальной «пальпации» и принудительного ее натяжения (тракция кпереди). Всем пациентам, которым во время септопластики иссекали избыток МПХ, измеряли площадь резецированного участка слизистой оболочки ПН (S, мм2). Удаленному фрагменту слизистой оболочки ПН придавали треугольную или прямоугольную форму и фиксировали на гладкой поверхности предметного стекла. Затем измеряли длину сторон и вычисляли площадь МПХ. В качестве измерительного прибора использовали электронный цифровой штангенциркуль Workpro (Китай) с разрешением 0,01 мм/0,0005in и точностью измерения ±0,02 мм/0,001in (<100 мм).
Для эндоскопического видеоконтроля и фотофиксации применяли оборудование фирмы Karl Storz (Германия) с ригидной оптикой.
Исследования проводили как до операции, так и через 1 год после хирургического лечения.
При изучении развития вторичного послеоперационного отклонения ПН применяли следующие визуальные аналоговые обозначения с подстрочной цифровой идентификацией времени проводимого исследования (1 — до операции, 2 — после операции): A1, A2 — сторона искривления ПН, суживающая общий носовой ход; B1, B2 — контралатеральная сторона ПН с втяжением; M0 — ПН занимает срединное положение, т.е. искривления нет.
Переднюю активную риноманометрию (ПАРМ) выполняли с помощью риноманометра RHINO-SYS (Otopront, Германия), при этом исследовали инспираторную фазу носового дыхания по следующим показателям: воздушный поток (ВП) при 150Па (мл/с), сопротивление воздушному потоку (СВП, сПа/мл) и относительный прирост (ОП,%), который характеризовал воздушный поток в полости носа (ламинарный или турбулентный).
С целью объективизации выраженности отклонения ПН от средней линии была разработана 4-балльная визуальная аналоговая шкала (ВАШ): 0 баллов — срединное положение ПН; 1 балл — ПН отклонена на 1/3 просвета общего носового хода; 2 балла — на 2/3; 3 балла — ПН полностью перекрывает общий носовой ход, достигая нижней носовой раковины.
Всем пациентам, вошедшим в исследование, предложили провести субъективную оценку качества своего носового дыхания по 10-балльной ВАШ, где 0 баллов соответствовал крайней степени неудовлетворенности пациента своим носовым дыханием; 10 баллов — отличному носовому дыханию.
В течение всего периода наблюдения отмечали все заболевания, которые патогенетически могли быть связаны с нарушением носового дыхания. В отдаленном периоде наблюдения (через 1 год после септопластики) оценивали состояние наружного носа и ПН, в частности, наличие таких осложнений, как послеоперационная деформация колумеллы и перфорация ПН.
Полученные в результате исследования данные подвергали статистическому анализу. Для количественных данных рассчитывали медиану (Me) и интерквартильный размах [25-й процентиль; 75-й процентиль].
При эндоскопическом осмотре у всех 105 пациентов был отмечен избыток слизистой оболочки ПН в обеих половинах полости носа, который визуально характеризовался складчатостью, при этом ее рельеф повторял форму ПН до операции (рис. 1 а, б). При инструментальной «пальпации» в локусах ПН, где ранее располагался гребень, МПХ смещался со стойким сохранением исходной формы (см. рис. 1 в, г). Кроме того, у всех пациентов МПХ-лоскут на стороне проведенного гемитрансфиксионного разреза характеризовался значительной подвижностью. При вентральной тракции отсепарованная слизистая оболочка ПН перекрывала линию гемитрансфиксионного разреза, достигая края колумеллы носа (см. рис. 1 д).
Рис. 1. Пациент Р., интраоперационные особенности состояния МПХ после хирургической коррекции костно-хрящевого остова ПН.
а, в, д — эндоскопическая картина правой половины носа; б, г — эндоскопическая картина левой половины носа. ПН — перегородка носа; ННР — нижняя носовая раковина; РТ — распатор; КЛ — колумелла.
Выявленный избыток слизистой оболочки ПН свидетельствовал о необходимости пластического вмешательства на МПХ, направленного на уменьшение его размеров. Основанием для этого этапа исследования служили результаты хирургической тактики в отношении интраоперационных разрывов слизистой оболочки ПН [13, 14] и избыточной слизистой оболочки нижних носовых раковин [15] при септопластике и подслизистой вазотомии соответственно.
Были определены следующие способы хирургического вмешательства на МПХ ПН (рис. 2): 1-й способ — иссечение избытка каудальной порции МПХ на стороне гемитрансфиксионного разреза, сопоставление краев разреза и фиксация П-образными транссептальными швами; 2-й способ — проведение линейного разреза вдоль наиболее выраженной деформации МПХ, укладывание слизистой оболочки внахлест с фиксацией П-образными транссептальными швами; 3-й способ — иссечение слизистой оболочки в области наибольшей деформации, смещение МПХ-лоскутов внахлест и фиксация транссептальными П-образными швами.
Рис. 2. Способы пластики МПХ деформированной ПН.
а — способ 1, этап иссечения избытка слизистой оболочки; б — способ 2, этап смещения избытка слизистой оболочки ПН относительно линейного разреза; в — способ 3, этап иссечения избытка слизистой оболочки ПН на стороне втяжения. ПН — перегородка носа; МПЛ — мукоперихондриальный лоскут.
В зависимости от способа пластики МПХ все пациенты были разделены на равночисленных 5 групп (по 21 пациенту в каждой). У пациентов 1-й клинической группы после септопластики листы слизистой оболочки сопоставляли, гемитрансфиксионный разрез фиксировали П-образными швами (т.е. пластику МПХ не проводили, группа служила контролем). Во 2-й группе был применен 1-й способ пластики МПХ; в 3-й группе — 2-й способ; в 4-й группе — 3-й способ. У пациентов 5-й группы после коррекции костно-хрящевого остова при проведении пластики МПХ применяли сочетание 1-го и 3-го способов пластики слизистой оболочки ПН.
У пациентов 2, 4 и 5-й клинических групп иссекали избыточную слизистую оболочку, удаленные фрагменты МПХ измеряли (рис. 3). В результате было установлено, что площадь (S) одного удаленного участка МПХ ПН была равна 7,79 [6,21; 9,73] мм2, n (число иссеченных фрагментов) =84.
Рис. 3. Иссеченные участки слизистой оболочки ПН после пластики деформированного МПХ.
а — избыточная слизистая оболочка ПН (пациент 4-й клинической группы); б — измерение избыточного МПХ (пациент 2-й клинической группы).
Результаты, объективно оценивающие эффективность хирургического лечения ДПН у 5 групп пациентов, представлены в таблице.
Динамика показателей, отражающих эффективность хирургического лечения пациентов с выраженной ДПН, в зависимости от способа пластики слизистой оболочки ПН, n=105
| Вид исследования | Срок проведения | Клиническая группа больных | ||||
| 1-я, n=21 | 2-я, n=21 | 3-я, n=21 | 4-я, n=21 | 5-я, n=21 | ||
| Положение ПН (%) | до лечения | А1 (100) | А1 (100) | А1 (100) | А1 (100) | А1 (100) |
| 1 год п/о | А2 (100) | А2 (100) | А2 (100) | А2 (100) | M0 (100) | |
| ВАШ отклонения, баллы | до лечения | 2,87±0,02 | 2,85±0,03 | 2,90±0,01 | 2,88±0,02 | 2,91±0,03 |
| 1 год п/о | 1,73±0,02 | 0,79±0,01 | 1,45±0,01 | 0,51±0,01 | 0 | |
| ПАРМ: | ||||||
| ВП, мл/с | до лечения | 158,03±9,19 | 141,96±11,04 | 165,11±10,26 | 154,72±15,02 | 157,83±8,84 |
| 1 год п/о | 328,16±12,11 | 400,27±16,38 | 351,56±11,38 | 457,41±12,66 | 572,33±8,91 | |
| СВП, с∙Па/мл | до лечения | 0,73±0,02 | 0,71±0,02 | 0,73±0,01 | 0,73±0,02 | 0,72±0,01 |
| 1 год п/о | 0,47±0,01 | 0,35±0,01 | 0,40±0,02 | 0,32±0,01 | 0,27±0,01 | |
| ОП, % | до лечения | 23,17±0,04 | 23,37±0,02 | 23,22±0,01 | 23,19±0,02 | 23,29±0,02 |
| 1 год п/о | 30,45±0,02 | 33,42±0,03 | 32,01±0,01 | 33,06±0,01 | 42,93±0,02 | |
| Качество носового дыхания по ВАШ, баллы | до лечения | 2,23±0,07 | 2,18±0,02 | 2,23±0,11 | 2,37±0,04 | 2,25±0,02 |
| 1 год п/о | 6,44±1,37 | 8,38±0,31 | 7,61±0,22 | 8,41±0,16 | 9,53±0,09 | |
Примечание. П/о — после операции.
В процессе наблюдения за больными в течение 1 года было зафиксировано развитие следующих заболеваний: в 1-й группе — 2 эпизода острого синусита, 1 случай острого среднего отита; во 2-й группе — 1 эпизод острого синусита; в 3-й группе — 1 эпизод острого синусита, 1 эпизод острого среднего отита; в 4-й группе — 1 эпизод острого синусита. При этом следует отметить, что во всех случаях заболевания развивались на стороне вторичной ДПН в период от 4 до 10 мес после хирургического лечения.
Через 1 год после операции не было зафиксировано ни одного случая послеоперационной деформации наружного носа и посттравматической перфорации ПН.
Как показали результаты настоящего исследования, при выраженной ДПН в полости носа отмечается значительный избыток МПХ ПН. Общая суммарная площадь его равна 23,4 мм2. Было установлено, что в области С-образного искривления МПХ достаточно ригидный: его конфигурация полностью повторяет изначальную форму ПН и после инструментальной «пальпации» полностью восстанавливает свою конфигурацию. Способность МПХ возвращать свою форму после механического смещения в настоящем исследовании была названа «МПХ-памятью» деформированной ПН. Совокупность таких факторов, как соединительнотканные изменения в строении МПХ [9], избыток слизистой оболочки ПН после хирургической коррекции септального остова и явление «МПХ-памяти», дали основание выдвинуть предположение о возможном влиянии МПХ на развитие вторичной ДПН. Это побудило авторов настоящей статьи провести исследование и разработать методику хирургического воздействия на «деформированный» МПХ.
В зависимости от выбранной хирургической тактики в пластики слизистой оболочки ПН были выделены 5 клинических групп пациентов. Анализ результатов хирургического лечения показал, что у 100% пациентов 1—4-й клинических групп в отдаленном периоде возникла вторичная ДПН, при этом сторона искривления ПН, суживающая общий носовой ход, осталась прежней (A1—>A2). При этом у всех пациентов 5-й клинической группы ПН занимала срединное положение (A1—>М0; 0 баллов по ВАШ). В результате сравнительного анализа установили, что наибольшее послеоперационное отклонение ПН (по ВАШ) было отмечено у пациентов 1-й и 3-й групп, наименьшее — у пациентов 2-й и 4-й групп, что составило 60,3; 50,0; 27,7 и 17,7% от исходных значений ВАШ соответственно.
Предоперационное обследование показало, что у всех пациентов на стороне С-образного искривления была выраженная обструкция носового дыхания: МеВП=158 [143; 177] мл/с, при n=105. В результате проведенной операции наименьший прирост ВП был отмечен у пациентов 1-й и 3-й клинических групп (на 107,3 и 112,9% соответственно). У пациентов 2-й и 4-й групп ВП увеличился на 182 и 195,6% соответственно. Наилучший результат ВП был зарегистрирован у пациентов 5-й клинической группы — 572,33 мл/с, что на 262,6% больше исходных значений. Показатель резистентности (СВП) до лечения — МеСВП=0,72 [0,69; 0,74] с∙Па/мл. Через 1 год после хирургического вмешательства у пациентов 1-й и 3-й клинических групп СВП уменьшилось на 35,6 и 45,2% соответственно. У пациентов 2-й и 4-й групп — на 50,7 и 56,2% соответственно. У больных 5-й клинической группы было зафиксировано наибольшее снижение показателя СВП, которое составило 62,5% от исходного.
При исследовании характера потоков вдыхаемого воздуха (ОП) на стороне С-образного искривления ПН было отмечено, что до хирургического лечения МеОП составляла 23,3% [21; 24], что соответствовало «феномену всасывания». В отдаленном периоде наблюдения у пациентов 1—4-й клинических групп значения ОП были сопоставимы (30,45—33,42%) и соответствовали «феномену турбулентности». У пациентов 5-й клинической группы ОП составил 42,9%, что свидетельствовало о нормальном (ламинарном) потоке вдыхаемого воздуха.
При проведении визуального аналогового исследования, отражающего качество носового дыхания, было установлено, что у всех больных через 1 год после септопластики этот показатель увеличился кратно. У пациентов 1-й клинической группы носовое дыхание улучшилось в 2,9 раза; во 2-й группе — в 3,8 раза; в 3-й группе — в 3,4 раза; в 4-й группе — в 3,5 раза; в 5-й группе — в 4,2 раза. Следует отметить, что у больных 5-й клинической группы высокая субъективная оценка носового дыхания (9,53 балла по ВАШ) сочеталась с отсутствием явления носовой обструкции (ВП=572,33 мл/с, СВП=0,27 с∙Па/мл) и ламинарным движением потоков вдыхаемого воздуха (ОП=42,93%). Напротив, у больных 1—4-й групп разная выраженность легкой степени носовой обструкции (МеВП=375,9 мл/с, МеСВП=0,38 с∙Па/мл) на стороне вторичной ДПН сочеталась с явлением турбулентности (МеОП=32,54%).
Одним из результатов длительного наблюдения за больными явилось установление частоты риногенных заболеваний (синуситы и средние отиты), которые развились в 1-й группе у 14,3% больных; в 3-й группе у 9,5%, во 2-й и 4-й группах — по 4,8% пациентов. При этом необходимо отметить, что воспаление ОНП и среднего уха возникало на стороне вторичной ДПН, что патогенетически можно связать с турбулентностью потоков воздуха.
Таким образом, объективные методы исследования показали, что комбинированный способ хирургической коррекции МПХ является эффективной мерой интраоперационной профилактики развития вторичной ДПН. Оригинальная методика «контурной пластики слизистой оболочки ПН» [16] позволяет полностью исключить вторичное искривление ПН. При этом увеличивается ВП до значений, равных 572,33 мл/с, что превышает данный показатель у больных, прооперированных по общепринятой методике, на 74,4% (p<0,01).
Полученные результаты позволяют рекомендовать методику септопластики, дополненную щадящим иссечением избыточной слизистой оболочки ПН с последующей пластикой МПХ, для внедрения в практику.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — А.И. Крюков, Г.Ю. Царапкин
Сбор и обработка материала — Г.Ю. Царапкин, М.Ю. Поляева, А.Е. Кишиневский, Е.В. Горовая, Н.В. Шведов, М.М. Мусаева, Т.А. Кочеткова
Статистическая обработка данных — Е.В. Горовая, М.Ю. Поляева, М.М. Мусаева, Т.А. Кочеткова
Написание текста — Г.Ю. Царапкин, М.Ю. Поляева, М.М. Мусаева, Т.А. Кочеткова, Е.А. Вершинина.
Редактирование — А.И. Крюков, Г.Ю. Царапкин
Авторы заявляют об отсутствии конфликтов интересов.
Литература / References:
Подтверждение e-mail
На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.
Подтверждение e-mail
Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.
