Введение

Патология носа и околоносовых пазух занимает существенную долю в общей структуре заболеваний верхних дыхательных путей [1—3]. Пациенты этой категории составляют 30—40% больных в оториноларингологических стационарах [4]. В частности, распространенность клинически манифестированных форм хронического полипозного риносинусита (ПРС) среди различных групп населения составляет от 1 до 5%. Эпидемиологические исследования, проведенные в России, выявили ПРС у 1—1,3% обследованных. Таким образом, в нашей стране могут болеть ПРС примерно 1,5 млн человек [5].

Пациентам с хроническим риносинуситом, резистентным к медикаментозной терапии, показана эндоназальная хирургия полости носа и околоносовых пазух, а объем операции зависит от длительности существования патологического процесса, его распространенности, наличия сопутствующей патологии [6]. Несмотря на то что минимально инвазивные эндоскопические технологии и инструменты позволяют проводить на внутриносовых структурах функциональные операции, щадящие покровный эпителий, конечные результаты по-прежнему зависят от надлежащего заживления раневой поверхности [7, 8]. Образование корок, нарушение вентиляции из-за чрезмерной секреции и отека, присоединение инфекции, вторичное кровотечение или развитие синехий с возможной повторной обструкцией являются критическими факторами, которые могут привести к затяжному течению воспалительного процесса и послеоперационным осложнениям [9, 10].

В различных исследованиях информация о течении раневого процесса и послеоперационном уходе за полостью носа значительно отличается и нередко является противоречивой. Для успешного лечения пациентов после эндоназальных операций врачу нужно иметь представление о закономерностях регенерации тканей, примерных сроках каждой из ее стадий, особенностях восстановления слизистой оболочки носа, современных возможностях ускорения заживления поврежденных структур [11].

Цель настоящего обзора — систематизация современных знаний о раневом процессе в полости носа и околоносовых пазухах после ринохирургических вмешательств. В качестве источников информации использованы научные статьи и систематические обзоры на заданную тему, полученные в международных базах данных PubMed, Web of Science, eLibrary, а также учебная литература и методические пособия университетов.

Известно, что носовой эпителий состоит из непрерывного слоя столбчатых эпителиальных клеток, которые отделены от собственной пластинки сплошной базальной мембраной [12]. Внутри эпителия можно найти четыре различных типа клеток: базальные, бокаловидные, реснитчатые и нереснитчатые столбчатые клетки. Около 80% представленных клеток приходится на мерцательные, особенностью которых является наличие на их поверхности специальных органелл (ресничек), совершающих колебательные движения [13]. Вставочные или нереснитчатые столбчатые клетки при необходимости дифференцируются в реснитчатые или бокаловидные клетки. Базальные клетки являются камбиальными [14]. В интактной слизистой оболочке функции эпителиальных клеток носа включают выработку и транспорт слизи, резорбцию поверхностной жидкости, гомеостаз и иммунные реакции в сочетании с подлежащей лимфатической и сосудистой тканью [14, 15].

Следует отметить, что нормальное функционирование верхних дыхательных путей во многом зависит от активности ресничек эпителиальных клеток, которые удаляют мукозный секрет, содержащий микроорганизмы и инородные частицы окружающей среды [13, 15]. Различные патологические состояния, сопровождающиеся дистрофией покровного эпителия, приводят к нарушению мукоцилиарного клиренса (МЦК). Например, для пациентов с риносинуситом любой формы характерно значительно меньшее количество клеток с подвижными ресничками, а также укорочение их длины и снижение частоты биения, асинхронность движений. В недавнем клиническом исследовании показана взаимосвязь степени нарушения структуры слизистой оболочки, изменений МЦК и тяжести течения риносинусита у детей [16, 17].

В литературе отсутствует единое мнение о сроках физиологического обновления эпителия верхних дыхательных путей в норме, то есть о физиологической регенерации. Этот период может составлять от 2 дней до 6 мес [18]. Заживление ран после эндоназальных операций — это высокоорганизованный процесс, который регулируется множеством цитокинов и факторов роста и включает гемостаз, воспаление, пролиферацию клеток, отложение матрикса и его ремоделирование [19]. В нем принимают участие эпителиальные клетки, клетки крови, вещества внеклеточного матрикса и плазмы [10]. Оптимальным результатом процесса регенерации является структурное и функциональное восстановление тканевого дефекта [8, 20].

Повреждение слизистой оболочки носа вызывает кровотечение, что активирует механизмы гемостаза за счет агрегации тромбоцитов и активации каскада коагуляции [21]. Одновременно в собственной пластинке слизистой оболочки носа начинается интенсивная воспалительная реакция. Она характеризуется инфильтрацией лейкоцитами, которые мигрируют через стенки сосудов в результате диапедеза. Полиморфноядерные нейтрофилы преобладают в течение первых 24—48 ч и стимулируют высвобождение молекул эластазы и коллагеназы, которые облегчают проникновение лейкоцитов в межклеточное пространство. Через 3—5 дней после травмы популяция нейтрофилов в ране замещается клетками моноцитарного ряда. Макрофаги вносят вклад в элиминацию поврежденных клеток и секретируют ряд цитокинов, к примеру, фактор некроза опухоли α и β, основной фактор роста фибробластов, эпидермальный и тромбоцитарный факторы роста. Они усиливают и поддерживают процесс заживления ран, стимулируя миграцию и пролиферацию фибробластов и ангиогенез [8, 9, 22].

Дальнейшее заживление обеспечивается фибробластами, которые заполняют межклеточное пространство коллагеном, гликозаминогликанами, эластином, фибронектином. Последний выступает в роли «направляющей дорожки», по которой происходит миграция эндотелиальных и эпителиальных клеток [20, 22, 23]. Параллельно с процессами фиброплазии протекают этапы ангиогенеза [10, 22]. Эндотелиальные клетки носа начинают пролиферировать через фрагментированные базальные мембраны. Они мигрируют в периваскулярное пространство, а за ними следуют другие эндотелиальные клетки. Разрастание внутри ткани капилляров, снабжающих клетки кислородом и питательными веществами, обеспечивает их быстрый рост.

Состав внеклеточного матрикса меняется по мере заживления раны. К примеру, в процессе ремоделирования соотношение коллагена типа I к типу III изменяется до тех пор, пока тип I не станет доминирующей формой. Этот динамический баланс между синтезом и лизисом коллагена отвечает за «созревание» раны [22].

Заключительным этапом заживления раны служит эпителизация и ремоделирование раневой поверхности [9, 24, 25]. Этот процесс представляет собой ряд последовательных событий, включающих мобилизацию, миграцию, митоз и клеточную дифференциацию эпителиальных клеток. Регенерация эпителия становится существенным моментом восстановления тканей, обеспечивает эффективный барьер против инвазии бактерий, необходимую функцию и внешний вид. Движение эпителиальных клеток через зону повреждения продолжается до тех пор, пока имеется их недостаток в ране.

В классическом представлении отечественной хирургической школы послеоперационный период начинается с окончания хирургического вмешательства и завершается полным выздоровлением больного, делится на ранний (от 3 до 5 сут), поздний (2—3 нед) и отдаленный (от 3 нед до 2—3 мес) периоды. Ранний послеоперационный период — это время, когда преимущественное влияние на организм больного оказывают хирургическая травма, последствия наркоза и вынужденное положение пациента [26].

Первые попытки стадировать и описать течение раневого процесса в носу начались с использованием эндоскопической техники, когда стало возможно полноценно оценить процесс заживления. W. Hosemann и соавт., основываясь на эндоскопической оценке области раны пациентов, перенесших частичную или полную этмоидэктомию, выделяли стадии образования кровяных корок (до 10-го дня послеоперационного периода), обструктивной лимфедемы (до 30-го дня) и мезенхимального роста (до трех месяцев) с последующим образованием рубца [20].

По сообщению R. Weber и соавт., после операции на эндоназальных пазухах процесс заживления ран сильно варьирует и требует времени [27]. В первые 7—12 дней кровяные корки покрывали всю поверхность. Грануляция сохранялась в течение 2—4 недель. Нарастающая отечность достигла максимума на 3—5-й неделе и уменьшилась на 7—12-й неделе. Макроскопически нормальная слизистая оболочка появлялась с 12—18-й недели. Субэпителиальные изменения продолжаются более 6 мес. Сохранение базальной мембраны приводит к быстрой регенерации эпителия полости носа и околоносовых пазух, а ее разрушение замедляет процесс восстановления на несколько месяцев [10].

Исследователи параллельно со сроками заживления ран зачастую оценивают функциональную способность регенерированной поверхности. H. Moriyama и соавт., наблюдая в течение 1,5—2 лет за пациентами, перенесшими этмоидотомию, пришли к выводу, что при неполном удалении слизистой оболочки мерцательный респираторный эпителий восстанавливается через 6 мес. Если же произведено оголение кости, то через 6 мес поверхность только покрывается рубцовой тканью. Респираторный эпителий появился лишь спустя 1,5 года. Однако при его изучении с применением электронной микроскопии выяснено, что значительная часть поверхности имела клетки без ресничек [23].

Скорость и морфологическая специфика заживления ран зависят от типа первичного поражения и длительности его существования. H. Huang и соавт. при оперативном лечении детей с хроническим синуситом выделяли отечный и полиповидный тип поражения верхнечелюстных пазух [24]. После проведения одинакового объема оперативного лечения при сравнении со здоровыми контрольной группы выяснено, что при отечном поражении слизистой оболочки пазуха достигла нормальной эндоскопической картины через 8 нед. Для достижения похожего состояния при полиповидном поражении пазухи потребовалось 16 нед. Исследование при помощи электронной микроскопии участков синусов в области естественного соустья установило, что чем меньше поврежден мерцательный эпителий до операции, тем быстрее происходит его восстановление.

М.М. Магомедов и соавт., изучая транспортную, выделительную, всасывательную, калориферную функции полости носа и верхнечелюстных пазух, а также проводя измерение частоты биения ресничек, компьютерную томографию пазух носа и гистологическое исследование их слизистой оболочки, пришли к выводу, что в зависимости от нозологической формы и применяемого хирургического лечения изменяются и сроки морфофункционального восстановления тканей [28]. Так, у пациентов с хроническим вазомоторным ринитом после подслизистой вазотомии происходит восстановление функционального состояния слизистой нижних носовых раковин через 2 мес после лечения. У пациентов с хроническим гипертрофическим ринитом после нижней щадящей конхотомии восстановление функции слизистой оболочки нижних носовых раковин в большинстве случаев происходит через 3—4 мес после лечения. У пациентов с гнойной формой хронического гаймороэтмоидита после эндоскопической эндоназальной инфундибулотомии через 3 мес происходит восстановление МЦК пазух, но сохраняются отек стромы и нарушение целостности реснитчатого эпителия, определяемые при гистологическом исследовании. У 48% больных со смешанной формой хронического гаймороэтмоидита в отдаленном периоде после радикальной операции на верхнечелюстной пазухе происходит метаплазия мерцательного эпителия в рубцово-атрофический с отсутствием или повреждением реснитчатого эпителия, нарушением частоты биения ресничек. У некоторых больных наблюдается повреждение реснитчатого эпителия, его отрыв, деформация со снижением МЦК.

G. Xu и соавт., в течение 17 недель наблюдая за пациентами с хроническим риносинуситом с полипами и без, перенесшими эндоскопическую пансинусотомию, пришли к выводу, что слизистая оболочка полости носа и пазух в процессе своего заживления имела 3 переходных этапа [29]. Авторы также выделили понятие регенераторного заболевания слизистой оболочки, включающее ее отечные и полиповидные изменения, избыток грануляционной ткани. Этап чистой операционной полости приходился на первые 2 недели. За этот период прекращались образование кровяных сгустков и экссудация, уменьшалась отечность. Раневая поверхность подсыхала, образовывались корочки, которые также элиминировались со временем. Следующий этап — переходной конкуренции слизистой оболочки — занимал 3—10-ю неделю заживления. В операционной полости вновь возникал отек в основном из-за лимфатической обструкции. В слизистой оболочке начинали расти везикулы, мини-полипы и грануляционная ткань, что названо «реакцией на удаление слизистой оболочки». На этом этапе, помимо описанного, наблюдались гиперплазия и адгезия соединительной ткани. Между тем регенерация и эпителизация происходили одновременно, конкурируя с заболеваниями слизистой оболочки. Заключительный этап полной эпителизации в среднем начинался с одиннадцатой недели.

По мнению исследовательской группы, заживление слизистой оболочки носовых пазух соперничает с регенерацией патологического процесса, что может привести к двум тенденциям. Если заживление было доминирующим, эпителиальная метаплазия в конце концов завершалась. В противном случае везикулы, грануляционная ткань и полипы регенерировали, что приводило к неполной эпителиальной метаплазии, адгезии и частичной или полной закупорке устья пазух, и в дальнейшем — к отсроченному воспалению и неудаче операции. Поэтому задачами лечащего врача являются умение отличить заживление эпителия от регенерации патологического процесса.

В целом послеоперационному уходу уделяется большое внимание. Но стандартизированного подхода к его ведению не существует, и текущая практика широко варьируется среди оториноларингологов [30]. Причина этого кроется в отсутствии общего консенсуса в отношении конкретной тактики ведения больного. Отрицательно сказывается и несоответствие, которое существует между клинической практикой, основанной на мнении (рекомендациях) экспертов, и выводами, сделанными на основе рандомизированных контролируемых исследований. Восстановление нормальной микроструктуры слизистой оболочки и функции ресничек зачастую занимает более 12 недель после операции, поэтому часто рекомендуется длительное послеоперационное наблюдение за пациентами [31]. Целью послеоперационного ухода является ускорение заживления ран и ранней регенерации слизистой оболочки, уменьшение местного воспаления, профилактика инфицирования [31, 32]. В долгосрочной перспективе должно обеспечиваться постоянное улучшение качества жизни и сведение к минимуму ревизионных операций.

L. Rudmik и T. Smith в систематическом обзоре приводят следующие ключевые моменты послеоперационного ухода [32]:

— Уход после эндоскопической хирургии носовых пазух важен для оптимизации клинических результатов.

— После эндоскопической хирургии носовых пазух следует выполнять орошения носа физиологическим раствором.

— Эндоскопическая обработка полости пазухи при контрольных визитах улучшает как краткосрочные, так и долгосрочные клинические результаты.

— Местная стероидная терапия является неотъемлемой частью контроля послеоперационного воспаления слизистой оболочки.

— Периоперационные системные глюкокортикостероиды улучшают эндоскопические результаты у пациентов с полипозом носа.

— Системные антибиотики улучшают краткосрочные симптомы и уменьшают образование корок после операций.

— Спейсеры и стенты среднего носового хода с лекарственным покрытием улучшают эндоскопические результаты у пациентов с полипозом носа.

Однозначного ответа на вопрос, сколько должен продолжаться послеоперационный уход, нет. Тип и продолжительность лечения зависят от основного заболевания, проведенной операции, особенностей пациента, индивидуального послеоперационного курса [25]. Заживление ран осложняется прежде всего местными нарушениями, такими как гипоксия или недостаточное питание [8]. Вследствие сопутствующей патологии в полости носа возможно удлинение фаз раневого процесса. Например, при деформациях носовой перегородки наблюдается значительное, практически вдвое по сравнению с возрастной нормой снижение суммарного объемного потока и нарастание носового сопротивления воздушной струи воздуха, проходящей через полость носа при дыхании [33]. Это может привести к пересушиванию раневой поверхности и более интенсивному образованию корок, замедлению самоочищения раневой поверхности. Системные расстройства (например, сахарный диабет, опухоли, иммунодефицит, муковисцидоз, первичная цилиарная дискинезия, бронхиальная астма, гастроэзофагеальный рефлюкс, аутоиммунные заболевания), цитотоксические или иммуносупрессивные препараты, аллергическая предрасположенность, активное или пассивное курение также могут препятствовать процессу заживления.

Следует отметить, что даже минимально инвазивные ринохирургические манипуляции с последующей тампонадой полости носа всегда сопровождаются альтерацией и реактивными изменениями слизистой оболочки [34, 35]. Для минимизации этих негативных последствий с конца 90-х годов прошлого века в практике стали применяться различные модификации назальных тампонов (абсорбируемые, со специальными покрытиями), отличные от традиционных. Проводимые исследования в основном показывают их положительное влияние на заживление ран, улучшение переносимости пациентами раннего послеоперационного периода [36]. В настоящее время на рынке имеется большой ассортимент назальных тампонов, каждый из которых имеет свои преимущества. Например, в исследовании, сравнивающем абсорбируемые назальные тампоны на основе желатина Spongostan и Cutanplast, оба продукта оказались эффективными в профилактике кровотечений [37]. Статистически значимая разница в оценке эндоскопической картины после применения Spongostan и Cutanplast отмечена через 2 недели, 1, 2 и 3 мес в баллах международных шкал Лунда—Кеннеди и POSE. Однако через 6 мес существенной разницы между группами не было. При оценке субъективных симптомов Spongostan продемонстрировал большую эффективность. Ни в одной из групп не отмечены послеоперационные осложнения или побочные реакции.

В рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании показано значительное улучшение влияния биоразлагаемого назального тампона, пропитанного стероидами и антибиотиками, на послеоперационный процесс заживления по сравнению с действием тампона, пропитанного физиологическим раствором [38]. Однако тампонада с антибиотиком продемонстрировала преимущество перед стероидной повязкой в отношении комфорта и удовлетворенности пациента.

Еще в одном рандомизированном контролируемом исследовании показано, что пропитанные стероидами рассасывающиеся назальные тампоны из альгината кальция можно использовать для ускорения заживления ран после эндоскопической хирургии носовых пазух и для предотвращения полиповидных изменений слизистой оболочки носа [39].

Дополнительное применение разнообразных лекарственных препаратов способствует изменению сроков заживления, профилактике осложнений. Например, астаксантин, назначаемый в посттравматическом периоде, подавляет развитие синехий и значительно снижает субэпителиальный фиброз [40]. Использование спрея на основе хитозана привело к уменьшению адгезии носовых раковин после эндоскопической синусохирургии на 76% моделей овец (p<0,002) по сравнению с контрольной группой [41]. В двойном слепом рандомизированном контролируемом клиническом исследовании с участием 64 пациентов с хроническим риносинуситом, перенесших функциональную эндоскопическую хирургию на околоносовых пазухах, назальный спрей с тимьяновым медом продемонстрировал себя как хорошее адъювантное средство с отличным профилем безопасности, уменьшающее воспаление и образование полипов, а также способствующее заживлению слизистой оболочки [19]. Использование препаратов, содержащих наночастицы серебра, в раннем послеоперационном периоде приводит к улучшению субъективных ощущений пациентов, нормализации риноскопической картины и показателей риноцитограмм [42].

Заключение

На текущий момент проведено много фундаментальных и клинических исследований, посвященных заживлению послеоперационных ран в области верхних дыхательных путей. Восстановление слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух после оперативного вмешательства подчиняется общим закономерностям течения раневого процесса, имея при этом свои морфологические и функциональные особенности. В послеоперационном периоде у врача имеется много возможностей повлиять на ход регенерации тканей: использовать современные назальные тампоны, различные лекарственные препараты и т.д. Бесспорно, послеоперационному ведению пациентов должно уделяться большое внимание. В то же время стандартизированного общепринятого подхода в этой области не существует, и применяемая тактика широко варьирует в различных лечебных учреждениях.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Унтевский В.С., Семенов Ф.В.

Сбор и обработка материала — Унтевский В.С.

Написание текста — Унтевский В.С., Семенов Ф.В.

Редактирование — Семенов Ф.В., Унтевский В.С.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.